Антагонисты кальция

Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет
им. М.И.Пирогова
Методические рекомендации
для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль№
Тема занятия
Курс
Факультет
Акушерство и гинекология
4
9
Беременность
и
роды
при
экстрагенитальных заболеваниях, а
именно при:
- заболеваниях
сердечнососудистой системы (пороки
сердца,
гипертоническая
болезнь,
артериальная
гипотензия)
- заболеваниях крови
- эндокринных
заболеваниях
(сахарный диабет)
- заболеваниях
мочевыделительной системы
- заболеваниях органов дыхания
- заболеваниях
органов
пищеварения
- инфекционных
заболеваниях
(острые и хронические)
- TORCH
–
инфекциях
у
беременных
- аномалии развития женских
половых органов и беременности
6
Медицинский №1
1
1. Актуальность темы.
Актуальность обусловлена тем, что в практической деятельности акушеровгинекологов, а также врачей других специальностей, встречаются беременные с
разными соматическими заболеваниями. Объединение заболеваний или ход той
или иной патологии на фоне беременности часто изменяет клиническую картину
и характер биологических процессов. Поэтому врач должен выбрать эффективные
и безопасные для беременной и плода методы диагностики, средства лечения.
При необходимости предупредить пациенток с отдельными заболеваниями о
вреде для их здоровья вынашивания беременности, решить вопрос о
необходимости прерывания беременности безопасными методами с конкретными
экстрагенитальными заболеваниями.
Студенты должны знать теоретические вопросы к каждой нозологии,
указанной ниже:
- влияние беременности на ход каждого экстрагенитального заболевания;
- влияние заболевания на ход беременности, родов, состояние плода и
новорожденного, ход послеродового периода;
- противопоказания к вынашиванию беременности;
- сроки профилактической госпитализации;
- методы родоразрешения (показания к кесаревому сечению, акушерским
щипцам)
2. Конкретные цели.
- определить особенности хода беременности, родов, послеродового периода,
влияние на плод и новорожденного;
- определить особенности течения экстрагенитальных заболеваний при
беременности, родах и в послеродовом периоде при:
а) заболеваниях сердечно-сосудистой системы (пороки сердца,
гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия);
б) заболеваниях крови;
в) эндокринной патологии (сахарный диабет);
г) заболеваниях мочевыделительной системы;
д) заболеваниях органов дыхания;
е) заболеваниях пищеварительной системы;
ж) заболеваниях печени и желчного пузыря;
з) заболеваниях нервной системы;
и) острых и хронических инфекционных заболеваниях;
й) аномалиях женских половых органов;
к) TORCH- инфекции (токсоплазмоз, краснуха, хламидиоз, трихомониаз,
вирусная инфекция)
3. Базовый уровень подготовки.
Название
предыдущей Полученные навыки
дисциплины
Нормальная анатомия
Строение, топография внутренних органов.
2
Нормальная физиология
Физиологическая функция указанных органов и
систем.
Патологическая
Изменения в органах и системах при разных
физиология
нагрузках, гормональной перестройке.
Пропедевтика внутренних Определить органы и их изменения с помощью
болезней
пальпации, перкуссии, аускультации.
4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных сроков, параметров, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию.
Срок
Гестационний диабет
Гестационный пиелонефрит
Доброкачественная
гипербилирубинурия,
внутрипеченочный холестаз
Физиологическая анемия
Определение
Диабет, который возник во время
беременности.
Пиелонефрит
как
осложнения
беременности
Повышение количества билирубина в
крови,
как
результат
дискенезии
желчных протоков.
Анемия вследствие гемодилюции (за
счет увеличения ОЦК)
4.2. Теоретические вопросы к занятию (см. 1)
Беременность при заболеваниях сердечно - сосудистой системы
(приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,
нарушение ритма сердца)
У беременных пороки сердца встречаются в 2-5 %. Приобретенные пороки
сердца чаще являются следствием заболевания ревматизмом. Диагностика
активности ревматического процесса у беременных усложняется в связи с тем,
что беременность оказывает содействие возникновению положительных проб на
воспалительный процесс (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
положительная реакция антистрептококковых антител и С - реактивного белка,
повышение количества фибриногена и т.п.).
Неблагоприятными факторами для матери и плода при беременности
являются:
- активность ревматического процесса;
- сочетание порока сердца и возраста беременной 35 лет и старше;
- значительная гипертрофия левого, правого желудочка и левого предсердия;
- появление экстрасистол ІІІ- V класса;
- возникновение признаков СН (сердечной недостаточности)
3
При имплантированных искусственных клапанах сердца существует угроза
возникновения тромбоэмболии. Обострение ревмопроцесса у беременных
происходит чаще в первом триместре и в послеродовом периоде. Нарушение
гемодинамики наблюдается в 24-32 недели в связи со значительным
увеличением ОЦК.
Сроки госпитализации беременных с заболеванием сердца.
Первая госпитализация - до 12 недель для уточнения диагноза и решение
вопроса возможности пролонгирования беременности
Вторая госпитализация - в сроке 24-30 недель для поддержки и определение
насосной функции сердца.
Третья госпитализация - в сроке 37-38 недель для подготовки к родам и
выработки тактики их ведение.
Противопоказания к вынашиванию беременности.
1. Активная стадия ревматического процесса или если с момента последнего
обострения прошло не больше 1 года.
2. Будь какой порок сердца с признаками декомпенсации.
3. Стеноз митрального клапана или комбинированный порок с
преимуществом стеноза (ІІІ, ІV,V степеней по Бакулеву)
4. Значительная коарктация аорты.
5. Состояние после митральной комиссуротомии больше 5 лет или при
наличии рестеноза.
6. Мерцательная аритмия в объединении с митральным стенозом.
7. Значительная легочная гипертензия при любом пороке сердца.
8. Объединение кардиальной патологии с другими экстрагенитальными
патологиями.
9. Врожденные пороки сердца (синие пороки сердца - триада, тетрада Фалло,
синдром Эйзенмейгера).
Показания к исключению ІІ периода родов акушерскими щипцами:
- септический эндокардит;
- эндокардит;
- недостаточность кровообращения. ІІА (класс ІІ)
- аритмия.
Показания к кесаревому сечению.
Как правило, кесарево сечение проводится по акушерским показаниям, а
также при:
- ХСН ІІБ - ІІІ стадии;
- ревмокардит ІІ-ІІІ степени активности;
- коарктация аорты при наличии АГ или признаков начала расслоения аорты;
- тахиаритмическая форма мерцания предсердий с большим дефицитом
пульса.
4
Противопоказания к кесаревому сечению:
- тяжелая декомпенсация;
- кардиомегалия;
- цирроз печени;
- тяжелые расстройства сердечного ритма;
- сложные врожденные пороки сердца синего типа.
Таким больным беременность противопоказанная.
Родоразрешение проводить в условиях гипербарической оксигенации.
Прогноз, как правило, неблагоприятный. Беременные, которые получали
глюкокортикоидную терапию, продолжают принимать её во время родов и в
послеродовом периоде.
Классификация СН Стражеско и Василенко.
І стадия: отдышка, сердцебиение, утомление только при физической
нагрузке.
ІІ А стадия: застой в малом круге кровообращения, цианоз, отдышка в
покое, хрипы в легких.
ІІ Б стадия: застой в большом круге кровообращения, увеличение печени,
отеки, асцит, гидроторакс, снижение скорости кровообращения.
ІІІ стадия: необратимые изменения внутренних органов.
Классификация недостаточности кровообращения (международная).
І класс: бессимптомное течение, без ограничения физической активности.
ІІ класс: симптомы заболевания слабо выражены, незначительная
ограниченность физической активности.
ІІІ класс: симптомы заболевания выражены, значительно ограниченность
физической активности.
ІV класс: дискомфорт при физической нагрузке.
Симптомы, которые могут возникнуть в беременных без заболевания сердца:
- систолические функциональные шумы;
- усиление дыхательной активности, иногда одышка;
- отеки нижних конечностей во второй половине беременности.
Критерии диагностики болезни сердца во время беременности:
- диастолический, пресистолический или постоянные шумы в сердце;
- явное увеличение размеров сердца;
- грубый систолический шум, особенно в сочетании с трепетанием;
- значительная аритмия.
Ведение беременных с заболеваниями сердца.
Беременным из СН І-ІІ классов или І-ІІА стадии по Стражеско разрешается
вынашивать беременность, но следить за возможными признаками развития
сердечной недостаточности.
Симптомы сердечной недостаточности:
5
- начало может быть стертым;
- кашель, хрипы при физикальном обследовании;
- невозможность выполнять повседневную домашнюю работу;
- нарастающая одышка при нагрузке.
Показанная госпитализация. Проводить постоянный контроль пульса и
дыхание беременной.
Заболевание сердца класса ІІІ.
У одной третьей части женщин во время беременности наступает
декомпенсация. Роды могут закончиться летально, поэтому рекомендуется
прерывание беременности до 12 недель.
Ревматические пороки сердца.
Обострение ревмопроцесса чаще возникает в І триместре и после родов.
Некоторые авторы указывают на обострение в последние 2 месяца беременности.
Особенности ревмокардита у беременных - латентное течение.
Обследование беременных проводится, как при ревмопроцесах.
Критические периоды:
- 14 недель;
- 20-32 недели;
- послеродовой.
Если беременность наступила на фоне активного ревмопроцесса, то подход
индивидуальный, чаще, после проведенного лечения проводится искусственное
прерывание беременности.
Комбинированный порок сердца с преимущественным стенозом.
Во время беременности и в родах возможен отек легких, причем никакой
метод родоразрешения не помогает ликвидировать отек легких. Оптимальный
метод - комиссуротомия в 24-32 недели, или во время родов - кесарево сечение с
последующей комиссуротомией. Пульс чаще 100/мин или частота дыхания
больше 24 в минуту - признака нарушения сердечной деятельности. В родах полулежащее положение. Для снятия боли и чувство страха применяют
эпидуральную анестезию. Не допускать гипотензию. Родоразрешение проводят
через физиологические пути, кесарево сечение - по акушерским показаниям.
Если возникла сердечная недостаточность до полного раскрытия шейки матки,
проводят коррекцию сердечной деятельности:
- кислородная терапия (пропускание кислорода через 70-90° спирт)
- быстрая дегитализация;
- сильные диуретики;
- положение Фовлера.
ІІ второй период родов исключается акушерскими щипцами.
Послеродовой период.
После рождения ребенка и плаценты может развиться сердечная
недостаточность. Некоторые авторы рекомендуют применять груз на живот
6
матери (800-900 гр.), особенно при явлениях застоя в большом круге
кровообращения. В послеродовом периоде возможно обострение ревмопроцесса и
возникновение других инфекционных заболеваний.
Недостаточность митрального клапана (6-7 %).
При отсутствии значительной регургитации крови, аритмии и СН
беременность вынашивают. При значительном расширении левого предсердия
развивается мерцание, трепетание предсердий. Возможное возникновение острой
недостаточности митрального клапана в результате спонтанного разрыва
сухожильных хорд. Объединение недостаточности митрального клапана с
признаками митрального стеноза или поражения других клапанов сердца
свидетельствует о ревматической природе заболевания.
Аортальная недостаточность (0.5-0.8 %).
Беременность противопоказана при значительном пороке. Признака СН
возникают редко, так как левый желудочек справляется со своей функцией.
Пролапс митрального клапана.
Может быть врожденным и приобретенным в результате ревматического
процесса, или миокардита, который развивается вследствие другого микробного
возбудителя. Такой порок сердца может привести к аритмиям, фибрилляции
желудочков и внезапной асистолии.
Гипертоническая болезнь и беременность.
1. Определение
Артериальная гипертензия - повышение систолического артериального
давления до 140 мм рт.ст. или выше и/или диастолического артериального
давления до 90 мм рт.ст. или выше при двух измерениях в состоянии покоя с
интервалом не меньше 4 часов или повышения артериального давления 160/110
мм рт.ст. единовременно.
2. Терминология
Хроническая гипертензия – гипертензия, которая наблюдалась до
беременности или возникшая (впервые выявленная) до 20 недель беременности.
Гипертензия неуточненная – гипертензия, выявленная после 20 недель
беременности, при условии отсутствия информации относительно артериального
давления (АД) до 20 недель беременности.
Гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и
оценивают за степенью тяжести на основании диастолического давления,
которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и
в зависимости от эмоционального состояния женщины меньше изменяется,
чем систолическое. Для определения объема лечения и как цель
антигипертензивной терапии (целевой уровень АД) также используют
диастолическое давление.
7
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
1. Классификация
1.1. За уровнем артериального давления
Артериальная
Систолическое АД, мм Диастолическое АД, мм
гипертензия
рт. ст.
рт. ст.
1 степени (мягкая)
140–159
90-99
2 степени (умеренная)
160–179
100–109
3 степени (тяжелая)
Изолированная
систолическая
* МОГ - Международное общество гипертензии
1.2. За поражением органов-мишеней
І стадия Объективные признаки органического поражения органов-мишеней
отсутствуют
ІІ стадия Есть объективные признаки органического поражения органовмишеней без клинических симптомов с их стороны или нарушение
функции:
- гипертрофия левого желудочка (за данными ЕКГ, ЕхоКГ,
рентгенографии);
- генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;
-микроальбуминурия, или протеинурия, или небольшое увеличение
концентрации креатинина в плазме крови (до 177 мкмоль/л).
ІІІ
Есть объективные признаки органического поражения органовмишеней при условии наличия клинических симптомов с их стороны
стадия
или нарушение функции:
- сердца - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ІІА стадии
или выше;
-мозга – мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки,
гипертензивная
энцефалопатия, сосудистая деменция;
-сетчатки - кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диску
зрительного нерва или без него;
- почек - концентрация креатинина в плазме крови > 177 мкмоль/л;
- сосудов - расслаивающаяся аневризма аорты
2. Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на
основании:
– анамнестических данных относительно повышения АД
беременности и/или
8
– определение АД
меньше 4 ч.
сроке до 20 недель беременности.
3. Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска
относительно развития преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты,
задержки роста плода, а также других материнских и перинатальных осложнений.
4. Вопрос относительно возможности вынашивания беременности решается
совместно акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных
обследования и информации о предыдущем ходу основного заболевания.
4.3.
Противопоказание
к
вынашиванию
беременности (до 12 недель):
– тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия 3 степени за ВОЗ) –
АД
– вызванные артериальной гипертензией тяжелые поражения органовмишеней:
сердца
(перенесенный
инфаркт
миокарда,
сердечная
недостаточность),
- мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические
приступы, гипертензивная энцефалопатия);
- сетчатки глазу (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного
нерва);
- почек (почечная недостаточность);
- сосудов (расслаивающаяся аневризма аорты);
– злокачественный ход гипертензии (диастолическое АД>130 мм рт.ст.,
изменения глазного дна за типом нейроретинопатии).
5. Главной целью медпомощи беременным с хронической гипертензией
есть предупреждения возникновения объединенной преэклампсии или по
возможности раннее установление этого диагноза.
Присоединение
преэклампсии
к
хронической
артериальной
гипертензии у беременной значительно ухудшает прогноз окончания
беременности, увеличивает риск материнских и перинатальных
осложнений.
6. Профилактика развития преэклампсии:
6.1. Ацетилсалициловая кислота 60-100 мг/сут, начиная с 20 недель
беременности;
6.2. Препараты кальция 2 г/сут (в перерасчете на элементарный
кальций), начиная с 16 недель беременности;
6.3. Включение в рацион питания морских продуктов с высоким
содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
Не следует ограничивать употребление кухонной соли и жидкости.
7. Постоянная антигипертензивная терапия не предупреждает развитие
преэклампсии, но может уменьшать выраженность последней, а также уменьшать
частоту материнских осложнений.
9
8. Основным путем раннего (своевременного) выявления присоединения
преэклампсии есть тщательное наблюдение за беременной.
8.1. Признака присоединения преэклампсии:
- появление протеинурии
сут во второй половине беременности
(возможный признак);
- прогрессирование гипертензии и снижение эффективности предыдущей
антигипертензивной терапии (возможный признак);
- появление генерализованных отеков;
- появление угрожающих симптомов (сильная стойкая головная боль,
нарушение зрения, боль в правом подреберье или/и эпигастральном участку
живота, гиперрефлексия, олигурия).
9. Мониторинг состояния плода.
9.1. Ультразвуковое исследование плода (эмбриона) и плаценты (хориона) 9-11 недель, 18-22, 30-32 недели.
9.2. Актография (тест движений плода) - каждый день после 28 недель
беременности с отметкой в дневнике.
9.3. Исследование клеточного состава вагинального мазка (гормональная
кольпоцитология) - І, ІІ и ІІІ триместры.
9.4.Кардиотокография (после 30 недель), доплерография маточноплацентарно-плодового кровотоку, экскреция эстриола – за показаниями.
10. Госпитализация.
10.1. Показание к госпитализации:
– присоединение преэклампсии;
– неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;
– появление или прогрессирования изменений на глазном дне;
– нарушение мозгового кровообращения;
– коронарная патология;
– сердечная недостаточность;
– нарушение функции почек;
– задержка роста плода;
– угроза преждевременных родов.
11. Вопрос относительно необходимости прерывания беременности в
позднем сроке решается консилиумом врачей при участии кардиолога, окулиста
и, за необходимости, других специалистов.
11.1. Показание к прерыванию беременности в позднем сроке):
– злокачественный ход артериальной гипертензии;
– расслаивающаяся аневризма аорты;
– острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения
(только после стабилизации состояния больной);
– раннее присоединение преэклампсии,
которая не подвергается
интенсивной терапии.
11.2. Способом прерывания беременности в позднем сроке за
перечисленными выше показаниями есть абдоминальное кесарево сечение.
10
12. Лечение артериальной гипертензии.
12.1. Беременным с легкой или умеренной первичной артериальной
гипертензией (АГ), которые до беременности получали постоянную
антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления
диагноза беременности отменяют. Препараты, которым присущий синдром
отмены -адреноблокаторы, клонидин), отменяют постепенно.
В дальнейшем за беременной тщательно наблюдают и информируют ее о
необходимости ежедневного самоконтроля АД в домашних условиях. Не
исключается возможность возвращения к постоянной антигипертензивной
терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности.
12.2. Больным с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга,
узелковым периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом и с
тяжелыми поражениями органов-мишеней
продолжают постоянную
антигипертензивную терапию во время беременности. Если до беременности
лечение проводилось ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или
блокиратором рецепторов ангитензина ІІ, или мочегонными средствами, больную
“переводят” на другого (другие) препарат, применение которого (которых)
безопасное для плода.
12.3. Показанием к назначению постоянной антигипертензивной
терапии во время беременности больной с хронической АГ есть диастолическое
Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно
систолического АД (изолированная систолическая; атеросклеротическая;
гемодинимическая, вызванная недостаточностью аортального клапана или
открытым артериальным протоком), показанием к антигипертензивной терапии
12.4. Цель антигипертензивной терапии во время беременности – стойкое
поддержание диастолического АД 80-90 мм рт. ст. У беременных с гипертензией,
которая характеризуется преобладающим повышением систолического АД,
целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120-140 мм рт.ст. (не
ниже 110!).
Не рекомендуется:
– ограничение потребления кухонной соли и жидкости,
– снижение массы тела до завершения беременности,
– физические нагрузки.
Полезность постельного режима не доказана, даже в случаях
присоединения преэклампсии.
12.6. Медикаментозное лечение (табл. 1).
12.6.9. Категорически противопоказаны беременным ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента. Установлено, что они способные
тормозить экскреторную функцию почек плода, вызвать маловодие, а со
временем безводие. Если больная постоянно принимала ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента и продолжала их прием в начале
беременности, это ни в одном разе не является показанием к прерыванию
беременности, поскольку вышеописанные побочные эффекты присущие при
11
условии применения препарата в ІІ и ІІІ триместрах беременности. Тем не менее
больную обязательно “переводят” на другие антигипертензивные средства сразу
же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее планирования).
12
Таблица 1. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии во время беременности
Фармакологичес
кая
Препарат
группа,
подгруппа
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ
Метилдофа
Категори Режим применения
я
Базисная
быстрое снижение Макс.
суточная
терапия (per АД
FDA
доза (мг)
os)
В
АДРЕНОАГОНИСТИ
Клонидин
С
Пиндолол
С
250-500 мг
3-4 разы
0,075-0,2 мг
2-4 разы
–
4000
Примечания
Начальное лечение
(препарат выбора)
АГ
0,15-0,2
мг 1,2
под
язык
или
0,5-1 мл 0,01%
р-на в/м или в/в
АДРЕНОБЛОКАТОРИ
неселективные
Окспреноло С
л
Атенолол C
селективные
Метопроло С
л
5-15
2 раза
20-80
2-3 разы
25–100
1 раз
12,5-50
2 раза
мг
–
мг –
60
240
мг –
100
блокираторы
причиной
утробного роста
мг –
служит
задержки
200
8
со
свойствами Лабеталол
- блокиратора
С
100–400
2-3 разы
мг 10-20
мг
в/в 2400
болюсно каждые 10
мин.
(до 300 мг) или в/в
капельно
1-2
мг/мин.
Как базисную терапию
назначают
при
неэффективности
метилдофы
(препарат
второй линии)
9
АНТАГОНИСТЫ
КАЛЬЦИЯ
Дигидропиридин
С
ы
Нифедипин
С
Нифедипин
пролонг.
действия
Фенилалкиламини Верапамил В
10-20
3-4 раза
мг 5-10 мг под язык 100
или
разжевать
или в форме капель
каждые 2-3 ч
20-40
2 раза
мг –.
-“-
40-80
3-4 разы
мг –
480
Не
рекомендуется
одновременно с сульфатом
магния
(опасность
чрезмерной
гипотензии,
угнетение
нервномышечной
функции,
депрессии
миокарда,
дистресса плода)
-“-
Как
базисный
антигипертензивный
препарат в беременных
применяется изредка
10
МИОТРОПНЫЕ
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Артериолярные
Гидралазин С
10-50
2-3 разы
артериолярновенулярные
Нитропруси С
д натрия
–
Гидрохлорт С
иазид
12,5-50
1 раз
Фуросемид С
–
ДИУРЕТИКИ
Тиазидные
Петлевые
мг 5-10 мг в/в болюсно 300
каждые 20 мин
или в/в капельно
0,5-1
мг/ч
или 10-20 мг в/м
В/в
инфузия 120 мкг/кг
0,25-0,5 мкг/кг/мин
мг –
100
В/в
болюсно 200
40–100 мг
Менее эффективный чем
другие
антигипертензивные
средства. Применяют все
реже
Лишь
при
отсутствии
гипотензивного эффекта от
других средств. Нельзя
вводить свыше 4 часов
Как базисная терапия –
лишь в случаях АГ с
сердечной или почечной
недостаточностью.
Категорически
противопоказаны
при
присоединении
преэклампсии
Лишь в случае отека
легких
или
острой
почечной недостаточности
11
АЛЬФААДРЕНОБЛОКАТОРИ
блокираторы
неселективные
блокираторы
Празозин
С
Пророксан С
УСПОКОИТЕЛЬНЫЕ Сульфат
магния
В
0,5-4
3-4 разы
мг –
20
–
2-3 мл 1% р-на в/м
–
4 г в/в болюсно с 28 г
дальнейшей
беспрерывной
инфузией
1-3 г/ч
90
Препарат третьей линии.
Применяют
редко
в
блокатором
В случае неосложненного
гипертензивного криза с
вегетативными
нарушениями
Снижает
АД,
но
применяется
исключительно
для
предупреждения
или
лечение
судорожного
приступа
в
случае
присоединения
преэклампсии/эклампсии
12
13. Родоразрешение.
13.1. Если не развивается преэклампсия и гипертензия есть
контролируемой, беременность продолжают к физиологическому сроку родов.
13.3. В подавляющем большинстве случаев родоразрешение проводят через
естественные родовые пути.
13.3.1. Во время родов обеспечивают суровый контроль АД и сердечной
деятельности роженицы, мониторинг состояния плода.
13.3.2. Медикаментозную антигипертензивную терапию начинают, если
АД 160/110 мм рт.ст., причем желательно не снижать АД меньше 130/90 мм
рт.ст.
13.3.4. Целесообразным есть обезболивания родовой деятельности в І и ІІ
периодах родов (эффективная профилактика прогрессирования гипертензии).
Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. В случае невозможности
проведения эпидуральной анестезии применяют ненаркотические анальгетики,
седативные средства, фентанил.
13.4. Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при условии :
–
неконтролируемой тяжелой гипертензии;
–
поражение органов-мишеней
–
задержки утробного роста плода тяжелой степени.
13.6. В случае спонтанного начала родовой деятельности к полным 34
неделям беременности план ведения родов решается консилиумом врачей с
учетом состояния роженицы, состояния плода и акушерской ситуации.
13.7. Третий период родов ведут активно.
Применение ергометрина и его производных у больных на АГ
противопоказано.
Артериальная гипотензия и беременность.
Эта патология не является протипоказанием к вынашиванию беременности.
Тем не менее, беременные женщины относятся в группу риска по возникновению
:
- ранних гестозов:
- дисфункции плаценты;
- ЗВУР;
- дистресса плода;
- слабости родовой деятельности;
- гипотонического кровотечения.
13
АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Анемия - патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением
количества эритроцитов и/или содержимого гемоглобина в единице объема крови.
Классификация
1. По этиологии (ВОЗ, 1992)
Анемии, связанные с питанием:
Железодефицитная
В12 дефицитная
Фолиеводефицитная
Другие, связанные с питанием
Гемолитические анемии:
Вследствие ферментных нарушений
Таласемия
Серпообразные нарушения
Другие наследственные гемолитические анемии
Приобретенная гемолитическая анемия
Апластические анемии:
Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)
Другие апластические анемии
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии при хронических болезнях
новообразованиях
других хронических болезнях
Другие анемии
2. За степенью тяжести* (ВОЗ, 1991)
Степень тяжести
Концентрация
гемоглобина (г/л)
109-90
Легкая
Гематокрит (%)
37-31
Средняя
89-70
30-24
Тяжелая
69-40
23-13
<40
<13
Очень тяжелая
*Приведенные критерии тяжести анемии рекомендованы исключительно
для беременных женщин.
Подавляющее большинство случаев анемии у беременных - это
железодефицитная анемия (90%), половина из них имеет объединенный железо и фолиеводефицитный генез. Остальные виды анемии встречается в беременных
относительно редко.
14
Железодефицитная анемия (ЖДА)
1. Тактика предупреждения и лечение ЖДА
2. Преконцепционная подготовка.
2.1. Полноценное питание с достаточным содержимым мясных
продуктов, свежих овощей и фруктов.
2.2. Выявление и лечение болезней, которые вызывают ЖДА.
2.3. Выявление и, по возможности, устранение факторов риска ЖДА.
2.4. Назначение препарата железа в случае ЖДА или скрытого
железодифицита, достижение удовлетворительной обеспеченности организма
женщины железом к наступлению беременности.
3. Факторы риска.
3.1. Недостаточное или неполноценное питание.
3.2. Гиперполименорея.
3.3. Интервал после предыдущих родов меньше 2 лет.
3.4. Многоплодная беременность.
3.5. Четверо или больше родов в прошлом.
3.6. Кровотечения во время беременности (маточные, носовые, из
желудочно-кишечного тракта, гематурия и т.п.), геморрагические диатезы.
3.7. Болезни с нарушением всасывания железа (состояние после
гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, состояние после резекции
значительной части тонкого кишечника, синдром мальабсорбции, хронический
энтерит, амилоидоз кишечника), постоянный прием антацидных препаратов
3.8. Болезни с перераспределением железа (системные заболевания
соединительной ткани, гнойно-септические состояния, хронические инфекции,
туберкулез, злокачественные опухоли).
3.9. Паразитарные и глистные инвазии.
4. Клинические проявления.
4.1. Признака анемической гипоксии (собственно анемический синдром):
- бледность кожи и слизистых оболочек;
- тахикардия;
- жалобы на общую слабость, умопомрачение, боли в участке
сердца и т.п.;
- одышка при физических нагрузках.
4.2. Признака дефицита железа (сидеропенический синдром):
- утомляемость;
- ухудшение памяти;
- искажение вкуса;
- выпадение, ломкость волос;
- ломкость ногтей;
- “заиды”;
- голубые склеры ( изредка, за тяжелой анемии);
- сухость кожи;
15
- гипо- или антацидность.
5. Диагностика.
5.1. Для назначения адекватного лечения выясняют генез анемии.
5.2. Снижение концентрации гемоглобина не является доказательством
железодефицита, поэтому проводят дополнительное обследование.
5.3. Лабораторные признаки железодефицита:
- микроцитоз эритроцитов (по обыкновению в сочетании с анизо- и
пойкилоцитозом);
- гипохромия эритроцитов (цветовой показатель <0,86);
- снижение среднего содержимого гемоглобина в эритроците (<27 пг);
- снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (<33%);
- снижение среднего объема эритроцитов (<80 мкм3);
- снижение сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л);
- уменьшение концентрации феритина сыворотки (<13 мкг/л);
- повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (>85
мкмоль/л);
- снижение насыщения трансферина железом (<15%);
- повышение содержимого протопорфиринов в эритроцитах (<90 мкмоль/л).
5.4. В зависимости от возможностей лаборатории учреждения
здравоохранения, в котором наблюдается беременная, дополнительное
обследование для выявления железодефицитной анемии может включить от двух
до десяти с вышеперечисленных тестов. Обязательными есть определения
цветового показателя и выявление микроцитоза в мазке крови (простые и
доступные методы). Желательно также определять концентрацию сывороточного
железа.
6. Рекомендации относительно питания.
6.1. Основным источником железа для беременной женщины есть мясо.
6.2. С целью улучшения всывания железа к рациону питания полезно
включать фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морсы, мед (темные сорта).
6.3. Употребление мяса и продуктов, которые оказывают содействие
наиполнейшему всасыванию железа из него, следует разделить за временем с
чаем, кофе, консервированными продуктами, зерновыми, молоком и молочными
продуктами, которые содержат соединения, которые ухудшают абсорбцию
железа.
6.4. В случае наличия анемии рекомендованные отвары или настои плодов
шиповника, бузины, черной смородины, листву земляники, крапивы.
7. Лечение.
7.1. Основой лечения ЖДА есть назначения препаратов железа.
7.2. Показание к назначению препаратов железа во время беременности средняя, тяжелая и очень тяжелая степени анемии.
7.3. Принципы феротерапии.
16
7.3.1. Устранить, по возможности, причину железодифицита (кровотечения
из желудка, кишечные, носовые, из родовых путей, гематурию, нарушение
свертывающей системы крови и т.п.).
7.3.2. Препараты железа независимо от степени тяжести анемии, назначать
per os. Исключения составляют лишь случаи, когда внутреннее употребление
железосодержащих препаратов есть противопоказанным.
7.3.3. Пероральные препараты железа делятся на ионные и неионные. Среди
ионных препаратов преимущество следует отдавать тем, что содержат
двухвалентное железо, биодоступность которого значительно выше, чем
трехвалентного.
7.3.4. Среди соединений двухвалентного железа лучше всего всасываются (в
порядке уменьшения): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат.
7.3.5. Лечебная суточная доза железа элементарного при пероральном
применении должны составлять 2 мг/кг массы тела (в среднем 100-200 мг/сут).
7.3.6. Применять препараты с высоким содержимым железа (1-2 таблетки
отвечают суточной потребности) и замедленным его высвобождением (ретардные
формы, slow release), что разрешает стабильно поддерживать достаточную
концентрацию железа сыворотки и уменьшить количество гастроинтестинальных
побочных эффектов (А).
7.3.7.
Целесообразно
применять
комбинированные
препараты,
дополнительные компоненты которых:
- препятствуют окислению двухвалентного железа в трехвалентное
(аскорбиновая, янтарная, щавелевая кислоты);
- оказывают содействие всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты,
полипептиды, фруктоза);
- предупреждают раздражающее действие ионов железа на слизистую
оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоза);
- уменьшают прооксидантное действие двухвалентного железа в организме
(аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты);
- поддерживают щеточную кайму слизистой оболочки тонкого кишечника в
активном состоянии (фолиевая кислота).
7.3.8. Противопоказание к приему препаратов железа per os:
- непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея);
- состояние после резекции тонкого кишечника;
- энтерит;
- синдром мальабсорбции;
- обострение язвенной болезни, неспецифичного язвенного колита или
болезни Крона.
7.3.9. При наличии противопоказаний к приему железа per os назначают
парентеральные препараты (В), которые содержат трехвалентное железо. В случае
парентерального применения суточная доза железа элементарного не должна
превышать 100 мг.
7.3.10. При проведении феротерапии, особенно парентеральными
препаратами, следует тщательно следить за возможными побочными эффектами
железосодержащих средств.
17
Побочные эффекты пероральных препаратов железа:
- тошнота;
- боль в эпигастральной области;
- диарея;
- запор;
- нетяжкие аллергические реакции (кожные высыпания и т.п.).
Побочные действия парентеральных препаратов железа:
- артериальная гипотензия;
- артралгия;
- увеличение лимфатических узлов;
- лихорадка;
- головная боль;
- умопомрачение;
- инфильтраты на месте инъекций;
- анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
7.4. В случаях резистентной к монотерапии железом ЖДА дополнительно
назначают человеческий рекомбинантный эритропоэтин (В).
7.5. Если в позднем сроке беременности (37 недель) имеет место тяжелая
симптомная анемия, рассматривается вопрос относительно трансфузии
эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
8. Тактика ведения беременности и родов.
ЖДА не влияет на тактику ведения беременности и родов.
Фолиеводефицитная анемия
1. Преконцепционная подготовка.
1.1. Полноценное питание с достаточным содержимым зеленых овощей.
1.2. Назначение женщине, которая планирует беременность, фолиевую
кислоту 0,4 мг/пор во второй половине каждого менструального цикла.
2. Факторы риска.
2.1. Гемолиз любого генеза.
2.2. Многоплодие.
2.3. Постоянный прием противосудорожных препаратов.
2.4. Состояние после резекции значительной части тонкого кишечника.
3. Профилактика.
3.1. Дополнительный прием фолиевой кислоты по 0,4 мг/пор показанный
всем беременным, начиная из самых ранних сроков (А).
3.2. Употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых на
фолиевую кислоту (шпинат, спаржа, салат, брокколи, капуста, картофель,
померанца, дыня и т.п.) в сыром виде (поскольку во время термической обработки
большая часть фолатов теряется).
18
3.3. Прием большой дозы фолиевой кислоты (3-5 мг/пор), в течение всей
беременности если женщина постоянно принимает антиконвульсанты или другие
антифолиевые средства (сульфасалазин, триамтерен, зидовудин, др.).
4. Диагностика.
4.1. Выявление макроцитов, анизо- и пойкилоцитоз в мазку крови.
4.2. Установление дефицита фолиевой кислоты в эритроцитах.
5. Лечение.
Назначение фолиевой кислоты 1-5 мг/пор.
6. Заключительные положения.
 Потребность в фолиевой кислоте от самого начала беременности возрастает в
2,5-3 раза и достигает 0,6-0,8 мг/пор.
 Дополнительный прием фолиевой кислоты во время беременности уменьшает
частоту дефицита фолатов и анемии, но не влияет на ход беременности, родов,
состояние плода и новорожденных (А).
 Дополнительный прием фолиевой кислоты женщинами в преконцепционном
периоде и в І триместре беременности ведет к снижению частоты врожденных
пороков развития ЦНС в 3,5 раза. (А). Прием фолиевой кислоты, начатый
после 7 недель беременности не влияет на частоту дефектов невральной
трубки .
Другие виды анемий
В 12-дефицитная анемия.
1. Причина – недостаточность синтеза внутреннего фактора Касла,
необходимого для всасывания витамина В12 (это наблюдается после резекции или
удаление желудка, при аутоиммунном гастрите); нарушением процессов
всасывания в подвздошной кишке (неспецифичный язвенный колит, болезнь
Крона, гельминтозы, состояние после резекции подвздошной кишки);
недостаточным содержимым витамина В12 в пище (отказ от животных продуктов).
В 12-дефицитная анемия есть макроцитарной, гиперхромной и сопровождается
неврологической симптоматикой.
2. Диагностика базируется на определении содержимого витамина В12
(снижается до 50 пг/мл и ниже) при наличии в крови гиперхромных макроцитов.
3. Лечение. Назначают цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно 1 раз в
неделю в течении 5-6 недель.
19
Таласемия
1.
Наследственно
обусловленная
(аутосомно-рецисивный
тип)
количественная недостаточность синтеза молекулы гемоглобина. В Украине
встречается чрезвычайно редко.
2. В случае легкой формы таласемии беременность протекает без
осложнений, лечения не проводят. Тяжелые формы требуют назначения
препаратов железа per os, нередко трансфузии эритроцитарной массы.
3. Особая форма таласемии, что развивается при условии мутации всех
генов, почти всегда приводит к водянке плода и в конце концов к его
внутриматочной гибели. Эта форма также ассоциируется с частым развитием
преэклампсии.
4. Если таласемия сопровождается спленомегалией, родоразрешение
проводят путем кесаревого сечения, во всех других случаях - через естественные
родовые пути.
5. Легкие формы таласемии по обыкновению не препятствуют
вынашиванию беременности. Последняя протекает без осложнений. Лечение
предусматривает назначение фолиевой кислоты, иногда возникает необходимость
в трансфузии эритроцитарной массы. Больные с тяжелой таласемией не доживают
до детородного возраста.
Гемолитические анемии
1. Обусловленные усиленным разрушением эритроцитов, которое не
компенсируется активацией эритропоэза. К ним относятся серповидноклеточная
анемия, что является проявлением наследственно обусловленной структурной
аномалии цепи молекулы гемоглобина; наследственный микросфероцитоз аномалия структурного белка мембран эритроцитов - спектрина; анемии,
обусловленные урожденными ферментативными нарушениями, чаще всего
недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.
2. Беременные с гемолитическими анемиями во всех случаях нуждаются в
квалифицированном ведении специалистом гематологом. Решение относительно
возможности вынашивания беременности, характера лечения, термина и способа
родоразрешения решает гематолог.
3. Назначение препаратов железа противопоказанное.
Апластическая анемия
1. Случается у беременных достаточно редко, причина в большинстве
случаев остается неизвестной.
2. Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования
пунктата костного мозга.
3. Беременность противопоказанная и подлежит прерыванию, как в раннем,
так и в позднем сроке. В случае развития или выявление апластической анемии
после 22 недель беременности показано досрочное родоразрешение.
20
4. Больные составляют группу высокого риска относительно
геморрагических и септических осложнений. Высокой есть материнская
смертность, очень частые случаи антенатальной гибели плода.
Приложение
П Р Е П А Р А Т Ы
Ж Е Л Е З А
Для перорального применения
Торговое
название
Врачеб Содержим Пролонгирова
ная
ое железа нные
форма элементар
ного (мт)
Аскор
б.
кисло
та
Аминокисл
оты/
полипептид
ы
Фолие
вая
кислот
а
–
–
+
–
+
+
–
–
+
+
+
–
+
+
+
+
–
–
–
+
+
+
+
–
+
–
–
–
–
–
+
–
–
+
–
–
–
+
+
–
–
–
–
–
Ионные
Железа сульфат (Fe2+)
34,5
Актиферин Капс.
Капли 95/10 мл
Сироп 34/10 мл
Р-н
9,8/мл
100
Сорбифер Табл.
Дурулес
80
Тардиферо Табл.
н
Табл.
80
ГиноТардиферо
н
Капс.
45
Фенотек
10
Фероплект Табл.
Табл.
30
Ферофол
105
Ферроград Табл.
умет
Ферроплек Драже 10
с
Железа глюконат (Fe2+)
80
Мегаферин Табл.
шипучи
е
Табл.
35
Плюс
железо + С шипучи
е
Р-н
50/10 мл
Тотема
300
Ферронал Табл.
21
Железа хлорид (Fe2+)
Р-н
45 мг/мл
Гемофер
2+
Железа фумарат (Fe )
Капс.
?
Витафер
100
Глобирон- Капс.
Н
100
Ранферон- Капс.
Эликсир 41/5 мл
12
Капс.
65
Хамсе
Капс.
100
Хеферол
Железа сахарат (Fe3+)
40/10 мл
Железное Р-н
вино
Железа аспарагинат (Fe3+)
60
Феррамин- Табл.
Вита
–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
+
+
–
+
–
+
–
–
–
–
–
–
+
–
–
+
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
Неионные
Гидроксидно-карбоксиметилцелюлозний комплекс (Fe3+)
Табл.
28
–
–
Феростат
Гидроксидно-полимальтозний комплекс (Fe3+)
Табл.
100
–
Биофер
–
Глобирон Сироп 50/5 мл
–
Мальтофер Капли 50/мл
Сироп 10/мл
Табл.
100
100
–
Мальтофер Табл.
Фол
50 (2 мл)
–
Ферролек- Амп.
Здоровье
Сироп 10/мл
–
Феррум
Табл.
100
Лек
ІІ. Для парентерального применения
Торговое
название
Венофер
Состав
Врачебная
форма
Комплекс гидроксида железа Амп. 5 мл
с сахарозой
Мальтофер Комплекс гидроксида железа Амп. 2 мл
с мальтозой
Ферролек- Комплекс гидроксида железа амп. 2 мл
и
низкомолекулярного
плюс
декстрина
Содержимое
железа (мг/мл)
20
50
50
22
Ведение беременных с сахарным диабетом.
Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии, обусловленной
абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, которая
приводит к нарушению всех видов метаболизма, поражение сосудов (ангиопатии),
нервов (нейропатии), многих органов и тканей.
Классификация:
1. Тип:
- тип 1
- тип 2.
2. Степень тяжести:
- легкая
- средняя
- тяжелая.
3. Состояние компенсации:
- компенсация
- субкомпенсация
- декомпенсация.
4. Осложнение:
4.1. Острые:
- кетоацидотическая кома
- гиперосмолярная кома
- лактацидемическая кома
- гипогликемическая кома.
4.2. Хронические (поздние):
Микроангипатии:
-нефропатия
-ретинопатия
- микроангиопатия нижних конечностей.
Макроангиопатия:
- ишемическая болезнь сердца
- ишемическая болезнь мозга
- макроангиопатия нижних конечностей
- другие.
Нейропатии.
Поражение других органов:
- диабетическая катаракта
- гепатопатия
- энтеропатия
- остеоартропатия
-другие.
23
Диагностика. Во время беременности
окончательно устанавливается до беременности.
не
проводится.
Диагноз
Специализированная медпомощь:
1. В первом триместре беременности:
1.1. Детально ознакомляются с историей болезни, совместно с
эндокринологом проводится осмотр больной, назначается комплексное
обследование: гликемия натощак и после пищи, суточная глюкозурия,
ацетонурия, концентрация гликозированного гемоглобина А1С; показатели
функции почек, осмотр глазного дна.
1.2. Решается вопрос относительно возможности вынашивания
беременности.
1.2.1. Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12 недель):
– диабетическая нефропатия IV или V стадии за Mogensen;
– клинические проявления диабетической макроангиопатии (ишемическая
болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемия нижних конечностей);
– кома или прекоматозное состояние в І триместре;
– концентрация гликолизированного гемоглобина А1С у І триместре >10%.
1.3. Больным с сахарным диабетом типа 2 отменяют пероральные
сахаропонижающие средства и назначается человеческий инсулин в
картриджной форме.
1.4. Больных с сахарным диабетом типа 1 “переводят” из инсулина
животного происхождения на человеческий инсулин, проводится коррекция
(по обыкновению, уменьшение) дозы.
1.5. Проводится УЗД в 10-12 недель.
Сроки госпитализации беременных с сахарным диабетом :
I госпитализация- до 12 недель
II- 22-24 недели
III- 36-37 недель.
2. Во втором триместре :
2.1. Критерии компенсации углеводного метаболизма:
- нормогликемия натощак (3,3-5,6 ммоль/л);
- нормогликемия в течение суток (до 8,0 ммоль/л);
- отсутствие гипогликемий;
- отсутствие ацидоза.
2.2. Плановая госпитализация в 22-24 недели беременности для коррекции
инсулинотерапии, выявление признаков задержки внутриутробного развития
плода или диабетической фетопатии, предупреждение многоводия, преэклампсии,
инфекционных осложнений.
2.3. Показание к немедленной госпитализации:
- декомпенсация углеводного метаболизма;
- прогрессирование сосудистых осложнений;
- артериальная гипертензия;
- почечная недостаточность;
24
- осложнение хода беременности (угроза прерывания, многоводие,
преэклампсия.
- нарушение состояния плода.
2.4. Признака диабетической фетопатии:
- увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра живота
до 3,6 мм или больше;
- увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра грудной
клетки до 3,4 мм или больше;
- повышение почасовой экскреции мочи плодом до 7,6 мл или больше.
3. В третьем триместре):
3.1. Мониторинг состояния плода в стационаре - УЗД каждые 2 недели;
Кардиотокография каждую неделю, актография дважды на день.
3.2. Признака диабетической фетопатии:
- двойной контур головки;
- двойной контур туловища;
- многоводие;
- макросомия (при нормальных размерах головки).
3.4. Оценка зрелости легких плода проводится при необходимости
преждевременного родоразрешения или родоразрешения больной с плохой
компенсацией диабета путем определения соотношения лецитин/сфингомиелин,
пальмитиновая кислота/стеариновая кислота и наличия фосфатидилглицерина в
околоплодных водах, полученных трансабдоминальным амниоцентезом.
Родоразрешение.
1. Показание к плановому кесаревого сечению:
- “свежие” кровоизлияния в сетчатку;
- преэклампсия средней тяжести или тяжелой степени;
- гипоксия плода;
- тазовое предлежание;
- масса плода > 4000 г.
2. Противопоказаниями к плановому кесаревому сечению есть
диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние, кома.
3. Родовозбуждение при достаточной зрелости шейки матки начинается с
амниотомии и проводится внутривенным капельным введением окситоцина (5
ЕД) или простагландина Е2 (5 мг), растворенных в 500 мл 5% глюкозы.
4. Контроль гликемии во время родов проводится каждый час.
5. Контроль состояния плода осуществляется мониторным наблюдением.
6. Обезболивание родовой деятельности - эпидуральная анестезия.
7. Тщательный контроль и коррекция артериального давления.
8. Вывод головки проводится в интервале между потугами, чтобы рождение
плечевого пояса совпало со следующей потугой.
9. В случае отсутствия полного раскрытия шейки матки в течении 8 часов
решается вопрос об окончании родов путем кесаревого сечения.
25
Лечение.
4.3. Цель инсулинотерапии во время родов - поддержание гликемии в
пределах 4,5-7,5 ммоль/л.
4.4. Для коррекции гликемии во время родов или операции кесаревого
сечения применяют инсулин короткого действия (подкожно или внутривенно) и
инфузию 5% или 10% глюкозы.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ВО ІІ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Больная сахарным диабетом
Динамический
контроль
компенсации углеводного метаболизма
Состояние компенсации
Состояние декомпенсации
Амбулаторное наблюдение
Госпитализация
Осмотр
специализированное
акушера-
в
гинеколога
отделение
1 раз в 2 недели
экстрагенитальной
патологии
УЗД в 16-18 недели
Посев мочи
Анализ
мочи
Компенсация углеводного
каждые
2
метаболизма
22-24
Осложнение
недели
Госпитализация
в
недели
Коррекция дозы инсулина
Биофизический
Нет
ЕСТЬ
профиль
плода
26
Выписка под надзор
Лечение
осложнений
женской
консультации
Состояние
Осложнения
нормализовано
прогрессируют
Решение вопроса
о
прерывании
беременности или
преждевременное
Родоразрешение
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В ІІІ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Больная сахарным диабетом
Динамический
компенсации углеводного метаболизма
Состояние компенсации
Амбулаторное наблюдение
Осмотр
акушерагинеколога
каждую неделю
Контроль АД
Определение
биофизического
профиля плода
недели
Посев мочи
в
28-32
контроль
Состояние декомпенсации
Госпитализация
специализированное
отделение
экстрагенитальной
патологии
в
Компенсация углеводного
метаболизма
27
Анализ
неделю
мочи
каждую
Осложнение
Госпитализация в
специализированное
отделение
Экстрагенитальной
патологии
в 33-34 недели
Нет
Есть
Интенсивное
лечение осложнений
Осложнение
Нет
ЕСТЬ
Дородовая
подготовка
Мониторинг
состояния
плода
Контроль АД
Родоразрешение
в 37-38 недель
Способ
зависимости
состояния плода
Эффект
Есть
Нет
Определение зрелости
легких плода
в
от
Родоразрешение
преждевременное
(34-36
нед.)
путем
кесаревого сечения
Гестационный диабет - нарушение толерантности к глюкозе любой степени,
которое возникло (или впервые выявлено) во время беременности.
2. Диагностика .
2.1. Факторы риска гестационного диабета :
- диабет у родственников первой степени;
- гестационный диабет при предыдущей беременности;
- ожирение (>120 % от идеальной массы тела);
- многоводие;
- отягощенный акушерский анамнез:
- крупный плод (> 4000 г);
- мертворождение;
- врожденные пороки развития плода;
- глюкозурия ( установленная дважды
или больше).
2.2. Показанием к немедленному обследованию на гестационный диабет, кроме
наличия факторов риска, есть гликемия натощак: в плазме венозной крови 5,83
ммоль/л, в цельной капиллярной крови 5,0 ммоль/л .
28
2.3. Техника часового теста толерантности к глюкозе (ТТГ) с нагрузкой 50 г: в
любое время, необязательно натощак, беременной дается выпить раствор 50 г
глюкозы в 200 мл воды, через 1 час определяется гликемия в плазме венозной
крови.
2.4. Техника трехчасового теста толерантности к глюкозе (ТТГ) с нагрузкой
100 г: утром натощак (последний прием пищи не меньше чем за 12 часов) в
периферическую вену устанавливается катетер и берется кровь для определения
гликемии, дается выпить раствор 100 г глюкозы в 250 мл воды с добавлением
лимонного сока, кровь для определения гликемии берется через 1, 2 и 3 часа. В
течении исследование беременная должна находиться в состоянии покоя (сидя
или лежа) и не должна есть, может пить воду.
2.5. Нормальные показатели концентрации глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной
крови беременных при трехчасовому ТТГ с 100 г глюкозы :
натощак <5,83;
1 ч. <10,55;
2 ч. <9,16;
3 ч. <8,05.
3. Лечение .
3.2. Инсулинотерапия.
3.2.1. Назначения осуществляют лишь в условиях стационара.
3.2.2. Используется лишь человеческий инсулин в картриджной форме (вводится
ручкой-шприцем).
3.2.3. К первому введению проводится внутрикожная проба.
3.2.4. Больную учат самоконтролю гликемии.
3.2.5. Начинают с назначение малых доз инсулина короткого действия (2-4 ЕД) за
20 мин. перед основными приемами пищи. Контролируют гликемию натощак и
постпрандильную (через 1 ч.), корректируя дозы инсулина. Если гликемия
натощак удерживается в плазме венозной крови 5,83 ммоль/л (или в капиллярной
крови 5,0 ммоль/л), назначается дополнительно инъекция инсулина средней
продолжительности (полусуточный инсулин) перед сном.
3.2.6. Критериями эффективности терапии гестационного диабета (компенсации)
есть: нормогликемия натощак и в течении суток, в т.ч. после пищи, отсутствие
кетоза и эпизодов гипергликемии.
4. Тактика ведения беременности и родов .
4.1. За необходимости коррекции инсулинотерапии и отсутствия акушерских
осложнений больную госпитализируют в эндокринологическое отделение.
4.2. В случае развития осложнений (гипертензия беременных, преэклампсия,
многоводие, гипоксия плода) лечение проводится в специализированном
отделении экстрагенитальной патологии беременных.
4.3. Наиболее адекватными методами мониторинга состояния плода есть
актография и определение биофизического профиля.
4.3.1. Актография - подсчет беременной количества движений плода в течении
часа утром и вечером.
29
4.3.2. Биофизический профиль плода - определение во время ультразвукового
исследования и кардиотокографии (нестрессовый тест) движений плода, тонов
сердца, реактивности, дыхание и объема амниотической жидкости.
4.4.3. За необходимости родоразрешения больной в сроке меньше 37 недель
проводится оценка зрелости легких плода.
4.4.4. За необходимости предродовой подготовки шейки матки это проводится с
помощью препаратов простагландину E2 местно.
Беременность и заболевания почек.
Цель занятия: выучить со студентами ход беременности и родов при
заболевании почек и мочевыводящих путей, клинику, диагностику, лечение,
тактику ведения родов и послеродового периода.
Студент
должен
уметь:
обследовать
беременную,
провести
дифференциальную диагностику
заболеваний почек, с гестозами,
хирургическими болезнями органов брюшной полости. Знать методы лечения и
тактику ведения родов. Среди эктрагенитальной патологии у беременных
заболевания мочевыводящих путей занимает второе место после болезней
сердечно-сосудистой системы.
Беременность вызывает заболевания почек вследствие нарушения уродинамики,
обусловленной следующими факторами:
- гормональными изменениями;
- ротацией матки вправо;
- гипотонией и расширением чашечно-лоханочной системы;
- увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлекса;
- патологической подвижностью почек;
- наличие варикозного расширения вен правого яичника.
Инфекция проникает в мочевые пути:
- восходящим путем ( из мочевого пузыря)
- лимфогенным ( с кишечника, особенно при запорах)
- гематогенным ( при разных инфекционных заболевание)
Возбудители:
- кишечная палочка;
- грамнегативные энтеробактерии;
- синегнойная палочка;
- протей;
- энтерококк;
- золотистый стафилококк;
- стрептококк;
- грибы типа Candida.
30
Клинические формы заболеваний:
- пиелонефрит;
- гидронефроз;
- бессимптомная бактериурия;
- гломерулонефрит;
- туберкулез почек;
- мочекаменная болезнь;
- аномалии развития мочевыводящих путей.
Пиелонефрит.
Частота 6-12 %.Влияние на ход беременности и плод:
- гипертензивные нарушения у беременных;
- невынашивание беременности;
- внутриутробное инфицирование плода;
- ЗВУР.
Влияние на состояние беременной и роженицы:
- острая почечная недостаточность;
- уросепсис, септическое состояние.
Сроки беременности, при которых чаще возникает пиелонефрит:
- 12-15 недель
- 24-29 недель
- 32-34 недель
- 39-40 недель.
В послеродовом периоде - на 2-5, 10-12 сут.
Классификация пиелонефрита за клиническим ходом:
- острый;
- хронический;
- латентный;
- обострение хронического;
- гестационный.
Острый пиелонефрит сопровождается следующими клиническими
симптомами:
- головная боль;
- повышение температуры тела;
- боль в поясничном участке;
- повышенная потливость;
- боль по ходу мочеточника;
- вынужденное положение на стороне с приведенными нижними
конечностями;
- симптом Пастернацкого положительный;
- изменения мочи, крови.
31
Хронический пиелонефрит - тупые периодические боли в поясничном
участке, в моче увеличенное количество лейкоцитов.
Дифференциальный диагноз проводить с острым аппендицитом,
холециститом, почечной и печеночной коликами.
Лечение:
- проводится по общим принципам воспалительных процессов под
контролем посева мочи и чувствительности антибиотиков,
учитывая срок беременности;
- дезитоксикационная терапия;
- антибиотики и сульфаниламиды до 10 дней;
- спазмолитики: уролисан, канефрон.
При неэффективности лечения - катетеризация мочеточников, а в случае
возникновения угрозы уросепсиса проводят стентирование почечной
лоханки, нефростомию.
Родоразрешение проводят через естественные пути.
Противопоказания к вынашиванию беременности
(по старым
рекомендациями):
- пиелонефрит единой почки;
- хроническая почечная недостаточность.
Гломерулонефрит. Частота от 0,1-9 %. Это инфекционноаллергическое
заболевание,
которому
оказывает
содействие
имуннокомплексное
поражение
клубочков
почки.
Возбудитель
гемолитический стрептококк ( ангины, грипп)
Классификация:
- нефротическая;
- гипертоническая;
- смешанная;
- латентная.
Наиболее благоприятный ход беременности, родов и послеродового
периода наблюдается при латентной форме. Лечения согласовывают с
нефрологом ( антибиотики, гипотензивные, периферические вазодилататоры,
гипотензивные, десенсибилизирующие).
Противопоказания к вынашиванию беременности:
- острый гломерулонефрит;
- хронический гломерулонефрит в стадии обострения со
значительной гипертензией;
Бессимптомная бактериурия.
При бессимптомной бактериурии в 25 % случаев развивается острый
пиелонефрит, поэтому это состояние лечится антибиотиками пенициллинового
ряда.
32
Мочекаменная болезнь.
Частота 0,1-0,2 % беременных и рожениц.
Для клинического хода характерная триада симптомов:
- боль в пояснице;
- гематурия;
- отхождение конкрементов.
Диагностика на основе клинических симптомов и УЗД.
Лечение:
- спазмолитики;
- анальгетики;
- катетеризация мочеточников, при отсутствии
оперативное лечения.
эффекта
-
Аномалии развития почек и беременность:
- дистопия почек;
- удвоение почки;
- аплазия одной почки;
- подковообразная почка;
- поликистозные почки;
Беременность противопоказана при этой патологии в случае значительного
нарушения функции этих органов и при поликистозных почках. Если почка
находится в малом тазу – кесарево сечение.
Заболевание органов дыхания.
Острый бронхит - развивается вследствие инфекционного, вирусного
поражения бронхов при переохлаждении тела. При беременности возможное
внутриутробное инфицирование плода.
Лечение: в І триместре - средства пенициллинового ряда.
в ІІ триместре - можно применять средства группы цефалоспоринов.
Хронический бронхит - не является протипоказанием к вынашиванию
беременности.
Бронхиальная астма. Это заболевание во время беременности может
иметь разную клиническую картину. Так в І триместре ухудшается течении
бронхиальной астмы, во втором триместре – улучшается из-за увеличения
глюкокортикоидов фетоплацентарного происхождения. В І триместре
беременности могут появиться симптомы бронхиальной астмы и исчезать в
процессе прогрессирования беременности (отдельная форма раннего гестоза).
Лечение приступа бронхиальной астмы проводится:
- ß-адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек, изадрин) в
ингаляционной форме (1-2 вдоха)
- подкожно вводят 5 % -1 мл. раствора эфедрина, или 0,05 %-1 мл.
алупента.
- глюкокортикоиды 100 мг. в/в.
33
Адреналин беременным противопоказанный (за исключением анафилактического
шока).
При родах женщин с бронхиальной астмой противопоказано применения
простагландинов F2α.
Протипоказаниями к вынашиванию беременности при заболеваниях
органов дыхания является дыхательная недостаточность ІІІ-ІV степеней (по
Вотчалу), в случае возникновения этого осложнения в родах - потужной период
исключить акушерскими щипцами.
Туберкулез и беременность.
Показания для прерывания беременности (до 12 недель):
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
- активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с
образованием абсцесса или фистулы.
- двусторонний туберкулез почек.
- резистентные формы с частыми рецидивами.
- состояние после пульмонэктомии при наличии специфического
процесса в едином легком.
- активный туберкулез легких в объединении с сахарным диабетом,
пороками сердца.
Плановая госпитализация беременных проводится:
- до 12 недель для решения вопроса относительно вынашивания
беременности
- 26-32 недели в связи с повышенной нагрузкой на сердечнолегочную систему
- 36-37 недель для дородовой подготовки.
Второй период родов исключается акушерскими щипцами:
- при фиброзно-кавернозной форме процесса
- при сердечно-легочной недостаточности
Грудное вскармливание новорожденных противопоказанное при БК(+).
Лечение процесса проводится специфическими средствами.
Беременность и заболевания печени.
Острая жировая дистрофия печени (острый гепатоз) у беременных чаще
возникает в последнем триместре на фоне позднего гестоза.
Клиника: тошнота, рвота, боли в животе, слабость, зуд кожи, изжога.
Происходит резкое повышение билирубина
крови и активности
трансаминаз в 2-3 раза. Нарастают симптомы печеночной недостаточности,
формирование ДВС синдрома за счет внутрисосудистого свертывания крови.
Лечение: срочное родоразрешение.
34
Внутрипеченочный холестаз беременных (доброкачественная желтуха,
идиопатическая желтуха). Встречается в 0,1-2 % беременных, доказана
генетическая склонность. Излишек эндогенных половых гормонов увеличивает
образование желчи, но тормозит желчевыделение, наступает обратная диффузия
билирубина в кровь.
Клинически проявляется зудом и желтухой, может быть тошнота, рвота,
умеренная
боль в правом подреберье. Уровень билирубина в крови
увеличивается не больше как в 5 раз (за счет прямой фракции), в 7-10 раз
увеличивается уровень щелочной фосфатазы, активность трансаминаз (АЛТ,
АСТ) остается в пределах нормы или незначительное повышение, повышается
уровень желчных кислот.
Лечение направлено на связывание желчных кислот: холестирамин,
маалокс, альмагель, фосфалюгель.
Желчнокаменная
болезнь
в
беременных
чаще
обостряется.
Противопоказаний для вынашивания беременности при этой патологии нет.
Лечения не отличается от других больных.
Острый вирусный гепатит. Выделяют несколько вариантов острого
вирусного гепатита.
Наиболее часто встречаются:
- вирусный гепатит А (ВГА)
- вирусный гепатит В (ВГВ)
- вирусный гепатит С (ВГС)
ВГА относится к энтеровирусам.
Клиника: диспептические и астеноневротические нарушение, повышение
температуры тела.
Лабораторные показатели: увеличивается уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ),
повышается тимоловая проба. С появлением желтухи состояние больной
улучшается - это характерно для ВГА. Возможное заболевание без желтухи, но
по лабораторным показателям ставится диагноз.
ВГВ - вирусный гепатит В, скрининг проводят при взятии на учет. Ход
значительно более тяжелый. С появлением желтухи состояние больной
ухудшается, интоксикация (в отличие от ВГА). Лабораторно снижается сулемовая
проба, общий белок крови, протромбиновый индекс до 50 %. Может развиться
энцефалопатия и кома, уменьшаются размеры печени (симптом пустого
подреберья), чаще гепатоспленомегалия. Противовирусная терапия во время
беременности не проводится, лечение проводится согласно принятым схемам.
Грудное кормление не противопоказано, изоляция роженицы не проводится.
Профилактику ВГВ у новорожденных от матерей, которые являются носителями
вируса, или перенесли ВГВ в третьем триместре, проводят вакциной первые 24
часа после рождения, а также через 1, 2, 12 месяцев.
35
ВГС – скрининг не проводят. Клинические признаки острого процесса как
при гепатите В. Часто ход бессимптомный. Противовирусная терапия
беременным не проводится. Родоразрешение через естественные пути. Грудное
выкармливание не противопоказано.
Беременность у женщин с заболеванием желудочно-кишечной системы.
При
беременности,
вследствие
нейрогуморальных
и
анатомотопографических изменений наблюдаются нарушение в секреторной и моторной
деятельности желудка, кишечника, желчевыделительной системы:
- недостаточность кардии;
- желудочно-пищеводный рефлекс;
- дискенезия желчного пузыря и желчных путей;
- запоры.
Заболевание пищевода.
Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание, нарушение прохождения
пищи в результате отсутствия рефлекторного открытия нижнего сфинктера
пищевода во время глотания.
Лечение - расширение кардии с помощью кардиодилятатора. При
отсутствии эффекта - прерывание беременности.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее часто развиваются аксиальные грыжи в многорожавших
беременных, а также при чрезмерной рвоте, которая продолжается после 15-16
недель. При больших аксиальных грыжах родоразрешение путем кесаревого
сечения.
Заболевание желудку и 12- перстной кишки.
Во время беременности эти заболевания часто находятся в стадии ремиссии,
обусловленной гормональной перестройкой и снижением образования гастрина. В
случае возникновения обострения (чаще в первом триместре) при лечении не
назначаются H-2 блокираторы, препараты висмута.
Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки сопровождается стертой
клинической картиной, особенно при больших сроках беременности. Лечение
оперативное.
Болезни кишечника.
Колиты, обусловленные дискинезией толстого кишечника за счет
сдавливания его беременной маткой и ослаблением перистальтики из-за
гормональных нарушений. Клинически это проявляется запорами, редко
поносами. Лечения проводится питанием и фитотерапией.
Болезнь Крона (грануломатозний илеоколит) - это воспаление
терминального отдела тонкой кишки. Клиника: боли в брюшной полости и
диарея.
Беременность при этой патологии допустима при наличии стойкой
ремиссии. Обострение процесса является показанием для прерывания
беременности.
36
Беременность и малярия.
В беременных сниженная резистентность по отношению к возбудителям
малярии, поэтому заражение увеличивается в четыре раза, а достоверность смерти
- в два раза. Инкубационный период 8-20 дней. Малярия у беременных
проявляется в двух основных формах:
- неосложненная (гипертермия, лихорадка, головная боль, астения,
артралгия, миальгия, гастроэнтерит)
- осложненная (коматозное состояние, генерализованные судороги,
тяжелая анемия, олигурия, отек легких, геморрагический синдром)
Акушерские осложнения (самопроизвольные выкидыши, мертворождения,
преждевременные роды, ЗВУР)
Лечение: хлорохин, периметамин, мефлохин, хинин. В эндемических по малярии
регионах беременным проводят профилактику противомалярийными средствами.
Беременность и заболевания нервной системы.
Эпилепсия. Противопоказания к вынашиванию беременности:
- частые, что не подвергаются лечению приступы
- эпилептический статус
- эпилептическая умственная отсталость
Лечение беременных проводится по назначению специалиста-эпилептолога, но не
желательно назначать фенобарбитал, фенитоин. Кесарево сечение проводится по
акушерским показаниям.
Миастения- заболевание мышечной и нервной систем. В основе
заболевания лежит образование вилочковой железой большого количества
веществ с холистеразным действием, которое приводит к быстрому распаду
ацетилхолина, который является медиатором периферических нервно мышечных синапсов.
Клиника: птоз, диплопия, слабость жевательных мышц глотки и гортани,
нарушение глотания пищи, слабость поперечнополосатых мышц конечностей и
шеи, резко выраженная слабость, расстройства дыхания.
Противопоказания к вынашиванию беременности:
- миастения, которая возникла во время беременности
- нарастание симптомов миастении
Лечение. Проводится антихолинестеразними средствами: витамины группы
В, прозерин, калимин, оксазил, препараты калия.
Противопоказанные: аминазин, дипразин, дроперидол, сульфат магния,
наркотические анальгетики, хинин, миорелаксанты.
Родоразрешение: через естественные пути, в тяжелых случаях - кесарево
сечение. Возможные ремиссии как во время беременности, так и после родов.
В 10-20 % новорожденных наблюдается миастения, которая проходит через
2-3 недели.
37
Беременность и рассеянный склероз (РС).
Обострение процесса наблюдается в 0,16 % в первом триместре, а после
родов в 60 %, что связано с гормональной перестройкой. Возможность
вынашивания беременности решается совместно с невропатологом.
Наиболее часто осложнения наблюдаются при церебральных и
цереброспинальных формах заболевания:
- ПРПО
- аномалии родовой деятельности (слабость)
- дистресс плода
- гипотоническое кровотечение
При спинальной форме РС инфекционно-аллергического генеза - течение
благоприятное. На протяжении беременности проводится не меньше 2 курсов
противорецидивной терапии, а также после родов. Роды ведут консервативно, при
ПРПО - стимуляцию родовой деятельности проводить, не ожидая
самостоятельного
возникновения
схваток.
Проводить
профилактику
хорионамнионита. После родов в/в вводится пропер-мил (согласно инструкции)
на протяжении 30-40 дней. В тяжелых случаях - гормонотерапия.
TORCH- инфекция в беременных.
Комплексное обследование женщин с целью выявления инфицированности
возбудителями этой группы и лечение следует проводить к беременности.
Токсоплазмоз - скрининг не проводится. Бессимптомный ход не лечится.
Если инфицирование наступило до 22 недель ( с клиническими проявлениями гипертермия, головная боль, миальгия, лимфоцитоз, боль в горле, увеличение
затылочных лимфоузлов), то беременность рекомендовано прервать.
При беременности риск внутриутробного заражения плода увеличивается с
увеличением срока. Для врожденного токсоплазмоза характерно поражения глаз,
мозга – гидроцефалия, микроцефалия. Если инфицирование наступило в конце
беременности, то у новорожденного может наблюдаться менингоэнцефалит, сыпь,
увеличение печени, селезенки.
На
УЗД
можно
выявить вентрикуломегалию, внутричерепные
кальцификаты, гепатоспленомегалию, асцит, перикардиальный и плевральный
выпоты. Плацента может быть утолщена.
Лечения проводится при острых клинических признаках:
- до 16 недель назначается спирамицин
- после 16 недель - пириметамин по 100 мг. 2 раза в день, а дараприм,
тиндурин, хлоридин по 0,025 2 раза в день
- сульфодиметоксин по 0,5 2 раза на протяжении 7 дней.
Курс лечения 3-4 цикла с перерывами 7 дней.
Дополнительно - фолиевая кислота 0,01 2 раза и витамин В12.
Можно применять фансидар ( комбинация пириметамина и сульфодиметоксина) 1
таб. 2 раза 7-10 дней.
38
Сифилис. Скрининг проводится при взятии на учет и в 28-30 недель
беременности. Лечение по назначению дерматовенеролога. Противопоказаний к
вынашиванию беременности нет.
Краснуха. Скрининг не проводится. При инфицировании во время беременности
последняя перерывается до 21 недель, так как в 50 % возникают пороки развития
плода. Если инфицирование возникает в поздних сроках, особенно перед родами,
у плодов возникает врожденная пневмония.
ВИЧ – инфекция. Скрининг беременных проводится по согласию
женщины при взятии на учет и в 27-28 недель. В 20-40 % случаев плод (
новорожденный
инфицируется
в
случае
отсутствия
профилактики).
Профилактика проводится с 24-26 недель беременности врачом СПИД - центра
противовирусными средствами. ВИЧ- инфицированным роженицам кесарево
сечение проводится в случае вирусной нагрузки 1000 и больше копий, при ПРПО
больше 4 часов при доношенной беременности и при ПРПО после 28 недель.
Генитальный герпес. Скрининг не проводят. Лечение противовирусными
средствами не проводится ( за исключением показаний со стороны матери).
Кесарево сечение показано, если инфицирование наступило за 1 месяц до родов.
При рецидиве генитального герпеса за 7 дней до родов также проводится кесарево
сечение.
Цитомегаловирусная инфекция. Скрининг и лечение беременных не
проводят. Острое инфицирование чаще всего протекает субклинично и
проявляется катаральным синдромом. Хроническая инфекция клинических
проявлений нет. Со стороны плода и новорожденного :
- врожденные аномалии развития
- ЗВУР
- при первичной инфекции в матери плод инфицируется в 30-50 %
случаев.
Клинические симптомы инфицирования в новорожденного:
- желтуха
- пневмония
- гепатоспленомегалия в 50 %
- слепота
- глухота
- энцефалопатия
- нарушение умственного и физического развития в 5 %
Ветреная оспа. Скринингу не существует. Частота трансмиссии к плоду 1
%. Врожденная ветреная оспа возникает при инфицировании до 20 недель, её
проявления:
- малая масса
- рубцы на коже
- нарушение строения скелета
- аномалии глаз
- умственная отсталость
Если инфицирование наступило перед родами, то в новорожденного
возможные следующие клинические проявления:
39
- лихорадка
- везикулярные высыпания
- пневмония
- энцефалит
Женщина в течение 5 дней после последнего высыпания есть контагиозной
и нуждается в изоляции. Грудное выкармливание противопоказано в остром
периоде.
Хламидиоз - обследования проводят за клиническими признаками. Лечение
- после 14 недель беременности антибиотиками - макролидами : вильпрафен или
эритромицин 500 мг. 6 раз в сутки на протяжении 7-10 дней. У новорожденного
могут быть:
- малая масса
- конъюнктивит
- пневмония в первый месяц жизни
Трихомониаз - диагностируется при бактериоскопическом исследовании
влагалищной флоры и за клиническими признаками. Лечения проводится после
12 недель беременности производными группы имидазола местно ( согласно
приказу МОЗ Украины)
Аномалии развития половых органов.
Удвоенная матка - две матки, две шейки, два влагалища.( uterus duplex separatus
cum vagina duplex separate). При удвоенной матке беременность может
развиваться и донашиваться.
Возможные осложнения:
- невынашивание
- неправильные положения плода
- аномалии родовой деятельности
- кровотечения в ІІІ и раннем послеродовом периодах.
Двурога матка - седловидная (uterus bicornis). Разделено только тело матки.
Осложнение, как и при предыдущей аномалии.
Рудиментарный рог матки – беременность может развиваться
вследствие попадания оплодотворенной яйцеклетки через трубу
дополнительного рога, или через канал шейки (если есть соединения с
рогом). Беременность в дополнительном роге матки перерывается в сроке
12-14 недель со значительным кровотечением. При доношенной
беременности развитой маткой (с рудиментарным рогом)- родоразрешение
проводится кесаревым сечением с удалением дополнительного образования,
приложения подшиваются к матке. Если есть соединения между маткой и
рудиментарным рогом, последний выскабливают.
Дополнительные образования в виде перепонок. Перепонка в
матке может быть полная и неполная. Если на перепонке прикрепляется
плацента, то возникает значительное кровотечение из-за отсутствия
сокращения перепонки. Во влагалище встречаются перепонки продольные,
горизонтальные, полные и неполные. Как правило, они вскрываются и
прошиваются во время родов ( в случае неполной перепонки).
40
Тестовый контроль
1. Методы обследования, которые применяются для диагностики
пиелонефрита.
А. Клинический анализ мочи, по Нечипоренко, по Земницкому, суточный
диурез, общий анализ крови, УЗД.
Б. Термометрия
В. Контроль массы беременной.
Г. ЕКГ.
Д. Сахар крови.
2. Беременность при пиелонефрите противопоказана.
А. Пиелонефрит с гипертонией и азотемией, присоединение тяжелых форм
позднего гестоза с острой почечный недостаточности.
Б. В объединении с анемией
В. При отеках беременной.
Г. Лейкоцитурия.
Д. Угрозе прерывания беременности.
3. Характерные симптомы острого пиелонефрита.
А. Отеки на нижних концовках.
Б. Протеинурия.
В. Снижение АД.
Г. Повышение температуры тела, лихорадка, головная боль, боль в крестцовом
участке.
Д. Отрицательный симптом Пастернацкого.
4. Факторы, которые оказывают содействие возникновению пиелонефритов у
беременных.
А. Увеличение ОЦК.
Б. Увеличение массы тела беременной
В. Снижение тонуса и гипокинезия мочеточников, застой мочи в почечных
лоханках.
Г. Появление конкрементов.
Д. Снижение удельного веса мочи.
5. Клиника мочекаменной болезни у беременных.
А. Повышение температуры тела.
Б. Повышение АД.
В. Головная боль.
Г. Умопомрачение.
Д. Внезапная боль в крестцовом участке с иррадиацией боли в бедро, половые
губы, в эпигастральном участок, дизурические явления.
41
6. Обследование беременных, которые подтверждают мочекаменную болезнь.
А. Радиоизотопную ренография.
Б. Цистоскопия.
В. Катетеризация мочеточников.
Г. УЗД.
Д. Общий анализ мочи.
7. Наиболее опасный метод обследования беременных с подозрением на
мочекаменную болезнь.
А. Радиоизотопная ренография.
Б. Цистокоскопия.
В. Катетеризация мочеточников.
Г. УЗД.
Д. Анализ мочи по Земницкому.
8. Хронический пиелонефрит это:
А. Пиелонефрит при беременности.
Б. Заболевание почек во время беременности.
В. Пиелонефрит одной почки.
Г. Двусторонний пиелонефрит.
Д. Боль в пояснице.
10. Гестационный пиелонефрит это:
А. Правосторонний пиелонефрит.
Б. Двусторонний пиелонефрит.
В. Пиелонефрит, который возник во время беременности.
Г. Пиелонефрит, который имел место до беременности.
Д. Общие отеки.
9. Клинические проявления острого пиелонефрита.
А. Гипертензия.
Б. Отеки.
В. Адинамия.
Г. Боли в пояснице, гипертермия, положительный симптом Пастернацкого.
Д. Боли внизу живота.
10.Общий анализ мочи при пиелонефрите.
А. Протеинурия.
Б. Глюкозурия.
В. Лейкоцитурия.
Г. Анализ мочи в пределах нормы.
Д. Эритроцитурия.
42
11.Показания для госпитализации с хроническим пиелонефритом.
А. Появления отеков.
Б. Бактериурия.
В. Анемия первой степени.
Г. Обострение процесса.
Д. Глюкозурия.
12.При угрозе уросепсиса альтернативным (консервативным) метода лечения
есть:
А. Удаление почки
Б. Нефростомия
В. Стенозирование.
Г. Досрочное родоразрешение.
Д. Прерывание беременности до 12 недель.
13.Основные симптомы острого гломерулонефрита.
А. Отеки на нижних конечностях.
Б. Частое мочевыделение.
В. Рвота.
Г. Отеки под глазами, повышение АД, боль в крестце, головная боль,
ангиоретинопатия, гематурия, анемия, цилиндрурия.
Д. Боль в эпигастральной области.
14.Противопоказания к беременности при хроническом гломерулонефрите.
А. Нефротическая форма.
Б. Латентная форма.
В. Отечная форма.
Г. Какая-либо форма с азотемией, гипертензией.
Д. Анемическая.
15.Клинические симптомы сахарного диабета.
А. Повышение температуры тела.
Б. Глюкозурия.
В. Протеинурия.
Г. Жажда, сухость в роте, слабость, полиурия, быстрая потеря массы тела
Д. Отеки на нижних концовках.
17. Факторы риска сахарного диабета в беременных.
А. Двойня.
Б. Поздний гестоз.
В. Большой плод, многоводие.
Г. Анемия беременных.
Д. Пиелонефрит.
43
18.Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель.
А. Глюкозурия 1 %.
Б. Сахар крови натощак 6,5 ммоль/л.
В. Кома или прикоматозное состояние в первом триместре.
Г. Гипогликемия.
Д. Отсутствие ацидоза.
19.Пероральные антидиабетические средства при сахарном диабете:
А. Применяются.
Б. Противопоказанные.
В. Применять после 12 недель.
Г. Накануне родов.
Д. Можно в объединении с инъекционными.
20.Глюкозурия у беременных является симптомом сахарного диабета?
А. Так.
Б. Нет.
В. Так, если употреблять много сахара.
Г. Так, если глюкозурия 0,5 %.
Д. Если глюкозурия до 1 %.
21.Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель.
А. Сахар крови натощак 7 ммоль/л.
Б. Микроангипатии ( ИБС, ишемия мозга, ишемия нижних конечностей).
В. Глюкозурия 1 %.
Г. Глюкозурия 0,5 %
Д. Артериальная гипотензия.
22.Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель.
А. Инсулинозависимой диабет.
Б. Легкая степень тяжести.
В. Диабетическая нефропатия 4 или 5 стадии.
Г. Отсутствие ацидоза.
Д. Компенсированный диабет.
23.Клиника кетоацидотической комы.
А. Головная боль.
Б. Гипогликемия, влажность кожи.
В. Высокая гипергликемия, резкая дегидратация, ацетонурия, наличие
кетоновых телец, запах ацетона при выдохе.
Г. Отсутствие запаха ацетона.
Д. Умопомрачение.
44
24.Факторы риска гестационного диабета.
А. Глюкозурия 1 %.
Б. Гликемия натощак 5,7 ммоль/л ( в венозной крови).
В. Гликемия натощак 5,0 ммоль/л ( в капиллярной крови)
Г. Диабет у родственников, гестационный диабет
беременности.
Д. Глюкозурия 0,5 %.
при
предыдущей
25.Факторы риска гестационного диабета.
А. Маловодье.
Б. Дистресс плода.
В. Одноразовая глюкозурия.
Г. Ожирение ( больше 120 кг.), многоводие, большой плод.
Д. Гликемия натощак 5,6 ммоль/л ( в венозной крови).
26.Факторы риска гестационного диабета.
А. Ожирение 1 степени.
Б. Маловодье.
В. Мертворождение, глюкозурия дважды или больше, ВПР плода, многоводие.
Г. Гипотония.
Д. Дистресс плода.
27.Акушерские осложнения у беременных с сахарным диабетом.
А. ЗВУР.
Б. Спленомегалия.
В. Поздний гестоз, многоводие, преждевременные роды, дистрес плода,
большой плод.
Г. Гипотония.
Д. Гипогликемия.
28.Осложнение хода родов при сахарном диабете.
А. Абсолютно короткая пуповина.
Б. Относительно короткая пуповина.
В. Слабость родовой деятельности, ПРПО, дистресс плода, дистоция плечиков,
травматизм плода и родовых путей.
Г. Быстрое изгнание плода.
Д. Гипогликемия.
29.Цветной показатель крови повышается в случае возникновения анемии:
А. Железодефицитной анемии.
Б. Фолиеводефицитной анемии.
В. Гипопластической анемии.
Г. Таласемии.
Д. После кровотечения.
45
30.Какая форма анемии беременных связана с дефицитом фолиевой кислоты?
А. Мегалобластичекская.
Б. Гемолитическая.
В. Серпевидноклеточная.
Г. Железодефицитная.
Д. Гипопластическая.
31.Противопоказания к вынашиванию беременности при заболеваниях крови.
А. Железодефицитная анемия.
Б. Апластическая анемия.
В. Мегалобластическая.
Г. Болезнь Верльгофа.
Д. Фолиеводефицитная анемия.
32.При какой форме анемии
глюкокортикоидами?
А. Железодефицитной.
Б. Мегалобластичной.
В. Фолиеводефицитной.
Г. Гемолитической.
Д. Алиментарной.
этиопатогенетическим является
лечение
33.Лабораторные признаки железодефицитной анемии.
А. Цветной показатель 0,87.
Б. Цветной показатель < 0,86.
В. Цветной показатель 0,88.
Г. Цветной показатель 0,9.
Д. Цветной показатель 0,91.
34.Тяжелая степень анемии.
А. Гемоглобин 40-69 г/л, гематокрит 23-13.
Б. Гемоглобин 70 г/л, гематокрит 24.
В. Гемоглобин 72 г/л, гематокрит 25.
Г. Гемоглобин 74 г/л, гематокрит 28.
Д. Гемоглобин 75 г/л, гематокрит 26.
35.Суточная доза железа для беременных должны составлять:
А. 2 мг/кг массы тела (100-200 мг/пор)
Б. 1 мг/кг
В. 1,5 мг/кг.
Г. 0,5 мг/ кг.
Д. 0,2 мг/ кг.
46
36.Назначение препаратов железо показано, если:
А. Концентрация гемоглобина 94 г/л.
Б. Концентрация гемоглобина 70-89 г/л.
В. Концентрация гемоглобина 98 г/л.
Г. Концентрация гемоглобина 100 г/л.
Д. Концентрация гемоглобина 105 г/л.
37.Какая анемия наиболее часто встречается в беременных?
А. Мегалобластическая.
Б. Гипопластическая.
В. Железодефицитная.
Г. Серповидноклеточная.
Д. В-12 дефицитная.
38.Гемотрансфузия при железодефицитных анемиях проводится:
А. Так.
Б. Нет.
В. Если гемоглобин 80 г/л.
Г. Если гемоглобин 75 г/л.
Д. Если гемоглобин 72 г/л.
39.Консультация гематолога при анемиях у беременных показана, если:
А. Гемоглобин крови > 70 г/л.
Б. Гемоглобин крови < 70 г/л.
В. Гемоглобин крови 75 г/л.
Г. Гемоглобин крови 80 г/л.
Д. Гемоглобин крови 82 г/л.
40.Язвенная болезнь при беременности чаще :
А. Обостряется.
Б. Находится в стадии ремиссии.
В. Наступает заживление язвы.
Г. Обостряется в 30 недель.
Д. Наступает перфорация язвы.
41.Ремиссия течения язвенной болезни во время беременности обусловлена:
А. Увеличением продукции гастрина.
Б. Снижением продукции гастрина.
В. Повышением количества витамина В-12 .
Г. Повышение содержимого железа в крови
Д. Снижением гемоглобина.
47
42.Для лечения обострения язвенной болезни у беременных не применяются:
А. Вяжущие средства.
Б. Антагонисты Н-2 рецепторов гистамина, атропин, средства с содержимым
висмута.
В. Папаверин, но-шпа.
Г. Витамины группы В.
Д. Корень валерьяны, трава пустынника.
43.При перфорации язвы желудку или 12-ти перстной кишки необходимо:
А. Консервативная терапия.
Б. Оперативное лечение.
В. Прерывание беременности или досрочное родоразрешение.
Г. Оперативное лечение после родоразрешения.
Д. Динамическое наблюдение.
44.Изжога при беременности обусловлена:
А. Повышением кислотности желудочного содержимого
Б. Снижением кислотности.
В. Рефлюксом желудочного содержимого.
Г. Снижением перистальтики кишечника.
Д. Снижением тонуса желудку.
45.Лактация оказывает содействие обострению язвенной болезни.
А. Нет.
Б. Так
В. При гипогалактии.
Г. При гипергалактии.
Д. При отсутствии лактации.
46.Течение болезни Крона ( терминальный илеит) во время беременности.
А. Наступает ремиссия
Б. Обостряется.
В. Легко подвергается лечению.
Г. Не нуждается в лечении.
Д. Нуждается в прерывании беременности.
47.Колит, язвенный неспецифичный колит при беременности.
А. Обостряется.
Б. Находится в стадии ремиссии.
В. Не нуждается в лечении.
Г. Является показанием для прерывания беременности.
Д. Приводит к возникновению анемии.
48
48.При заболевании органов дыхания беременность противопоказанная:
А. Хронический бронхит.
Б. Острый бронхит.
В. Тяжелая форма бронхиальной астмы.
Г. Пневмония
Д. Ренит.
49.При пневмонии у беременных показано:
А. Прерывание беременности.
Б. Лечение пневмонии.
В. Прерывание беременности после лечения пневмонии.
Г. Назначение глюкокортикоидов.
Д. Назначение инфузионной терапии.
50.Ход бронхиальной астмы ухудшается:
А. В І триместре беременности.
Б. В ІІ триместре беременности.
В. В ІІІ триместре беременности.
Г. В родах.
Д. После родов.
51.При беременных с бронхиальной астмой применяются простогландины F2α:
А. Так
Б. Нет.
В. Можно для подготовки родовых путей.
Г. Можно для индукции родовой деятельности.
Д. Так, при двойне.
52.Для лечения приступа бронхиальной астмы у беременных применения
адреналина:
А. Противопоказано.
Б. Применяется.
В. Применяется в объединении с эуфиллином.
Г. Применяется в объединении с алупентом.
Д. Можно капельно в/в.
53.Беременность после пневмоэктомии.
А. Противопоказана.
Б. Не противопоказана при отсутствии легочной недостаточности.
В. Противопоказана при объединении с пиелонефритом.
Г. Противопоказана при объединении с ГРВИ.
Д. Противопоказана при объединении с хроническим гастритом.
49
54.Туберкулезный менингит у беременных необходимо дифференцировать с:
А. Гипертоническими кризами.
Б. Септическим состоянием.
В. Поздними гестозами.
Г. Инсультом.
Д. Опухолью мозга.
55.Прерывание беременности при туберкулезе ( до 12 недель) показано при:
А. Туберкулез в стадии уплотнения.
Б. Туберкулез в стадии кальцификации.
В. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких ( прогрессирующий с
образованием каверны).
Г. Туберкулез с БК (-).
Д. Бессимптомный ход процесса.
56.Показания к прерыванию беременности при туберкулезе.
А. Резистентные формы с частыми рецидивами. Состояние после
пульмонэктомии при наличии специфического процесса в едином легком.
Б. Туберкулез с БК (-).
В. Бессимптомный ход процесса.
Г. Туберкулез у стадии уплотнения.
Д. Туберкулез в стадии кальцификации.
57.Грудное выкармливание при туберкулезе легких противопоказано при:
А. Гипогалактии.
Б. БК (-).
В. БК (+).
Г. Гипергалактии.
Д. По желанию женщины.
58.Приступ эпилепсии у беременных необходимо дифференцировать с :
А. Невростеничным синдромом.
Б. Эклампсией.
В. Гипергликемической комой.
Г. Инфарктом миокарда.
Д. Менингитом.
59.Противопоказания к вынашиванию беременности при эпилепсии:
А. Анемия и эпилепсия.
Б. Двойня и эпилепсия.
В. Частые приступы, которые не подвергаются лечению.
Г. Угроза прерывания беременности.
Д. Редкие приступы судорог.
50
60.Противопоказания к вынашиванию беременности при эпилепсии:
А. Нарушение сна.
Б. Появление отеков.
В. Эпилептическая умственная отсталость.
Г. Уменьшение приступа судорог до 12 недель.
Д. Появление отеков.
61.Миастения
А. Это заболевание вегетативной нервной системы.
Б. Заболевание симпатичной нервной системы.
В. Заболевание нервной и мышечной систем.
Г. Опухоль мозга.
Д. Заболевание позвоночника.
62.Противопоказания к вынашиванию беременности при миастении:
А. Нарастание симптомов миастении.
Б. Длительная ремиссия.
В. Кратковременная ремиссия.
Г. По желанию беременной .
Д. Угроза прерывания беременности.
63.Лечение миастении проводится:
А. Антибиотиками.
Б. Сульфаниламидами.
В. Прозерин, калимин, оксазил, препараты калия. Витамины группы В.
Г. Противомикробные.
Д. Спазмолитики.
64.При миастении противопоказаны:
А. Антибиотики.
Б. Антихолинэстеразные средства.
В. Нейролептики, наркотические анальгетики, магния сульфат.
Г. Глюкокортикоиды.
Д. Противомикробные.
65.Скрининг на токсоплазмоз:
А. Проводят.
Б. Не проводят.
В. Проводят до 12 недель беременности.
Г. Проводят в ІІ половине беременности.
Д. Проводят перед родами.
51
66.Токсоплазмоз при беременности:
А. Лечат до 12 недель беременности
Б. Лечат активную форму хода заболевания ( после 12 недель).
В. Лечат во второй половине беременности.
Б. Лечат перед родами
Д. Лечат после родов.
67.Средства, которые применяют для лечения токсоплазмоза до 16 недель.
А. Антибиотики.
Б. Сульфаниламиды.
В. Спирамицин.
Г. Периметамин
Д. Спазмолитики.
68.Средства для лечения токсоплазмоза после 16 недель беременности.
А. Макролиды.
Б. Периметамин.
В. Спазмолитики.
Г. Аминогликозиды.
Д. Цефалоспорины.
69.Сроки обследования беременных на сифилис.
А. В 12 недель.
Б. При взятии на учет и в 28-30 недель.
В. В 20 недель.
Г. Перед родами.
Д. При угрозе прерывания беременности.
70.Является ли сифилис противопоказанием для вынашивания беременности.
А. Так.
Б. Нет.
В. Так, если диагностирован в І триместре.
Г. Так, если диагностирован в 20 недель.
Д. Так, если диагностирован в 30 недель.
71.Основные средства для лечения сифилиса.
А. Макролиды.
Б. Аминогликозиды.
В. Пенициллин.
Г. Фторхинолоны.
Д. Цефалоспорины.
52
72.Краснуха и беременность.
А. Скрининг проводится.
Б. Не проводится.
В. Проводится в 12 недель.
Г. Проводится в 20 недель.
Д. Проводится перед родами.
73.Если краснуха диагностирована до 21 недели беременности, то последняя:
А. Не перерывается.
Б. Перерывается.
В. Досрочное родоразрешение до 30 недель.
Г. Досрочное родоразрешение до 36 недель.
Д. Досрочное родоразрешение до 38 недель.
74. Сроки обследования беременных на ВИЧ-инфекцию.
А. При взятии на учет и 27-28 недель.
Б. В сроке 14 недель.
В. В сроке 20 недель.
Г. В сроке 36 недель.
Д. В родах.
75. Диагностика ВИЧ- инфекции у беременных:
А. Проводится обязательно.
Б. Не проводится.
В. Проводится по согласию беременной.
Г. Проводится в 38 недель.
Д. Проводится в родах.
76. Инфицирование плода ВИЧ-инфекцией проводится в сроках:
А. С 12 недель.
Б. С 24 недель.
В. В 28 недель.
Г. В 30 недель.
Д. В родах.
77. Скрининг на гениальный герпес беременным:
А. Проводится.
Б. Не проводится.
В. Проводится в 12 недель.
Г. Проводится в 20 недель.
Д. Проводится в 30 недель.
53
78. Показания к кесаревому сечению при гениальном герпесе:
А. Инфицирование в 18 недель.
Б. Инфицирование в 20 недель.
В. Инфицирование в 30 недель.
Г. Инфицирование в 32 недели.
Д. За 1 месяц к родам.
79. Показания к кесаревому сечению при рецидиве генитального герпесу.
А. Рецидив за 7 дней к родам.
Б. Рецидив больше 7 дней к родам.
В. Рецидив в 20 недель.
Г. Рецидив в 28 недель.
Д. Рецидив в 30 недель.
80. Скрининг на хламидиоз при беременности:
А. Проводят при взятии на учет.
Б. Проводят за клиническими признаками.
В. Проводят в 30 недель.
Г. Проводят в 36 недель
Д. Проводят в 38 недель.
81. Средства для лечения хламидиоза у беременных.
А. Пенициллины.
Б. Макролиды.
В. Аминогликозиды.
Г. Фторхинолоны.
Д. Цефалоспорины.
82. Лечение хламидиоза у беременных проводят:
А. При угрозе выкидыша.
Б. После 14 недель беременности.
В. При подозрении на внематочную беременность.
Г. В 8 недель беременности.
Д. В 10 недель беременности.
83. Диагностику трихомониаза у беременных проводят:
А. При взятии на учет.
Б. Не проводят.
В. Проводят в 14 недель.
Г. Проводят в 30 недель.
Д. Проводят в 38 недель.
54
84. Лечение трихомониаза у беременных
А. Местно после І триместра.
Б. Общее лечение.
В. Лечение в 6 недель.
Г. Лечение в 8 недель.
Д. Лечение в 10 недель.
85. Средства для лечения трихомониаза у беременных:
А. Пенициллины.
Б. Производные имидазола.
В. Тетрациклины.
Г. Макролиды.
Д. Цефалоспорины.
86. Скрининг на цитомегаловирусную инфекцию у беременных:
А. Проводят.
Б. Не проводят.
В. Проводят при взятии на учет.
Г. Проводят в 28-30 недель.
Д. Проводят перед родами.
87. Лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных:
А. Не проводят.
Б. Проводят.
В. Проводят при взятии на учет.
Г. Проводят в 30 недель.
Д. Проводят в 36 недель.
88. Лечение генитального герпеса у беременных проводится:
А. Только за показами состояния матери.
Б. За показами состояния плода.
В. По желанию беременной.
Г. При отсутствии сыпи.
Д. При угрозе прерывания беременности.
89. Скрининг на ветреную оспу у беременных:
А. Проводится.
Б. Не проводится.
В. Проводится по желанию женщины.
Г. Проводится в 30 недель.
Д. Проводится в 38 недель.
55
90. Инфицирование перед родами ветряной оспой оказывает содействие:
А. Клиническим проявлениям у новорожденного.
Б. Отсутствия клинических проявлений у новорожденного.
В. ПРПО.
Г. Маловодие, анемия беременной.
Д. Травматизма плода во время родов.
91. Женщина в течение 5 суток после последнего сыпи:
А. Не нуждается в изоляции.
Б. Есть контагиозной.
В. Не является контагиозной.
Г. Не нуждается в изоляции, если проводится лечение.
Д. Женщине не проводится лечение.
92. Грудное выкармливание при ветреной оспе:
А. Не противопоказанное.
Б. Противопоказано в остром периоде.
В. Возможно по согласию матери.
Г. Не противопоказано при гипергалактии.
Д. Не противопоказано при лактостазе.
93. Сроки І госпитализации беременных с заболеванием сердца.
А. 14 недель.
Б. До 12 недель.
В. 15 недель.
Г. 18 недель
Д. 20 недель.
94. Сроки ІІ госпитализации беременных с заболеванием сердца.
А. За 2-3 недели к родам.
Б. 24-29 недель.
В. 35 недель.
Г. 36 недель.
Д. 37 недель.
95. Сроки ІІІ госпитализации беременных с заболеванием сердца.
А. 35 недель.
Б. 37-38 недель.
В. 36 недель
Г. 32 недели.
Д. 31 неделя.
56
96. Противопоказания к вынашиванию беременности с заболеванием сердца.
А. Незаращение баталлового протока.
Б. Стеноз митрального клапана ( ІІІ-ІV-V ст. по Бакулеву)
В. Незаращение межпрердсердной перегородки.
Г. Незаращение межжелудочковой перегородки.
Д. Нарушение кровообращения І ст.
97. Противопоказания к вынашиванию беременности после комиссуротомии:
А. Комиссуротомия 1 год назад.
Б. Рестеноз.
В. Комиссуротомия 1,5 года тому назад.
Г. Одышка при физической нагрузке.
Д. Отсутствие одышки при физической нагрузке.
98. Ведение родов при заболеваниях сердца.
А. Кесарево сечение.
Б. Наиболее бережливое ведение через естественные пути.
В. Акушерские щипцы.
Г. Вакуум-экстракция плода.
Д. Стимуляция родовой деятельности.
99. Показания к кесаревому сечению при заболеваниях сердца.
А. Резко выраженный стеноз митрального клапана.
Б. Предвиденная масса плода 3000 гр.
В. Нарушение кровообращения І степени ( класс І)
Г. Нарушение кровообращения ІІ-А ст. ( класс ІІ)
Д. Дефект межпредсердной перегородки.
100. Показания к кесаревому сечению при заболеваниях сердца.
А. Стеноз митрального клапана І ст.
Б. Объединение порока сердца с акушерской патологией.
В. Недостаточность митрального клапана І ст.
Г. Пролапс митрального клапана І-ІІ ст.
Д. Декстрапозиция сердца.
101. Осложнение состояния беременной при приобретенных пороках сердца.
А. Острая сердечная недостаточность.
Б. Головная боль.
В. Нарушение зрения.
Г. Печеночная недостаточность.
Д. Почечная недостаточность.
57
102. Необходимость плановой госпитализации беременных с пороками сердца.
А. Так.
Б. Нет.
В. Так, если есть осложнения состояния беременной.
Г. Так, если есть акушерские осложнения.
Д. Госпитализация при развитии родовой деятельности.
103. Показания к акушерским щипцам при заболеваниях сердца.
А. Нарушение кровообращения І ст.
Б. Развитие острой сердечной недостаточности в ІІ периоде родов.
В. Пролапс митрального клапана І ст.
Г. Недостаточность митрального клапану без нарушения кровообращения.
Д. Открытый баталлов проток.
104. При приобретенных пороках сердца после родов может быть:
А. Присоединение позднего гестоза.
Б. Обострение ревматического процесса.
В. Тромбоэмболия.
Г. Развитие септического состояния.
Д. Декомпенсация сердечной деятельности.
105. Аортальные пороки с нарушением кровообращения
протипоказанием к беременности.
А. Нет.
Б. Так.
В. В зависимости от возраста беременной.
Г. В зависимости от желания беременной.
Д. В зависимости от наличия другой соматической патологии.
являются
106. Признаками острой сердечно-сосудистой недостаточности с пороками
сердца.
А. Пульс 60 в 1 мин., тахипное 20 в 1 мин.
Б. Пульс больше 120 в 1 мин., дыхание больше 24 в 1 мин.
В. Снижение АД.
Г. Отеки на нижних концовках.
Д. Головная боль.
107. Кортикостероиды при активном ревматическом артрите и беременности.
А. Не применяется.
Б. Применяется.
В. В зависимости от срока беременности.
Г. При признаках острой сердечной недостаточности.
Д. При отсутствии противопоказаний.
58
108. При врожденных пороках сердца беременность противопоказана.
А. Отсутствие нарушения кровообращения при триаде Фалло.
Б. Триада, тетрада, пентада Фалло.
В. Незаращение баталлового протока.
Г. Незаращение межпредсердной перегородки.
Д. Незаращение межпредсердной перегородки.
Задачи:
Задача № 1.
В ОПБ родильного дома доставлена беременная в сроки 12 недель с потерей
сознания. Со слов мужчины женщина болеет сахарным диабетом, получает
инсулин пролонгированного действия в инъекциях. Сознание потеряла
внезапно, запаха ацетона нет, тонус глазных яблок нормальный, дыхание
поверхностное, кожа влажная, сухожильные рефлексе повышенные. Пульс 90
уд/мин., АД 120/80 мм рт.ст.
Диагноз, дифференциальный диагноз, лечение.
Задача № 2.
Повторнобеременная в сроке 10-11 недель, 27 лет, болеет сахарным
диабетом, тяжелая форма, диабетическая пролиферативная ретинопатия. I
беременность была прервана год назад через декомпенсацию заболевания.
Какая акушерская тактика? Деонтологическая тактика.
Задача №3.
Беременная поступила во ОПБ с диагнозом : III беременность, 18 недель,
ревматизм, активная фаза, эндокардит, комбинированная ми тральный порок с
преимуществом стеноза. ЖК не посещала. В связи с усилением одышки
обратилась к врачу ЖК.
Какая акушерская тактика?
Задача № 4.
Беременная 30 лет, поступила с родовой деятельностью. Срок 38 недель.
Жалобы на головную боль. АД постоянно 140/90 мм рт.ст., отеков не было,
белка в моче не выявлено. При уступке состояние удовлетворительное, АД
160/100 мм рт.ст. Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки на 6 см,
плодотворный пузырь целый, головка исполняет 1/3 лона и крестцовой
впадины.
Диагноз, лечение и план ведения родов.
59
Задача № 5.
К акушеру областной больницы направленная беременная 22 лет, в сроке 910 недель с жалобами на носовые кровотечения, повышенную температуру
тела, одышку. При обследовании определяется анемия, тромбоцитопенія,
выраженная лейкопения. В пунктате костного мозга выявленные бластные
клетки ( 30-40%)
Предыдущий диагноз. Тактика врача.
Задача № 6.
В родильное отделение поступила роженица с активной родовой
деятельностью при доношенной беременности, которая страдает дефектом
межпредсердной перегородки. Пульс 88 в 1 мин., АД 120/70 мм рт.ст., дыхание
16 в 1 мин., кожа и видимы слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Вагинальное исследование: раскрытие шейки матки полное, головка исполняет
2/3 крестцовой впадины и лона.
Акушерская тактика?
Задача № 7.
Первобеременная в сроке 8 недель встала на диспансерный учет с
заболеванием сердца, 5 лет тому проводилась комиссуротомия по поводу
стеноза митрального клапану. Беременную беспокоит одышка, тахикардия при
незначительной физической нагрузке.
Методы обследования. Тактика акушера-гинеколога.
Задача № 8.
У роженицы, которая болеет хроническим бронхитом с астматическим
компонентом в I периоде родов развился приступ бронхиальной астмы.
Акушерский статус: раскрытие маточного зева 4 см., плодный пузырь целый,
головка плода исполняет терминальную линию.
Диагноз? Тактика врача.
Задача № 9.
Первобеременная в сроке 6 недель, переболела краснухой, на учет по
беременности стала в 8 недель.
Диагноз? Тактика врача.
Задача № 10.
У беременной в сроке 13 недель диагностирована мегабластическая анемия.
Тактика врача.
Задача № 11.
Беременная 20 лет болеет гломерулонефритом с детского возраста. В сроке
8 недель наступило обострение патологического процесса.
Методы обследования? Тактика врача.
60
Ответы на ситуационные задачи
Задача № 1
Диагноз : Гипогликемическая кома
Дифференциальный диагноз провести с гипергликемической комой
Лечение : Глюкоза, физ.раствор , витамины
Задача № 2
Тактика : прерывание беременности по медицинским показаниям
Деонтология: лучше усыновить ребёнка, чем умереть и оставить детей
сиротами
Задача № 3
Тактика : лечение эндокардита с последующим прерыванием беременности
Задача № 4
Тактика ведения родов.
1 ) Роды вести консервативно
2 ) Амниотомия
Лечение : блокаторы кальциевых каналов , ганглиоблокаторы , при
необходимости акушерские щипцы
Задача № 5
Диагноз : острый лейкоз
Тактика : прерывание беременности по медицинским показаниям
Задача № 6
Тактика: роды вести через естественные родовые пути
Задача № 7
обследование :
1 ) УЗИ сердца
2 ) Сердечный выброс
3 ) ЭКГ , тококардиография
4 ) Консультация кардиолога
Тактика: акушеру - гинекологу консультативно
прерывании беременности
решить вопрос о
Задача № 8
Диагноз : I период родов. Приступ бронхиальной астмы
Тактика: бронхолитиками купировать приступ бронхиальной астмы
Консервативно с анестезиологом , травматологом решить тактику
дальнейшего ведения родов
61
Задача № 9
Диагноз : беременность 8 недель.
Отягощенный соматический анамнез (краснуха в 6 недель беременности)
Тактика : прерывание беременности
Задача № 10
Тактика : лечение мегалобластной анемии
Задача № 11
Обследование как при почечной патологии
Тактика: консультация нефролога
Консультативно решить вопрос о целесообразности
беременности
Рекомендуемая литература
вынашивания
Базовая
1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Мазорчук
Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ.
мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
4. Акушерство
Підручник
Автор: Грищенко
В.І.,
Щербина
М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О.
Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна
Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6.
Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
62