ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНЫХ КОММУНИКАЦИЙ ВРАЧА ... Г.А.Дербисалина

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНЫХ КОММУНИКАЦИЙ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Г.А.Дербисалина АО «Медицинский университет Астана», г.Астана
Одним из принципов общеврачебной практики наряду с доступностью, непрерывностью, всеобъемлемостью и другим, является ориентированность на пациента, а одним из критериев качественной медицинской
по-мощи - удовлетворенность пациента [1]. Врач должен заработать доверие больного, благодаря которому
уста-навливается сотрудничество между ними, и пациент более строго следует инструкциям врача.
Обучение студен-тов и врачей показывает, что они достаточно хорошо выдерживают экзамены методом
тестирования, объектив-ного структурированного клинического экзамена, устного опроса и защиты проекта.
В то же время, они испыты-вают большие затруднения, а порой просто попадают в замешательство, когда
оцениваются навыки консульта-ции реального или симулируемого пациента, и проводится видеозапись
консультации. Студенты получают низ-кие оценочные баллы, и пациенты уходят с консультации
разочарованными в своих ожиданиях. Консультация является центральным актом в медицине, и это
заслуживает быть понятным. Ее нельзя рассматривать и воспри-нимать как однобокое заполнение
информацией амбулаторных карт и историй болезни пациентов. Каждая кон-сультация - часть постоянно
меняющейся модели случаев работы докторов с пациентами [2]. Одной из перво-очередных задач
консультации является установление причины обращения. В большинстве случаев в нашей практике
выяснение повода обращения пациента к врачу есть постановка диагноза. Трудности могут быть свя-заны с
незнанием определения заболевания, современных стандартизированных классификаций и терминологии.
Другие задачи консультации включают в себя определение причин и природы заболевания, почему пациент
пришел именно сейчас, что думает больной о своем состоянии, предложения и ожидания от этой проблемы
[3]. Практическая медицина одновременно сочетает в себе и науку, и искусство. Роль науки в медицине
ясна. Она обеспечивает научно обоснованную технологию, диагностику и лечение с использование
современных последних достижений, основанных на проверенных исследованиях. Но как бы ни
углублялись фундаменталь-ные медицинские знания, основная обязанность врача - забота о больном
остается неизменной. Большинство больных испытывают страх и беспокойство. Часто они проделывают
титаническую работу, чтобы убедить себя и окружающих в отсутствии болезни, чтобы отвлечь внимание
врача и близких от реальных проблем, которые они подсознательно воспринимают как серьезные или
угрожающие жизни. Некоторые больные используют свою болезнь для того, чтобы привлечь к себе
внимание или как возможность выпутаться из эмоционально стрессовой ситуации; некоторые даже
симулируют физический недуг. Независимо от позиции больного, врач должен учитывать те обстоятельства,
в которых возникает заболевание, принимая во внимание точку зрения не только самих пациентов, но и
членов их семей, а также социальные условия. Эффективная программа обучения навыкам консультации
определяется некоторыми принципами, включающими обеспечение наблюдения и об-ратной связи со
студентом, корректный отбор пациентов, иллюстрирующих специфику проблемы и полной возможностью
высказывания мнений и оценки интервью. Многие врачи общей практики во время повышения
квалификации снова проходят обучение навыкам консультации [4]. Это связано, прежде всего, не только с
не-достаточным вниманием изучению навыков консультации в медицинских институтах и отсутствием
ориента-ции на улучшение этих навыков. Если обучение навыкам консультации в институтах будет
проводиться на над-лежащем уровне, то исчезнет необходимость этому переучивать в постдипломном
обучении. Реформы в здра-воохранении могут принести радикальные изменения в распределении
полномочий между доктором и пациен-том, однако фундаментальные нужды пациентов не требуют
перемен. Без сомнения, врач общей практи-ки/участковый врач сталкивается с заболеваниями, которые
относятся к разным специальным областям; поэто-му он должен уметь соединять элементы этих
специальностей в своих рассуждениях. Однако специфику пер-вичной помощи составляет нечто иное: в
первую очередь всеобъемлющее, т.е соматическое, психическое, со-циокультурное консультирование,
обслуживание и обучение людей как больных, так и здоровых, для которых посещение врача общей
практики является первым контактом с системой здравоохранения. Особое значение в коммуникативной
компетентности врача имеет его умение сообщать печальные ново-сти [5]. Да, можно почитать
рекомендации западных авторов, которые, строго соблюдая права пациентов, про-писанные в законах, дают
полную информацию о состоянии больного, каким бы тяжелым оно не было. Для школы постсоветских
врачей это достаточно революционно: мы даже онкологическим больным не говорим об их диагнозе,
маскируем страшный диагноз в листке нетрудоспособности, секретничаем с родственниками больного, не
позволяя ему участвовать в решении его же жизненных проблем. Коммуникативная компетент-ность врача
предполагает не только наличие определенных психологических знаний (например, о типах лично-сти, о
способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о
специфике связи между типами телосложения и особенностями психического склада-личности и т. п.), но и
сформированность некоторых специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, "читать"
невер-бальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы. Важно также владение врачом
собст-венными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в
целом. Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание больного и соответствующее
реагирование на его поведение. Независимо от того, в каком душевном состоянии находится пациент,
испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним
взаимодействовать, адекватно стро-ить отношения, добиваясь решения профессиональных задач.
Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД).
Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ниче-го
страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить.
Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и
безнадеж-ную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные: для них сроки, закончить
начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя
итоги прожитой жиз-ни. Такая' позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной.
Однако в каждом конкрет-ном случае врач задает себе вопрос: «'А действительно ли этот пациент хочет
знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его
чувства, успокоит и обнадежит?» Воз-можно, на самом деле больной таким образом требует: "Обещайте
мне, что я не умру". В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую
позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду,
рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном
средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к
полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманыва-ет своего пациента, так как действительно
с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера
больного и его желание выжить действительно могут активизировать защит-ные силы организма, отдалить
или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. Общение с умирающим больным,
практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя
функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что паци-ент
обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве.
Обща-ясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение
назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки
улучшения со-стояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его "уход", не оставляя один на
один со смертью. Конечно, трудно предугадать реакцию пациента, конечно, сообщение печальных новостей
- это стресс и для самого врача, и, наверное, трудно придумать оптимальный, подходящий для всех случаев
стандартный набор шагов как сообщить печальную новость пациенту [6]. Врачу общей практики в будущем
будет всегда необходимо справляться со страхами пациентов, сталки-ваться со смертью и терминальными
состояниями. Он также будет принимать активное участие в профилактике заболеваний. Однако, будут ли
взаимоотношения врача с больными в состоянии справляться с задачами ПМСП, возможной
расплывчатостью медицинской экспертизы и увеличивающейся юридической информиро-ванностью о
своих правах пациентов? Опыт международной практики утверждает, что больной обязан быть
информирован о своем здоровье, и он должен разделять решение вместе с врачом. Это подходящий путь
раз-вития партнерских отношений между доктором и пациентом на фоне необходимых изменений, которые
прине-сет будущее. Литература: 1. Питер Томсон. Самоучитель общения. Изд-во Питер, СПб, 2002. 2.
Касаткин С. Техника обратной связи. Изд-во "Питер", СПб, 2002 3. Т.А.Даминов, Ш.З. Касымов. Навыки
консультации. Ташкент, 2002. 4. Дж.Мерта. Справочник врача общей практики, Москва, 1998 5.R,
Neighbour. The inner consultation. LibraPharm Limited, 2002 6.В.И.Симаненков. Всегда ли пациенты следуют
рекомендациям врача. Российский семейный врач, №3, 2000г. Жалпы практикалық дәрігердің тиімді
қарым қатынасының басты принциптері Г.Дәрбісалина Жалпы практикалық дәрігер (учаскілік
дәрігерлер) ӛз жұмыстарында, әр түрлі мамандарға байланысты науқастармен кездеседі. Сондықтан олар
осы әртүрлі элементтерді қоса отырып, бірінші кезектегі соматикалық, психикалық ауруларын анықтауы
қажет. Main principles of effective communications of the doctor of the general practice G.Derbisalina
Communicative competence of the doctor assumes not only presence of certain psychological knowledge (for
example, about types of the person, about ways of experience and reaction to stress at different people depending on
temperament type, about specificity of communication between types of a constitution and features of a mental
ware-house-person, etc.), but also the presence of some special skills: abilities to come into contact to listen, "read"
nonver-bal language of communications, to build conversation, to formulate questions.