Заявление на возврат
реклама
Генеральному директору ООО Страховая Компания «Гелиос» Глухову А.С. от________________________________ __________________________________ проживающего (ей) по адресу____________________________ __________________________________ паспорт_________№________________ выдан кем_________________________ __________________________________ когда____________________________г. телефон___________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ Я,_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу вернуть мне денежные средства в сумме___________________________________________ цифрами ____________________________________________________________________________________, прописью уплаченные мной «__» __ 20__ г. по договору № ____ _ от «__» 20__ г. в связи с отказом от страхования по договору. Денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам: Получатель (полностью ФИО) _________________________________________________________ Наименование банка _________________________________________________________________ Расчетный счет______________________________________________________________________ БИК Банка__________________________________________________________________________ Номер карты (если есть) ______________________________________________________________ Приложение: 1. _________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________ Дата заявления « » _______________20___ г. ________________/_______________/
