Патернализм и информированное согласие

5339mvH
1
ПРИКЛАДНАЯ БИОЭТИКА
Патернализм и информированное согласие: проблема
совместимости
Обращение к вопросу о соотношении между двумя основными
типами взаимоотношений "врач—пациент" — патернализмом и
информированным согласием — в современной медицине
весьма актуально. В значительной степени от того, как будут
поняты эти отношения, зависит, претерпит ли медицина в
ближайшем будущем серьезные типологические изменения.
Новые тенденции
Патернализм — это классический тип взаимоотношений между
врачом и пациентом, который пользовался в профессиональной
врачебной этике абсолютным признанием на протяжении более
двадцати столетий. В чем его суть? Она фиксировалась в корне
понятия — слове pater (лат. — отец). Врач, как отец, заботящийся о
своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, берет
ответственность за принимаемые решения о его лечении. Уже в
клятве Гиппократа присутствует патерналистская установка в
положении об управлении процессом лечения, режим которого
определяется сообразно с силами и разумением врача в интересах
и для пользы больного1.
В конце ХХ века в обществе начали набирать силу
антипатерналистские тенденции. Все чаще появлялись суждения о
"крахе патернализма". Стали разрабатываться и внедряться новые
модели взаимоотношений врача и пациента, такие как
"совещательная", "информационная", "техническая", "конктрактная"
1
2
5339mvH
и т.п. Разработка этих моделей активно осуществлялась в США, в
странах Западной Европы.
В чем суть "информационной" модели взаимоотношений врача и
пациента по Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль (США)? "В соответствии с
ней от врача требуется предоставление больному всей
существенной информации, касающейся заболевания. В задачи
пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему
усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить
выбранное лечение"2. В рамках данной модели четко
разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При
этом врач меняет роль "отца" на роль или консультанта, или
советчика, или компетентного эксперта-профессионала, что
означает: при расхождении мнения пациента с объективными
медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение
мнению и решению пациента.
Смена моральных парадигм
С 1993 года данные ориентации становятся основополагающими и
для российского медицинского сообщества. Согласно статье 30
Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент
имеет право на "информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32
настоящих Основ, на отказ от медицинского вмешательства в
соответствии со статьей 33 настоящих Основ".
В западной литературе распространено отношение к происходящим
изменениям как фундаментальной смене "моральных парадигм".
Например, Р. Витч (США) полагает, что в патерналистской (он
называет ее "сакральной") парадигме "моральный авторитет врача
оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и
достоинство"3. Модель моральных отношений, которая
2
3
5339mvH
соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на
контракте, соглашении и согласии. "Здесь два индивида или две
группы людей действуют на основе взаимных обязательств и
ожидаемой взаимной выгоды"3.
Мы не склонны закрывать глаза на современные реалии, но с нашей
точки зрения отношение между "патернализмом" и
"информированным согласием" не носит взаимоисключающий и
несовместимый характер — прежде всего потому, что они
представляют различные типы отношений, а именно: патернализм
— морально-этические, информированное согласие — правовые.
Дискредитация и отказ от патернализма способны не только
выхолостить морально-нравственные отношения в медицине, но
могут повредить как пациенту, так и врачу.
Патерналистские традиции врачебной этики — это результат
осмысления сложного межличностного отношения между врачом и
пациентом в лечебной практике. Отказываясь от моральноэтических патерналистских традиций, мы в значительной степени
ограничиваем возможности лечения и лишаем лечебный процесс
ряда важнейших вспомогательных факторов выздоровления и
исцеления больного человека.
В то же время приходится согласиться с тем, что в условиях
дефицита высокого нравственного потенциала (с нашей точки
зрения, это обусловлено утратой значительной частью общества
религиозного сознания) и, с другой стороны, осуществляемого в
нашей стране перевода медицинской помощи (обозначаемой теперь
повсеместно как "услуги") в русло "рыночных", т.е. финансовоэкономических отношений, введение в обиход "информационной"
модели становится неизбежным.
К сожалению, термин "информированное согласие" представляется
не вполне корректным. Это словосочетание является прямым
3
4
5339mvH
переводом—калькой выражения informed consent, заимствованного
из англоязычной юридической практики. По-русски это звучит
довольно безграмотно — "согласие" не может быть
"информированным", т.к. оно является неким волевым актом
субъекта, которому сообщается эта информация. Следует говорить
о согласии пациента на то или иное диагностическое или лечебное
вмешательство при условии его информированности о характере
этого вмешательства и его последствиях, в том числе негативных.
Несомненно, в "информированном согласии" есть свои плюсы и
минусы. Положительным является то, что оно: 1) дает больному
информацию, необходимую для трезвой оценки своего состояния,
что может привести к осознанию столь же необходимого изменения
жизненного уклада, профессиональной деятельности, возможно,
принятию юридических распоряжений (завещание); 2) защищает
врача от судебного преследования в случае возникновения
осложнений, неблагоприятного течения болезни (что немаловажно
при инсинуировании прессой и др. возбуждения судебных исков к
врачу; хотя следует признать, что претензии больных к медицине
иногда, к сожалению, обоснованны).
Отрицательным является то, что, во-первых, получение негативной
информации может привести больного к тяжелой депрессии, чувству
безнадежности, обреченности — вплоть до суицида, а также к
фармакофобии, отказу от адекватного лечения и т.д. Во-вторых,
сообщение больному полной информации о его состоянии может
послужить для врача основанием к формальному поведению, как бы
снятию с себя ответственности за судьбу больного после
информирования его о безнадежности положения. Все это нарушает
принцип non nocere.
Как соотнести необходимость получения больным полной
информации о своей болезни, прогнозе, риске диагностических
4
5
5339mvH
и/или лечебных процедур и, с другой стороны, обязанностью —
юридической и нравственной — не навредить больному? Как вести
себя врачу в этой противоречивой ситуации?
И все таки "non nocere"
Нам кажется, что чрезвычайно важную роль здесь играет форма
подачи информации. Прежде всего возможно сообщить ее без
излишней скрупулезной детализации, сохраняя при этом общую
оценку ситуации, не приукрашивая ее. При этом, в случае его
желания, больной может получить абсолютно полную,
исчерпывающую информацию. Нам приходилось видеть по-разному
составленные тексты "информированного согласия", и если в одних
случаях возникало ощущение, что врач серьезно отнесся к
написанию этого документа и думал о том, как пощадить психику
больного, то в других очевидна была формальность и безразличие к
его чувствам.
При этом врач не должен ограничиваться молчаливой передачей на
подпись больному листка с "информированным согласием", но
должен прокомментировать документ, разъяснив неизбежность
риска практически при всех лечебных и многих диагностических
процедурах и вместе с тем необходимость их проведения, т.к.
невмешательство, ничегонеделание приведут к риску гораздо
бóльшему. Следует также пообещать, что врачами будет сделано
все, чтобы уменьшить степень риска предстоящего вмешательства.
Обычно больной это понимает и соглашается с такими
соображениями.
Давая оценку заболеванию, его течению, прогнозу, врач должен
успокоить больного (правда, иногда необходимо и ужесточить тон —
при явной беспечности пациента, идущей ему во вред). Мы обычно
говорим о хроническом, длительном течении онкологических
5
6
5339mvH
болезней (при невозможности радикальной помощи), о том, что
современная медицина всегда может если не излечить болезнь, то
затормозить и облегчить ее течение, что все время появляются
новые, более совершенные средства терапии и пр. Напоминаем
поговорку "Скрипучее дерево два века стоит". Сообщая о
необходимости пожизненного приема лекарств, говорим что-нибудь
вроде того, что их надо будет принимать "всю долгую, счастливую
жизнь". Больной, конечно, понимает (и принимает) такой юмор, видя
участие врача, его сострадание, желание облегчить неприятное
известие. Естественно, все это требует от врача известных
нравственных усилий, но без них врач — не врач.
Надо ли сообщать больному о неизбежности близкой смерти?
Согласно статье 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан (1993 г.) "Каждый гражданин имеет право в доступной для
него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего
здоровья", в том числе и в случаях неблагоприятного прогноза. И
здесь, выполняя законодательное предписание, опять же важную
роль играет нравственная культура врача, от которой зависит форма
и тон сообщения информации. Нам кажется, что всегда надо
оставлять пациенту надежду на улучшение течения болезни. При
этом не следует скрывать, что положение серьезно, что если есть
желание, например оставить завещание, то это вообще всегда
целесообразно сделать, чтобы "душе было спокойно". Опыт
показывает, что прося сказать им "всю правду", больные, как
правило, втайне надеются на хотя бы малый шанс благоприятного
исхода.
Труднее положение с верующими православными христианами,
поскольку религиозный долг диктует им необходимость исповеди и
причастия перед концом жизни. Однако и здесь не следует вставать
6
5339mvH
7
в позу оракула или судьи, объявляющего смертный приговор.
Многие люди в нашей стране обратились к вере лишь недавно, их
религиозные чувства не столь глубоки, чтобы подвергать их столь
серьезному испытанию на прочность. Мы всегда поощряем
приглашение священника для исповеди и причастия и, если контакт
с больным хороший, даже напоминаем о желательности
причащения "во исцеление души и тела". Опыт показывает большую
важность для верующего причастия, после которого часто наступает
умиротворение, а порой и улучшение течения заболевания. Не
следует также считать такое таинство, как соборование, ступенькой
приготовления к смерти. Соборование также может служить
исцелению больного, облегчению течения болезни. В наши дни у
православных принято собороваться во всех случаях болезни и
даже при серьезных жизненных испытаниях.
Нам кажется, что сказанное в небольшой степени может объяснить,
каким путем нам надо идти, чтобы совместить в нашей работе
соблюдение принципов патернализма (т.е. любви к больному и
ответственности за его судьбу) и юридической необходимости
осуществления права больного на информацию о своей болезни и
способах ее диагностики и лечения.
профессор Ирина СИЛУЯНОВА, заведующая кафедрой
биомедицинской этики РГМУ,
Александр НЕДОСТУП, профессор кафедры факультетской
терапии ММА им. И.М. Сеченова
1 Гиппократ. Избранные книги. М.,1936, с. 87—88.
2 Эсмануэль Е., Эсмануэль Л. Четыре модели взаимоотношений
врача и больного./JАМА. Журнал Американской медицинской
ассоциации.1992, октябрь.
3 Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных
изменений./Вопросы философии.1994, № 3.
7
8
5339mvH
Плашка:
с нашей точки зрения отношение между "патернализмом" и
"информированным согласием" не носит взаимоисключающий и
несовместимый характер — прежде всего потому, что они
представляют различные типы отношений, а именно: патернализм
— морально-этические, информированное согласие — правовые.
8