С.Г. Романенко

ЗНАЧЕНИЕ МИКРОЛАРИНГОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ И РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ
С.Г. Романенко
ГУЗ «Московский научно – практический центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков)
На сегодняшний день слуховая оценка голоса и микроларингоскопия были и остаются
основными методами диагностики заболеваний голосообразующей системы.
Микроларингоскопия может осуществляться с применением операционного микроскопа
при
непрямой
микроларингсокопии,
при
помощи
фиброларингоскопии
и
при
прямой
ларингоскопии. При микроларингоскопическом исследовании оцениваются: состояние слизистой
оболочки гортани, её прозрачность, влажность, подвижность края голосовой складки, сохранность
пространства Рейнеке, характер сосудистого рисунка, подвижность элементов гортани и т.д.
Особенно важна микроларингоскопия при дифференциальной диагностике рака гортани, а также
фиброзных и отечных узелков голосовых складок, борозды голосовой складки, кист гортани,
хронических ларингитов, нарушения микроциркуляции голосовой складки.
При
микроларингоскопии
нормальная
слизистая
оболочка
голосовых
складок
представляется гладкой, блестящей. Цвет ее может быть различным в зависимости от
кровенаполнения субэпителиальных сосудов и возраста пациента. В норме слизистая оболочка
белая с розовым оттенком. У пожилых пациентов – бледная, с небольшим количеством
субэпителиальных сосудов, фон - с желтоватым оттенком. Большое значение имеет правильная
оценка микрососудистого рисунка голосовых складок. У большинства здоровых людей в
слизистой оболочке голосовых складок видимых сосудов меньше, чем в других отделах гортани.
Преобладает продольное направление хода сосудов относительно свободного края голосовой
складки. В этой области сеть сосудов редкая, не всегда различима. Ближе к гортанным желудочкам
количество сосудов возрастает. Характерную картину представляют мелкие сосуды и капилляры,
которые становятся различимы при увеличении в 10 раз и более. Эти сосуды видны в виде нежной
петлистой сети, им свойственен прямой или слегка извитой ход, они древовидно ветвятся,
постепенно уменьшаясь в диаметре. Отдельные веточки погружаются в толщу подслизистого слоя
и становятся невидимыми. Под воздействием адреналина поверхность голосовых складок
приобретает матовый оттенок из-за сокращения субэпителиальных сосудов.
Дифференциальный диагноз функциональных и органических заболеваний гортани с
нарушением микроциркуляции голосовых складок может быть осуществлен с применением проб.
Для функциональных микроциркуляторных нарушений голосовой складки характерна пестрота и
непостоянство изменений сосудистой сети. Количество капилляров увеличено, форма их
разнообразна - рядом с расширенными, вытянутыми сосудами видны нормальные и резко
суженные. После вливания на голосовые складки 0,1% р-ра адреналина отмечается резкое сужение
венозных сплетений и значительное уменьшение
количество капилляров, голосовая складка
приобретает матовый оттенок. При органическом поражении после функциональных голосовых
нагрузок количество сосудов меняется, преобладает продольное направление сосудов, они
располагаются ближе к свободному краю, тогда, как в норме в этой области сосуды не видны. Это
свидетельствует о снижении толерантности к голосовым нагрузкам. В понятие микрососудистой
патологии голосовых складок входят: варикозное изменение сосудов голосовых складок,
кровоизлияние в голосовые складки. При микроларингоскопии определяются стойкие изменения
сосудистого рисунка. Контуры сосудов размыты, форма их разнообразна, встречаются
аневризматические выбухания стенки венозного сплетения и мелкие кровоизлияния. Окраска
голосовой складки более насыщена, розовая или красная, фон мутный. Дифференциальный
диагноз следует проводить между монохордитом специфической и неопластической этиологии.
При микроларингоскопическом обследовании пациента с мутационной дисфонией
визуализируется значительное увеличение количества мелких кровеносных сосудов и расширение
венозных сплетений, за счет этого фон окраски голосовой складки насыщенный, с цианотичным
оттенком. При этом другие изменения слизистой оболочки отсутствуют. При папилломатозе
гортани сосудистая картина представлена выпуклыми и разнокалиберные сосудистыми петлями,
равномерно располагающимися на поверхности папиллом, образуя повторяющийся рисунок.
Изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности
голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погруженной рост, кератоз являются
признаками малигнизации папиллом.
При хроническом гиперпластическом ларингите отмечается инфильтрация голосовых
складок, видны очаги кератоза, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани,
пахидермия. Различают спаечный и поверхностно расположенный кератоз. Спаечный кератоз
подозрителен
на
злокачественный
процесс
и
подлежит
обязательному
удалению.
Дифференциальный диагноз может быть облегчен при помощи микроларингостробоскопии.
Иногда представляет сложность дифференцировать начальную стадию Отека РейнекеГайека и острый отечный ларингит. Слизистая оболочка выглядит блестящей, однако, при
хроническом ларингите сосудистый рисунок усилен, отек слизистой оболочки голосовых складок
может быть неравномерным с очагами фиброза. Диагностика более поздних стадий хронического
отечно-полипозного ларингита не представляет трудностей.
Сложнее
всего
дифференцировать
туберкулез,
рак
гортани
и
хронический
гиперпластический ларингит. Нарушение подвижности голосовой складки, односторонний
характер процесса, выраженная дисплазия, инфильтрация и изъязвление слизистой оболочки,
очаги плотного, спаечного кератоза, неровная, бугристая поверхность образования, его объем
должны настораживать в плане онкологического процесса. Для рака гортани характерна атипия
сосудистого рисунка голосовой складки: увеличение количества капилляров, их извитая форма в
виде штопора и неравномерное расширение сосудов, точечные кровоизлияния. Окончательная
диагностика осуществляется после гистологического исследования. В целом, следует учитывать
все клинические данные: анамнез, жалобы, состояние регионарных лимфоузлов, данные
общеклинического обследования пациента.
Только правильная оценка микроларингоскопической картины с учетом других симптомов
и анамнеза заболевания, а также личности пациента позволяет проводить правильный
дифференциально-диагностический поиск заболеваний голосоообразующей системы.