ФормулярсогласияАппарат Quantum SR

Формуляр согласия Аппарат Quantum SR
Памятка « информация для пациента », предоставляемая перед любой
процедурой с применением аппарата IPL™ Quantum SR - образец
Кабинет Доктора Эрика ЭССАЙЯГА (Eric ESSAYAGH)
Тел. 04 93 34 15 55
(1 экземпляр пациента + 1 копия врачу)
1. Возможности и ограничения процедуры
a. Состояния кожи, которые лучше всего поддаются воздействию IPL™ Quantum SR
- Старение кожи, связанное с воздействием солнечных лучей (дисхромия, лентиго,
гиперпигментации, пойкилодермия)
- Охрупчивание кожи и сосудистые симптомы (эритема, розацеа, купероз, диффузные
покраснения, приливы крови)
- Структурные изменения дермы и эпидермиса (расширенные поры, эластоз, коллагеновые
изменения).
- Фотоомоложение уменьшает проявление всех этих признаков одновременно и мягко с
возможностью достижения естественного результата без нарушения привычного образа жизни в
социальном плане. Лицо, шея, зона декольте, а также внутренняя часть рук являются областями,
наиболее предрасположенными для данной процедуры.
b. Количество сеансов
- Количество сеансов зависит от анатомической области, а также типа кожи.
- Обычно, чтобы вновь обрести однородный цвет кожи и надлежащую текстуру требуется
проведение 3-5 сеансов. После первого комплекса сеансов, возможно проведения
профилактических процедур из расчета 1-2х сеансов в следующем году. Ваши привычки в плане
пребывания на солнце являются определяющими в плане увеличения эффекта
продолжительности результатов.
c. Промежуток между сеансами
- Минимальный промежуток между двумя сеансами, следующими друг за другом, составляет 3
недели. При этом, если по причине напряженного распорядка или наличия временных
противопоказаний, интервал более длительного характера не будет являться предосудительным в
плане эффективности процедуры.
2. Меры предосторожности и рекомендации, подлежащие к выполнению
a. Перед сеансом
i. Воздействие солнечных лучей
- Для большей эффективности проводимой процедуры и её полной безопасности, необходимо
полностью ограничить воздействие солнечных лучей за 3-4 недели, предшествующих сеансу. Для
этого наносите на обрабатываемую область солнцезащитный крем с высокой степенью защиты,
процедуру следует повторять каждые 2 часа.
- Использование активатора загара, наподобие Oenobiol или нанесение кремов для автозагара
следует прекратить за 2 недели до проведения сеанса.
ii. Медикаменты и/или пищевые добавки
- Вы уведомите о принимаемых медикаментах и/или пищевых добавках. Некоторые компоненты,
входящие в их состав могут быть фотоослабляющими и/или фотосенсибилизирующими.
iii. Подготовка кожи
- Перед сеансом кожа будет очищена с помощью мыльной воды или мягкого средства для
умывания. Не должно иметься никаких следов макияжа, дезодоранта. Если вы использовали
эфирные масла, предупредите об этом врача.
b. Во время сеанса
- Ваша кожа будет покрыта толстым слоем вязкого геля, функция которого заключается в
способствовании передачи света и обеспечения оптимальной защиты кожи.
- Во время сеанса вы будете ощущать « теплое покалывание ». Это ощущение будет длиться
только во время проведения процедуры.
- Световая вспышка несмотря на свой ослепляющий характер, не представляет никакой опасности
для глаз, в отличие от лазерного луча. Если вы носите контактные линзы, уведомите об этом
врача.
c. После сеанса
i. Сразу же после сеанса
- Сразу же после сеанса, все ваши пятна будут казаться более выраженными и останутся более
темного цвета в течение порядка 15 дней.
- Сразу же после сеанса, все ваши покраснения будут слегка более заметными после чего
исчезнут, уступив место эффекту « привлекательного лица ». Наличие эритемы будет отмечаться
самое большое 1-2 дня.
ii. Загар
- Всё то время пока будет отмечаться постоперационное раздражение необходимо защищать
кожу с помощью защитного крема и избегать любого продолжительного воздействия
солнечных лучей, которое могло бы в подобном случае спровоцировать анормальную
пигментацию.
- Не рекомендуется планирование проведения каникул под солнцем в течение недели после
проведения сеанса.
iii. Уход за кожей
- Сразу же после проведения сеанса может быть нанесен смягчающий крем для уменьшения
ощущения жжения.
- Спрей с термальной водой может также оказывать освежающий эффект.
- Если захотите, то вы можете наносить макияж сразу же после проведения сеанса.
iv. В ожидании следующего сеанса
- Необходимо хорошо увлажнять кожу (средства на основе Алоэ Вера, например).
- Сразу же после первого сеанса вы заметете, что цвет лица стал более сияющим, а кожа более
мягкой.
3. Риски и побочные эффекты
- Несоблюдение инструкций, связанных с солнечными лучами может привести к временной гипо/гиперпигментации, которая может наблюдаться в среднем в течение 3-х месяцев.
- В чувствительных областях возможно развитие легкого отёка, который продержится самое
большее 2 дня.
- Некоторые точки могут образовывать корочки в течении 2-х-3-х дней после проведения сеанса. В
этом случае необходимо следить за тем, чтобы не растирать кожу и не подвергать её воздействию
солнечных лучей.
- О любой послеоперационной реакции необходимо сообщить врачу проводящему процедуру,
который предоставит вам план надлежащих действий.
Подписывая данный формуляр, я подтверждаю факт ознакомления с информацией касающейся
фотоомоложения с помощью аппарата IPL™ Quantum SR и её понимание. Я уведомил врача о
проводимых процедурах и текущих курсах лечения, а также подтверждаю согласие следовать
вышеприведенным предписаниям.
_____________
__________
______
Фамилия пациента
Подпись
Дата
_____________
__________
______
Фамилия врача
Подпись
Дата
Да 
Нет 
Фотографии, сделанные перед 1-ым сеансом