Заявление для перевода иностранной валюты

Коммерческий Банк
«Банк Развития Технологий»
(Закрытое акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД / PAYMENT ORDER №
Дата / Date «_______» ____________________ 200__г.
50: Клиент- перевододатель / Ordering customer
32А: Дата валютирования / Value date
___________________________________________________
«
» _____________________ 200
номер счета / account number
З
а
полняется Банком
_______________________________________________________________
г.
НЕСОГЛАСИЕ 
адрес/address __________________________________________________ Выражаю: СОГЛАСИЕ 
_______________________________________________________________ на включение в поле 50 данного Заявления на перевод
 адреса пребывания
_______________________________________________________________  адреса регистрации
____________________________________ (Подпись Клиента)
32А: Сумма валюты цифрами/ Amount currency
32А: Код валюты платежа / Currency unit code
_______________________________________
прописью / by words
Код валюты счета
______________________
56: Банк-корреспондент / Intermediary bank
______________________________________________
code SWIFT :
57: Банк бенефициара / Beneficiary bank
Курс конверсии Банка
______________________
С курсом Банка согласен
адрес / address
Код страны
номер счета / account number
________________________________________
(Подпись Клиента)
З а п о л н я е т с я в с л у ч а е, к о г д а в а л ю т а
счета отличается от валюты платежа
code SWIFT :
59: Бенефициар / Beneficiary
адрес / address
номер счета / account number
70: Назначение платежа / Details of payment
Перевод валютных средств за границу не связан с осуществлением
предпринимательской деятельности и не противоречит
действующему законодательству.
 С предоставлением копии отправленного перевода по e-mail
(______@___)/ на бумажном носителе (нужное подчеркнуть)
71: Комиссии и расходы / Details of charges
1. 
Комиссии за счет перевододателя
2. 
Комиссии за счет бенефициара.
3. 
Расходы поделены между перевододателем и бенефициаром
Информация для валютного контроля:
Подпись Клиента
_______________________ (__________________)
(Подпись)
Заполняется Банком
Валютный контроль осуществлен ________________________
(Подпись)
______________________________
(Дата)
Сальдо счета позволяет
____________________________
(Подпись)
_______________________________
(Дата)
Подписи верны _______________________
(Подпись )
____________________________
(Дата)
Поручение отправил ____________________
(Подпись)
________ ____________________
(Дата)
(Время)
20: Номер транзакции / Transaction ref. Number
_______________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению унифицированного бланка
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД
для перевода средств со счета физического лица
1. Заявление на перевод представляется в КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО) (далее Банк) в
3 (трех) экземплярах:
1-й экземпляр - Оригинал, скрепленный подписью Клиента в соответствии с имеющейся в Банке карточкой образцов
подписей.
2-й и 3-й экземпляры - Копии, одна из которых остается в Банке, вторая - подлежит возврату Клиенту с отметкой Банка о
получении.
Заявление на перевод заполняется на английском языке или транслитерацией латинскими буквами.
Заявление заполняется машинописным текстом.
Исправления и ошибки при заполнении Заявления на перевод не допускаются.
2. Поля Заявления на перевод с пометкой «Заполняется Банком» - Клиентом не заполняются и эти поля не должны
содержать никаких посторонних записей.
3. Поле с пометкой «Заполняется в случае, когда валюта счета отличается от валюты платежа» заполняется Клиентом в тех
случаях, когда необходимо проведение конверсии валюты счета в валюту платежа.
4. При заполнении бланков перевода просим обратить внимание на следующее.
Поле 50:
Указывается:
- Фамилия, имя, отчество (при наличии) Клиента;
- Адрес регистрации либо адрес пребывания;
- Клиент отмечает знаком “Х” свое СОГЛАСИЕ либо НЕСОГЛАСИЕ на указание в Поле 50 стандартизированного формата
передаваемых сообщений системы международных платежей SWIFT АДРЕСА РЕГИСТРАЦИИ либо АДРЕСА
ПРЕБЫВАНИЯ и заверяет данное решение своей подписью. В случае согласия Клиента на указание в данном поле
АДРЕСА РЕГИСТРАЦИИ либо АДРЕСА ПРЕБЫВАНИЯ указывается соответственно АДРЕС МЕСТА РЕГИСТРАЦИИ, либо
АДРЕС МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ Клиента.
- Номер валютного счета Клиента в КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО).
Поле 32А:
Указывается наименование валюты платежа, сумма перевода цифрами и прописью (можно на русском языке).
Поле 56:
Указывается наименование и адрес Банка-корреспондента, в котором у Банка бенефициара открыт корреспондентский счет
в валюте платежа. Данное поле заполняется Клиентом по его усмотрению и по мере необходимости. При заполнении поля
56 указать банковский код Банка-корреспондента – SWIFT код.
В случае незаполнения Клиентом поля 56, КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО) оставляет за собой право выбора Банкакорреспондента для Банка-бенефициара.
Поле 57:
Указывается наименование Банка-бенефициара (банка, в котором у бенефициара открыт счет), номер счета в Банкекорреспонденте (если заполнено поле 56) и SWIFT код. При незаполнении SWIFT кода в обязательном порядке
указывается адрес Банка-бенефициара. Для целей осуществления КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО) функций агента
валютного контроля необходимо указывать Код страны Банка бенефициара.
Поле 59:
Указывается наименование юридического или физического лица - получателя (бенефициара) перевода, его адрес и номер
счета в Банке-бенефициаре.
Поле 70:
Указывается назначение платежа, номер и дата договора, контракта или иного документа, на основании которого
совершается перевод.
Пометка «Перевод валютных средств за границу не связан с осуществлением предпринимательской деятельности и не
противоречит действующему законодательству» - подтверждает намерение Клиента совершить перевод на указанных
условиях.
Информация между полем 70 и 71:
Отметить знаком “Х” в случае необходимости предоставления копии данного отправленного перевода (в формате SWIFT
MT 103) по электронной почте (с указанием e-mail), либо на бумажном носителе.
Поле 71:
Пометить знаком “Х” за счет кого будут списываться комиссии и расходы.
В случае если комиссии и расходы оплачиваются перевододателем, КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО) списывает с
валютного счета клиента-перевододателя сумму комиссий и расходов в порядке, предусмотренном Тарифами.
В случае если комиссии и расходы оплачиваются за счет бенефициара - КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО) списывает
свои комиссии и расходы с суммы отправляемого перевода, комиссии и расходы других банков относятся за счет
бенефициара.
В случае если расходы поделены между перевододателем и бенефициаром, КБ «Банк Развития Технологий» (ЗАО)
списывает с валютного счета клиента-перевододателя свои комиссии и расходы в порядке, предусмотренном Тарифами,
комиссии и расходы других банков относятся за счет бенефициара.
Поле «Информация для валютного контроля»
Заполняется в случае необходимости Клиентом или работником Службы валютного контроля.