ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ
ГИПОТЕНЗИИ
И.А. Худовекова, В.В.Лапин
Медицинская академия им. И.И.Мечникова , Городская больница №2,
Санкт-Петербург
Стр. 339-341
Динамика артериального давления не всегда объясняет клинические проявления,
вызванные переходом в вертикальное положение, поэтому встает вопрос о поиске
дополнительного метода, позволяющего объективно оценить изменения гемодинамики.
Транскраниальная допплерография - неинвазивный метод, позволяющий в режиме реального
времени контролировать изменения мозгового кровотока, в том числе при функциональных
исследованиях.
Нами было обследовано 182 пациента, обратившихся по поводу предобморочных и
синкопальных состояний в «Кабинет функциональной диагностики сосудистых
заболеваний», на базе терапевтического отделения Городской многопрофильной больницы
№2 (Санкт-Петербург).
Всем больным проводилась пассивная ортостатическая проба на поворотном столе
(tilt table test-TTT) длительностью 20 минут или при наличии повторных обмороков - 45мин.
В качестве исходного критерия ортостатической гипотензии был выбран критерий
предложенный Институтом Здоровья США, т.е. снижение среднего АД на 15 мм рт. ст. и
более (Masuо K. et al., 1996). По результатам исследований, выполненных нами ранее (Лапин
В.В.,1998; Худовекова И.А.,1999), этот показатель имел более отчетливую корреляцию с
изменениями мозгового кровотока, чем систолическое и/или диастолическое АД.
Ортостатическая проба выполнялась под контролем транскраниальной допплерографии на
аппарате фирмы «Спектромед» (Москва). Измерение линейной скорости мозгового
кровотока (ЛСК) осуществлялось на уровне среднемозговой артерии с помощью
фиксирующего шлема в мониторном режиме наблюдения. Синхронно с записью
допплерограммы программой предусмотрена запись II отведения ЭКГ. При проведении
ортопробы учитывалось появление любых жалоб, которые относили к ортостатическим.
Из 182 обследованных снижение среднего АД на 15 мм.рт.ст. и более зафиксировано
у 65 пациентов или в 36% наблюдений. Снижение срАД составило в среднем 29+/-14,3 мм
рт. ст. Их них у 30 больных во время ортопробы возникли жалобы. При этом средняя
линейная скорость кровотока на уровне среднемозговой артерии снизилась с 65+/-12,8 см/с
до 41+/-14,7 см/с в среднем на 35+/16,8% от исходного уровня. У 22 из 30 пациентов
развилось предобморочное или обморочное состояние со снижением ЛСК на 47+/-16,9%.
Больных с церебральными жалобами в пробе и снижением ЛСК на 30% от исходного при
снижении срАД на 15 мм рт. ст. и более мы определили как лиц с синдромом
ортостатической гипотензией.
Но у 24 больных со снижением срАД более, чем на 15 мм рт. ст. ТТТ не
спровоцировал появления ортостатических жалоб. При анализе динамики ЛСК выявлено
снижение скорости всего на 7+/-14,1% от исходного. Подобные изменения мы
рассматривали как проявление асимптоматической ОГ.
Из 117 пациентов без значимого снижения срАД у 38 обследуемых во время
ортопробы возникли ортостатические жалобы. При этом у 18 больных ЛСК снизилась на
32+/-8,3%, что не отличалось от степени снижения ЛСК у лиц с синдромом ортостатической
гипотензии (p>0.05), а у 4 больных возникло предобморочное состояние. Эту группу
пациентов мы расценили как лиц с регионарной ОГ, у которых наблюдается мозговая
гипоперфузия в вертикальном положении вне связи с периферической гемодинамикой.
Тем не менее по нашим данным не все жалобы, возникшие в ортостазе можно
объяснить с позиции изменения АД и даже ЛСК. Эти наблюдения поставили вопрос о
причинах появления ортостатических жалоб. Возможная причина состоит в том, что мы
рассматривали как ортостатические любые жалобы, предъявляемые обследуемыми. Так у 31
больного с ортостатическими жалобами в пробе при этом ЛСК снизилась незначительно на
7+/-9,6% от исходного. Из них церебральные жалобы в виде головной боли стоя,
головокружения, «мушек» перед глазами возникли у 13 обследуемых; кардиальные жалобы у
12 больных в виде тяжести в прекардиальной области,болей за грудиной,
перебоев/замирания сердца; у 4 пациентов развилось предобморочное состояние и у 2
обморок. Причины появления жалоб в пробе у 13 больных с церебральными жалобами м.б.
следующие: несоответствие минимального снижения ЛСК минимальному снижению АД в
пробе (7 случаев), в трех случаях предобморочное состояния вызваны относительно
небольшим снижением ЛСК соответственно на 12% и 15% у пациентов в возрасте старше 75
лет. В 2 случаях потери сознания и одном предобмороке вероятна неврологическая причина,
что предполагало повторения ортопробы под контролем ЭЭГ.
Появление жалоб вне связи с динамикой среднего АД и средней ЛСК на уровне СМА
мы назвали «ортостатизмом».
Среди пациентов со снижением срАД менее 15 мм.рт.ст. у 5 человек во время пробы
мы зарегистрировали значительное снижение ЛСК от 29% до 52% от исходного, но
клинические проявления у них спровоцированы не были, что было связано с
кратковременностью снижения кровотока (менее 9+/-4,2 сек).
Отдельно мы выделили 12 больных с кардиальными жалобами. В связи с чем, весьма
полезным оказался ЭКГ- канал синхронизированный с допплеровским спектром. Благодаря
чему мы смогли оценить насколько зарегистрированная ишемия и/или нарушение ритма и
проводимости способствует развитию мозговой гипоперфузии.
У 79 пациентов или в 43% обследований нам не удалось на поворотном столе
спровоцировать ни ортостатических жалоб, ни значимого снижения срАД. При анализе ЛСК
в динамике у них снизилась в среднем на 8+/-19,2%. Таким образом, практически ТТТ в
половине случаев оказался неинформативным, поскольку не вызвал ни падения АД, ни
снижения ЛСК, ни жалоб. Эта группа лиц нуждается в повторном обследовании с
применением фармакологических проб.
Таким образом, использование ТКДГ во время пробы на поворотном столе позволило
сделать вывод о том, что появление ортостатических жалоб во время ортопробы зависит не
столько от динамики АД, сколько от динамики ЛСК. Кроме того, использование этого
метода позволило выявить группу лиц, у которых гипоперфузия мозга проявлялась только в
положении стоя, т.е. лиц с регионарной ортостатической гипотензией.
ТКДГ дает возможность отдифференцировать церебральные жалобы, связанные с
гемодинамическими нарушениями от эпилепсии, истерии. Полученные результаты
показывают необходимость не просто разового измерение скорости мозгового кровотока при
ортопробе, а использование режима мониторинга, что позволяет оценить не только степень,
но и длительность снижения ЛСК.
Введение в программу мониторинга мозгового кровотока ЭКГ канала позволило
выявлять или исключать кардиальные причины снижения ЛСК во время ТТТ, а также
провести дифференциальную диагностику причин синкопальных состояний. Динамическое
наблюдение ЛСК во время ТТТ дает возможность объяснить разнообразие клиникогемодинамической картины ортостатической гипотензии. При этом требуется комплексный
подход к оценке результатов ТТТ с учетом среднего АД, степени и длительности снижения
ЛСК и обязательным учетом жалоб больного во время ортопробы.