Ответственность требуется не только от врача, но и от пациента.

Ответственность требуется не только от врача, но и от пациента.
Модели эффективного взаимодействия.
С высоких трибун постоянно звучат рассуждения о профилактике и предупреждении заболеваний
с акцентом на то, какую работу должны в этом направлении проводить медицинские организации.
И крайне редко говорится, о том, что ответственность требуется не только от врача, но и от самого
пациента.
Из результатов выборочного обследования «Влияние поведенческих факторов на состояние
здоровья населения», проведённого Росстатом, следует, что большинство жителей России
(84,2%) вполне осознают, что состояние их здоровья зависит, прежде всего, от них самих. Однако
в реальной жизни большинство из них пренебрегают возможностями профилактики заболеваний и
сохранения здоровья: 34,5% обследованных страдает от лишнего веcа, 25,3% от ожирения.
Регулярно курят 33,7% респондентов. Из них 48% выкуривают от 11 до 20 и более сигарет в день.
Из вышеназванной статистики становятся понятны причины высоких показателей сердечно сосудистой, онкологической заболеваемости, лидирующей среди причин смертности населения.
В настоящий момент основным механизмом борьбы с факторами риска в России является
система диспансеризации. Однако в соответствии с законом гражданин может отказаться от
участия в диспансеризации и это не влечет за собой никакой ответственности для него. Система
здравоохранения может только проинформировать пациента, если он обратился в ЛПУ, о
необходимости пройти диспансеризацию, но обязать его она не может. И эта мера очень
непопулярная, даже среди врачей.
Совершенно очевидно, что эффективность такой профилактики крайне низка. Ведь получается,
что гражданин не несет ответственности за свое здоровье и последствия саморазрушительного
поведения. Хорошим примером введения активной выявляемости и установления ответственности
пациента за исполнение рекомендаций врача является система стоматологического страхования
Финляндии. Согласно утвержденным там правилам страхования пациент обязан проходить
профилактический осмотр два раза в год. В случае обнаружения факторов риска стоматолог
проводит с пациентом беседу и показывает обучающий фильм по гигиене полости рта. Если
пациент соблюдает рекомендации врача и исправно осуществляет профилактические визиты,
оплату всех расходов на его лечение, берет на себя страховая компания. Если же пациент не
соблюдает рекомендации и не посещает стоматолога два раза в год, за стоматологические услуги
он платит из своего кармана.
В России обязанность гражданина заботиться о своем здоровье прописана в пункте 1 статьи 27
закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Она гласит, что
граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. К сожалению, эта норма носит лишь
декларативный характер и не предусматривает каких-либо санкций в отношении гражданина за
несоблюдение.
В соответствии с российским законодательством только при стационарном лечении и только при
согласии пациента ЛПУ может самостоятельно расширять обязанности пациентов, при условии,
что они не будут нарушать его законных прав, устанавливаемых статьями 18-26 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации».
Разница между нашими странами заключается в том, что в Финляндии пациент является
субъектом права, то есть, подписываясь под рекомендациями врача, он вступает в
правоотношение с государством и несет прямую финансовую ответственность за свое здоровье.
Драйвером к стимулированию пациента к здоровому образу жизни в этой ситуации выступают
страховые компании, которые заинтересованы в профилактике заболеваний даже больше, чем
сами пациенты. Ведь чем раньше бывает выявлена та или иная проблема, там проще и дешевле
страховой компании обойдётся ее устранение. Поэтому абсолютное большинство европейских и
американских страховых компаний снижают стоимость полисов застрахованных, которые
соблюдают график ежегодных медосмотров.
В отличие от этой практики существующая в России система медицинского страхования никак не
устанавливает ответственность пациента за несоблюдение рекомендаций врача и отказ от
профилактических визитов к врачу. Согласно п. 2 ст. 16 федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны лишь
предъявлять полис при обращении, выбрать страховую организацию и уведомлять медицинскую
организацию об изменении места жительства. Никаких иных обязанностей федеральным законом
не предусмотрено.
В отличие от западной практики российские страховые компании, по сути, являются посредниками
между фондом ОМС и лечебным учреждением, что отметил и глава государства,
констатировавший, что «по-настоящему страховая медицина у нас так и не заработала».
Следуя рекомендациям Минздрава и Федерального фонда ОМС, страховая компания
компенсирует расходы лечебного учреждения в соответствии с законченным случаем лечения, то
есть фактом оказанного лечения, а не отдаленным его результатом. Таким образом, ЛПУ
стимулируют к наращиванию объемов медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, а
не к формированию здоровья конкретных людей и общества в целом. Очевидно, что такой подход
к организации медицинской помощи лишь умножает затраты, но никак не улучшает состояние
здоровья нации.
При наличии ответственности у пациента как субъекта права, он будет обязан соблюдать
рекомендации врача по устранению факторов риска. Ведь в противном случае ему придется
оплачивать свое лечение самому, из собственного кармана. Но для этого требуется внесение
необходимых поправок в ряд статей действующего законодательства.
В существующих же реалиях действенным инструментом влияния на пациента могло бы стать
добровольное медицинское страхование. При котором страховая организация может обязать
пациента соблюдать все рекомендации врача, в том числе по изменению образа жизни и
уменьшить размер страховой выплаты в случае их невыполнения.
Что же делать и как предотвратить с одной стороны выгорание врача, с другой стороны –
повысить приверженность пациентов к лечению?
Предлагаю рассмотреть, как в этом помогает концепция Роберта Витча.
Мне лично она очень близка по 2 моментам – все модели взаимодействия можно свести к двум
векторам – повышение осознанности (информирование) и ответственности.
Роберт Витч, специалист по биоэтике, выступил как радикальный критик гиппократовской
патерналистской традиции в медицинской этике. Он разработал контрактную теорию медицинской
этики, согласно которой пациент трактуется как равноправный партнер врачей при принятии
наиболее важных решений, касающихся своего здоровья.
Революция Эволюция в отношениях врача и пациента
75%
10%
коллегиальная
инженерная
5%
10%
контрактная
ответственность
осознанность
пастырская
Отношения между врачом и больным являются основой любой
лечебной деятельности. (И.Харди).
Существует 4 типа взаимодействия врача и пациента.
Как чаще всего выглядит схема взаимодействия в реальности?
Врач назначает и говорит :»Вот лекарства, иди и пей!» «Я здесь врач и мне решать, как тебя
лечить, а то начитаются газет, насмотрятся телевизор и учат меня!» «Есть только мое мнение и
неправильное!»
Этот тип взаимодействия напоминает отношения родителя и ребенка, Пациент в роли ребенка
(пациент в переводе с греческого «страдающий», находится в вынужденном положении,
положении просящего, а врач – родитель принимает решение и говорит, что надо делать.
Это самая частая модель.
Насколько она эффективная?
Как только мы становимся учителем, гуру, наставником и советчиком, вокруг нас сразу
формируется детский сад – пациенты как дети, послушные и не очень, не готовые брать на себя
ответственность (ось ответственности) и не очень понимающие (ось осведомленности) что
происходит с ними.
Вся ответственность перекладывается на врача, врач «лечится» за пациента, которому все и
всегда должны? Знакомая история? Будет результат?
Кроме того, пациент тоже в этой позиции прекрасно себя чувствует: «Это для вас все написали, а
я принимать ничего не буду!» «Это вы во всем виноваты, вот и решайте сами, что делать!». В
результате – приверженности нет, жалоб много, доверия мало.
Как узнать себя в этой модели? Как только вы - бог и учитель и говорите: «Вы должны принимать
при этом заболевании…» - все, вы на скользкой дорожке.
А что, если Вы назначаете такому пациенту, а он оказывается преподавателем на кафедре
внутренних болезней с 30 летним стажем, как поменяется ваше сообщение? Вы начнете
обращаться к его знаниям? («Вы же сами все понимаете и знаете, что если поступить так, то будет
такой результат, а если иначе – то такой…»). Это коллегиальная модель, и не обязательно быть
преподавателем на кафедре, многие пациенты сами активно читают и обладают высокой
осведомленностью о своем заболевании, но это редко. Более эффективно взаимодействие?
Скорее - да! Именно поэтому важно повышать уровень информированности пациента о своем
заболевании и способах его лечения.
Инженерная модель, я ее еще называю ветеринарной. Пациента ничего не спрашивают, а
начинают лечить, исходя из результатов ЭКГ, анализов, биопсии.
Пациент не понимает, что с ним происходит, а его уже лечат, нет вовлечения, высокий стресс и
нулевая ответственность и осведомленность! Самая неэффективная модель. К такому врачу
пациент больше не пойдет. Часто в хирургической практике.
Наше будущее – контракт. Представьте себе, Вы пришли в стоматологическую клинику и прежде
чем сесть в мягкое кресло, с Вами подписывают договор (он и есть контракт) на оказание мед
помощи. В этом договоре есть права и обязанности двух сторон, и пациента и врача. И если что-то
случилось, по причине поведения пациента, то договор защищает врача. В этом случае
ответственность разделяется. В кардиологии пока есть только информированное согласие, это
другое.
Остается что? Остается заключать устный контракт – разделять ответственность: Например,
Врачи сделали свой вклад в Ваше здоровье (реанимация, операция, подбор терапии), но
это только 50% и все это абсолютно бесполезно, если не принимать лекарства,
действующие на причины заболевания и улучшающие прогноз. Остальная ответственность
– принимать лекарства и контролировать состояние здоровья – Ваша!
Эволюция распределения ответственности и повышения осознанности пациентом (вовлечение его
в процесс лечения) – единственное экологичное решение для повышения результата
взаимодействия с пациентом и профилактики выгорания врача.
Контрактная система только набирает обороты, но во многих странах, как показывают примеры,
встала уже и на коммерческие рельсы. Например, если пациент в Израиле не пришел на прием к
врачу, то у него с карточки спишется сумма за визит к врачу, и может быть оспорена только при
предъявлении справки из полиции или другой уважительной причины. В Финляндии пациент,
который не выполняет рекомендации врача, снимается со страхового обслуживания, далее сам
платит за свое лечение. Результаты подобной политики хорошо иллюстрирует анализ опыта
борьбы с курением в США. В штатах, которые внедрили лишь активную пропаганду против курения
в СМИ и различные общественные инициативы, частота курения снижалась на 0,43% ежегодно.
Тогда как в штатах, совместивших пропаганду с увеличением акцизов на табак, запретом курения
в общественных местах и повышением страховых ставок для курильщиков, частота курения
снижалась на 3% ежегодно, то есть в семь раз быстрее.
Использование именно коллегиальной и контрактной модели позволяет повысить
осведомленность (информирование и использование знаний самим пациентов) и разделение
ответственности между врачом и пациентом за результат лечения.
В каких случаях, и с какими пациентами это не работает?
Когда пациент не готов брать на себя ответственности.
Эти вопросы уже решены в педиатрии. Работать с «Родителями».
Об этом и другом на тренинге «Врач и пациент».