Коммерческий Банк «Банк Развития Технологий» ( акционерное общество) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД / PAYMENT ORDER № _____ Дата / Date «_____» ________________ _______ г. 50: Клиент - перевододатель / Ordering customer Фамилия Имя Отчество Номер счета / Account number Адрес/Address: 32А: Дата валютирования / Value date « » _____________________ 20 Заполняется Банком г. Выражаю: СОГЛАСИЕ НЕСОГЛАСИЕ на включение в поле 50 данного Заявления на перевод адреса регистрации адреса пребывания ____________________________________ (Подпись Клиента) 32А: Сумма валюты цифрами, наименование валюты/ Amount currency 20: Номер транзакции / Transaction ref. Number _______________________________________ Код валюты счета ______________________ Прописью / By words 56: Банк-корреспондент / Intermediary bank Курс конверсии Банка ______________________ SWIFT : 57: Банк- бенефициара / Beneficiary bank Наименование С курсом Банка согласен Адрес / Address ________________________________________ (Подпись Клиента) Код страны З а п о л н я е т с я в с л у ч а е, к о г д а в а л ю т а счета отличается от валюты платежа Номер счета / Account number SWIFT : 59: Бенефициар / Beneficiary Наименование/ФИО Номер счета / Account number Адрес/Address: Код страны 70: Назначение платежа / Details of payment Перевод валютных средств за границу не связан с осуществлением предпринимательской деятельности и не противоречит действующему законодательству. Заполняется Банком Валютный контроль осуществлен ______________________________________ (Подпись) _____________________________________ (Дата) Сальдо счета позволяет _____________________________________ (Подпись) _____________________________________ (Дата) Подписи верны ____________________________________ (Подпись) ____________________________________ (Дата) С предоставлением копии отправленного перевода по e-mail (______@___)/ на бумажном носителе (нужное подчеркнуть) Поручение отправил ________________________________ (Подпись) _____________ ________________ 71: Комиссии и расходы / Details of charges (Дата) (Время) 1. за счет перевододателя (OUR)_____________________________ 2. за счет бенефициара (BEN) 3. поделены между перевододателем и бенефициаром (SHA) Информация для валютного контроля: Подпись Клиента _______________________ (__________________) (Подпись) Согласие на заполнение Банком заявления по предоставленным Клиентом реквизитам. _______________________________ Выражаю согласие на списание комиссии Банка. ИНСТРУКЦИЯ по заполнению унифицированного бланка ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД для перевода средств со счета физического лица 1. Заявление на перевод представляется в КБ «БРТ» (АО) (далее Банк) в 1-ом экземпляре - оригинал, скрепленный подписью Клиента в соответствии с имеющейся в Банке карточкой образцов подписей. Заявление заполняется печатным текстом. При заполнении Заявления на перевод от руки к исполнению принимается бланк, оформленный печатными буквами разборчиво и четко. Исправления и ошибки при заполнении Заявления на перевод не допускаются. 2. Поля Заявления на перевод с пометкой «Заполняется Банком» Клиентом не заполняются и не должны содержать никаких посторонних записей. 3. Поле с пометкой «Заполняется в случае, когда валюта счета отличается от валюты платежа» заполняется Клиентом в тех случаях, когда необходимо проведение конверсии валюты счета в валюту платежа. «Курс конверсии Банка» - заполняется Банком. 4. При заполнении бланков перевода просим обратить внимание на следующее. Поле 50: Указывается полностью Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) Клиента-перевододателя, Номер валютного счета Клиента-перевододателя в Банке. Клиент отмечает знаком “Х” свое СОГЛАСИЕ либо НЕСОГЛАСИЕ на указание в Поле 50 Адреса регистрации либо Адреса пребывания и заверяет данное решение своей подписью. В случае согласия Клиента на указание в данном поле Адреса регистрации либо Адреса пребывания указывается соответственно Адрес регистрации либо Адрес пребывания Клиента-перевододателя. Поле 32А: Указывается наименование валюты платежа, сумма перевода цифрами и прописью. Поле 56: Указывается наименование Банка-корреспондента, в котором у Банка-бенефициара (банка, в котором бенефициар имеет счет) открыт корреспондентский счет в валюте платежа, банковский код Банка-корреспондента – SWIFT или адрес Банкакорреспондента. Данное поле заполняется Клиентом-перевододателем по его усмотрению и по мере необходимости. В случае незаполнения Клиентом-перевододателем поля 56, Банк оставляет за собой право выбора Банка-корреспондента для Банка-бенефициара. Поле 57: Указывается наименование Банка-бенефициара (банка, в котором бенефициар имеет счет), номер счета в Банкекорреспонденте (если заполнено поле 56) и SWIFT код. При незаполнении SWIFT кода в обязательном порядке указывается адрес Банка-бенефициара. Для целей осуществления Банком функций агента валютного контроля необходимо указывать Код страны Банка-бенефициара. Поле 59: Указывается наименование юридического или физического лица - получателя (бенефициара) перевода, его адрес, код страны и номер счета в Банке-бенефициаре (поле 57). Поле 70: Указывается назначение платежа с конкретизацией: за что осуществляется платеж, номер и дата договора (контракта или иного документа), на основании которого совершается перевод. Пометка «Перевод валютных средств за границу не связан с осуществлением предпринимательской деятельности и не противоречит действующему законодательству» - подтверждает намерение Клиента-перевододателя совершить перевод на указанных условиях. Информация между полем 70 и 71: Отметить знаком “Х” в случае необходимости предоставления копии данного отправленного перевода (в формате SWIFT MT 103) по электронной почте (с указанием e-mail), либо на бумажном носителе. Поле 71: Пометить знаком “Х” за счет кого будут списываться комиссии и расходы. Комиссии и расходы за счет перевододателя - Банк взимает комиссию согласно действующим Тарифам за исполнение перевода со счета Клиента-перевододателя. Комиссии и расходы за счет бенефициара - Банк взимает комиссию за исполнение перевода с бенефициара посредством уменьшения суммы платежа на величину комиссии Банка согласно действующим Тарифам, комиссии и расходы других банков также относятся за счет бенефициара посредством уменьшения суммы платежа. Комиссии и расходы поделены между перевододателем и бенефициаром - Банк взимает комиссию согласно действующим Тарифам за исполнение перевода со счета Клиента-перевододателя, последующие комиссии, взимаемые банками на стороне бенефициара, списываются с бенефициара посредством уменьшения суммы платежа. Поле «Информация для валютного контроля» Заполняется в случае необходимости Клиентом-перевододателем или работником Службы валютного контроля. Поле «Согласие на заполнение Банком Заявления» подписывается Клиентом при заполнении бланка Банком по желанию клиента и за его счет.