ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг г. Калтан «___»__________201__г. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №2», в лице главного врача Переведенцева Андрея Ивановича, действующего на основании Устава и лицензии № ЛО-42-01-001687 от 31 октября 2012 г. на осуществление медицинской деятельности, выданной Управлением лицензирования медикофармацевтических видов деятельности Кемеровской области, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны и гражданин (ка) РФ _______________________________________________________________________________ именуемого в дальнейшем «Пациент» с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем: 1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. "Пациент" поручает, а «Исполнитель» обязуется оказать «Пациенту» платную медицинскую услугу: № наименование 1. 1.2. Услуги предоставляются «Исполнителем» при наличии информированного добровольного согласия на диагностическое обследование и согласия на обработку персональных данных «Пациента», данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан. 2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1. «Исполнитель» обязан: 2.1.1. при предъявлении документа об оплате «Пациентом» оказать услуги качественно, в соответствии с предусмотренными медицинскими технологиями и перечнем, указанным в п.1.1. договора, в срок, указанный в данном договоре; 2.1.2. информировать «Пациента» о методах оказания услуг, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания услуг; 2.1.3. использовать в процессе оказания услуг только лицензированные, запатентованные способы, рекомендованные российской и общемировой медицинской практикой; 2.1.4. не использовать без согласования с «Пациентом» способов лечения, медицинских препаратов и процедур, способных нанести вред здоровью и самочувствию «Пациента»; 2.1.2. выдать «Пациенту» квитанцию, подтверждающую оплату услуг; 2.1.3. сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения «Пациента». 2.2. «Пациент» обязан: 2.2.1. сообщить лечащему врачу известную ему информацию о состоянии своего здоровья; 2.2.2. производить оплату за оказание услуги и предоставить квитанцию об оплате для получения необходимой услуги; 2.2.3. соблюдать предписанный лечебно-охранительный режим, правила внутреннего распорядка лечебного учреждения; 2.2.4. своевременно уведомить «Исполнителя» о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков выполнения услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов. 2.2.5. согласовывать с лечащим или дежурным врачом употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д. 2.3. «Пациент» имеет право на: 2.3.1. выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия; 2.3.2. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; 2.3.3. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах «Пациента» может быть передана информация о состоянии его здоровья; 2.3.4. возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 2.3.5. предоставление услуги надлежащего качества в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 2.3.6. предоставление информации о платной медицинской услуге (наличие лицензии, сертификата, стоимости); 2.4. «Исполнитель» имеет право отказать: 2.4.1 приостановить действие настоящего договора или расторгнуть его при несвоевременной оплате ПАЦИЕНТОМ оказанных услуг. 3. ЦЕНА УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ 3.1. Стоимость услуг по данному договору составляет _______________________ рублей. _______коп. (Сумма прописью)__________________________________________________________________________ 3.2. Предоплата 100 %. Услуги предоставляются на основании платежного документа (при оплате безналичным расчетом) или копии квитанции (при оплате в кассу «Исполнителя»). 4. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ 4.1. «Исполнитель» оказывает услуги по настоящему договору в помещении назначенного или выбранного врача. 4.2. Услуга будет оказана после ее 100% предоплаты. 5.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И ПОРЯДОК УРЕГУЛИРОВАНИЯ СПОРОВ 5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору в соответствии с действующим законодательством. 5.2. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов, споры подлежат рассмотрению в судебном порядке. 5.3. Сторона, считающая, что ее права по настоящему договору нарушены, вправе направить другой стороне письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в 10 – дневный срок с момента ее получения. В случае неполучения ответа, Сторона, пославшая претензию, может обратиться в суд за защитой своих прав. 6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПРОЧИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 6.1. Настоящий договор действует с « » ________ 20 __ г. по « » __________ 20 __ г. 8.РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №2» Юридический адрес: Кемеровская обл., г. Калтан, п. Малиновка, ул. 60 лет Октября, д.1 Телефон: 3-42-33 / Факс: 3-42-33/ ИНН/ КПП 4222007614/422201001 р/сч 40701810100001000033 ГРКЦ ГУ Банка России по Кемеровской обл. г. Кемерово «Пациент» ФИО_______________________________ Адрес_______________________________________ Паспорт серия _____________№_________________ выдан_______________________________________ _______________________________________________ ___________________дата выдачи________________ Телефон _____________________________________ Главный врач ________________/А.И. Переведенцев/ М.П. Подпись _______________/_____________________/ «___»_________201__г.