ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 31.05.01 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 6. Топографическая анатомия головы.
Занятие № 2.
Топография мозгового отдела головы. Свод черепа. Оболочки
мозга. Синусы твердой мозговой оболочки. Межоболочечные
пространства, кровоснабжение мозга.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
Перегудова Л.Н.
г. Ставрополь, 2015
Тема № 6. Топография мозгового отдела головы.
Занятие № 2.
Топография головы. Деление на области. Лобно-теменно-затылочная,
височная области. Область сосцевидного отростка. Оболочки мозга. Синусы
твердой
мозговой
оболочки.
Межоболочечные
пространства,
кровоснабжение мозга.
Учебные вопросы занятия:
1.Лобно-теменно-затылочная область: границы, слои. Особенности
строения мягких тканей головы на примере лобно-теменнозатылочной области.
2. Височная область. Границы. Слои, сосуды и нервы. Клетчаточные
пространства и их связь с клетчаткой соседних областей.
3. Область сосцевидного отростка: границы, внешние ориентиры.
Слои, сосуды, нервы. Строение сосцевидного отростка.
Трепанационный треугольник Шипо. Проекции канала лицевого
нерва, сигмовидного синуса, барабанной полости.
4. Границы мозгового отдела головы, область свода черепа.
5. Оболочки мозга: твердая мозговая оболочка, синусы; паутинная
мозговая оболочка, цистерны; мягкая мозговая оболочка.
6. Кровоснабжение мозга – Велизиев круг.
7. Схема черепно-мозговой топографии.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию областей мозгового
отдела головы.
-изучить последовательность расположения покровов головы, мягких тканей.
- дать топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на
нем.
- иметь основные понятия о принципах первичной хирургической обработки
ран свода черепа при проникающих и непроникающих повреждениях.
- изучить условия образования скоплений гноя и гематом
б) частные цели – изучить топографию и послойное строение основных
отделов свода черепа.
- дать анатомическое обоснование путям распространения флегмон, гнойных
затеков и гематом на своде черепа.
- изучить особенности хирургической обработки ран свода черепа в связи с
особенностями строения и топографии составляющих областей.
- изучить оболочки головного мозга, их строение, отношение к своду и
основанию черепа.
- изучить синусы твердой мозговой оболочки, их связь между собой, а также
сосудами покровов черепа.
-изучить основные сосуды, образующие Велизиев круг.
Должен знать:
1. Топография лобно-теменно-затылочной области.
2. Топография височной области.
3. Топография области сосцевидного отростка.
4. Границу мозгового отдела головы.
5. Твердая мозговая оболочка, отношение к костям черепа, отростки,
синусы.
6. Паутинная оболочка, подпаутинные пространства, цистерны.
7. Мягкая мозговая оболочка, кровоснабжение мозга.
Должен уметь показать:
Показать:
1.Поверхностную височную артерию.
2.Межапоневротическую жировую клетчатку височной области.
3.Височную мышцу.
4.Подапоневротическую клетчатку височной области.
5.Треугольник Шипо.
6.Сигмовидный синус.
7.Угловые вены и артерия.
8.Шилососцевидное отверстие.
9.Пирамиду височной кости.
10.Отростки твердой мозговой оболочки.
11.Синусы твердой мозговой оболочки.
12.Эпидуральное пространство.
13.Субдуральное пространство.
14.Паутинную оболочку.
15. Подпаутинное пространство, цистерны.
16. Проекцию верхнего сагиттального синуса на череп.
17. Место слияния венозных синусов
Владеть:
- знанием путей проникновения воспалительных процессов из вне
в полость черепа.
-знанием топографии кровоснабжения твердой мозговой
оболочки.
- знанием диагностика и повреждений и заболеваний головы.
- нарушение мозгового кровообращения и ликворообращения
Обладать набором компетенций:
Разбор темы начинают с названия и показа на трупе границ головы
и мозгового отдела ее, его подотделов (свод и основание) и областей.
Изучение топографии лобно-теменно-затылочной области начинают с
особенностей строения кожи, подкожной клетчатки и мышечноапоневротического слоя. По мере прохождения слоев обращают внимание на
подкожную, подапоневротическую и поднадкостничную клетчатки,
особенности их строения, влияющие на распространение гематом и течение
воспалительных процессов.
При изучении кровоснабжения покровов свода черепа обращают
внимание на источники происхождения сосудов, положение основных
стволов (в подкожной клетчатке) и направление их хода (радиальное),
наличие большого числа внутри- и межсистемных анастомозов, связь
адвентиции сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной
клетчатки, обильность кровоснабжения. Подчеркивают значение указанных
особенностей при выполнении первичной хирургической обработки ран,
разрезов по поводу воспалительных процессов, гематом, выкраивание
лоскутов. При изучении путей оттока крови обратить внимание на наличие
пяти ярусов венозной системы (подкожных, диплоэтических, синусов
твердой и вен мягкой мозговых оболочек и мозга), их связи и значение
последних в распространении воспалительных процессов и регуляции
внутричерепного давления.
Изучая иннервацию покровов свода черепа, обращают внимание на
источники происхождения нервов, их положение, места выхода в подкожную
клетчатку и обосновывают целесообразность выполнения при операциях
проводниковой анестезии. Изучая строение твердой мозговой оболочки,
обращают внимание на отроги, расположенные между листками синусы,
источники кровоснабжения и иннервации, а также характер связи оболочки с
костями в пределах свода и основания черепа.
Изучение височной области начинают послойно – сои включают в себя кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, височный апоневроз,
мышцу, надкостницу, дают характеристику этим слоям. Рассмотрев
источники кровоснабжения (нередко просвечивающие сквозь поверхностную
фасцию ствол и ветви поверхностной височной артерии) и иннервацию
областей, обращают внимание на наличие четырех слоев клетчатки:
подкожной, межапоневротической, подапоневротической и подмышечной, а
также
связи двух последних с жевательным пространством лица,
крылонебной ямкой и между собой вследствие разного происхождения
средней височной артерии.
Строение сосцевидной области изучают из дугообразного разреза мягких
тканей позади ушной раковины. Дают характерстику слоям, через которые
проходит разрез. Рассматривают источники кровоснабжения, иннервации.
Обращают внимание на постоянную связь вен области с сигмовидной
пазухой и клиническое значение этой связи. Изучая строение твердой
мозговой оболочки, обращают внимание на отроги, расположенные между
листками синусы, источники кровоснабжения и иннервации, а также
характер связи оболочки с костями в пределах свода и основания черепа. При
рассмотрении внутричерепных гематом обратить внимание на источники их
возникновения (артериальные и венозные), особенности течения и принципы
лечения. Изучая желудочки большого мозга, рассматривают пути
циркуляции ликвора, связь желудочков с подпаутинным пространством и
спинномозговым каналом.
Разбирая строение твердой мозговой оболочки, уделяют особое
внимание на то, что она представляет собой плотную фиброзную пластинку,
которая непосредственно прилежит к внутренней поверхности свода и
основания черепа, состоит из двух листков: наружного и внутреннего, между
которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки с проходящими в ней
сосудами и нервами. Это дает возможность легко расслоить ее листки.
Поверхностный листок нередко используется для пластического замещения
дефекта твердой мозговой оболочки. Этим же обстоятельством объясняется
появление небольших кровоизлияний между листками твердой мозговой
оболочки (интрадуральные гематомы).
Особенность ее такова, что выстилая изнутри полость черепа, твердая
мозговая оболочка в области швов прирастает к костям черепа: на
остальном же протяжении она неплотно фиксирована
к внутренней
пластинке костей черепа. Поэтому в области и боковых отделов черепа она
может быть легко отделена от костей, а так же при нагноении или
кровоизлиянии в этой области могут образоваться эпидуральные гематомы.
На основании черепа твердая мозговая
оболочка прирастает к
костям очень прочно, являясь как бы внутренней надкостницей (на
решетчатой пластинке, вокруг турецкого седла, на скате, в области пирамид
височной кости). Именно в этих местах переломы основания черепа
сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки.
Гематомы свода черепа никогда не распространяются на основании
черепа. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки почти гладкая,
так как паутинная оболочка связана с ней лишь соединительнотканными
волокнами. В местах наиболее плотного сращения твердой мозговой
оболочки с костями черепа от нее отходят ряд отростков, представляющих
собой дубликатуру из внутреннего его листка. Твердая мозговая оболочка
сопровождает отдельные черепномозговые нервы и сосуды вне черепа. В
местах образования отростков между листками твердой мозговой оболочкой
создаются трехгранные щели - венозные пазухи.
Далее изучая твердую мозговую оболочку, говорят о том, что она отдает
внутрь черепа три отростка:
Серп большого мозга - располагается отвесно, соответственно срединной
линии свода черепа, или несколько справа, между полушариями головного
мозга.
Малый серповидный отросток - серп мозжечка тянется по средней линии от
внутреннего затылочного бугра до заднего края большого затылочного, где
заканчивается двумя ножками, правой и левой.
Мозжечковый намет - намет мозжечка - располагается почти в
горизонтальной плоскости. Отделяет затылочные доли от мозжечка.
Следующим этапом, является разбор синусов и пазух твердой мозговой
оболочки.
Они - представляют собой своеобразные коллекторы для венозной крови
головного мозга и его оболочек.
Различают венозные синусы свода, основания черепа и среднюю группу
соединяющую их.
Верхний саггитальный синус – залегает в верхнем крае большого
серповидного отростка твердой мозговой оболочки и идет от слепого
отверстия лобной кости до места слияния синусов, вливаясь в поперечный
синус. Вены головного мозга открываются в просвет синуса, травматический
разрыв таких вен головного мозга вместе вхождения их в стенки синусов,
наблюдающихся при травмах черепа, может привести к тяжелейшим
кровотечениям.
Нижний саггитальный синус – короче и уже верхнего синуса. Располагается
он по нижнему, свободному краю большого серповидного отростка твердой
мозговой оболочки и сзади впадает в прямой синус, а так же в прямой
синус впадает большая вена мозга (Галена).
Прямой синус–находится по линии соединения большого серповидного
отростка с наметом мозжечка, чаще впадает в синусовый сток, реже в левую
поперечную
пазуху. Прямая пазуха принимает вены мозжечка,
серповидного отростка, твердой мозговой оболочки и впадает в прямой
синус.Поперечный синус – самый большой из всех венозных синусов
твердой мозговой оболочки, играющего роль главного коллектора венозного
русла головного мозга. Затылочный синус - заключен в дубликатуре
серповидного отростка мозжечка и располагается вдоль внутреннего
затылочного гребня от внутренней затылочной бугристости затылочной
кости к большому затылочному отверстию.
Пещеристый синус - располагается в средней черепной ямке, по бокам от
турецкого седла. Синус парный и располагается у корня больших крыльев
основной кости, направляется далее от вершины пирамиды височной кости
до глазной щели.
Сигмовидный синус – располагается на внутренней поверхности
сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в
верхнюю луковицу внутренней яремной вены.
Верхний каменистый синус - связывает между собой пещеристый и
сигмовидный синусы. Располагается по верхней грани пирамиды височной
кости.
Нижний каменистый синус – начинается как и верхний у заднего края
пещеристого синуса, идет по скату кзади, между пирамидой височной кости
и затылочной костью, а затем впадает во внутреннюю яремную вену.
Вторая оболочка головного мозга - паутинная оболочка (arachnoidea encefali)
– располагается за твердой мозговой оболочкой , и равномерно покрывает
извилины мозга, не заходя в глубину борозд. Она пронизана сетью мелких
кровеносных сосудов, и представляет собой нежную, бессосудистую очень
тонкую, почти прозрачную, легко разрывающуюся пластинку. С твердой
мозговой оболочкой
паутинная оболочка головного мозга
связана
неодинаково прочно. Эта связь осуществляется, прежде всего
многочисленными венами, впадающими в пазухи твердой мозговой
оболочки, а также посредством соединительнотканных волокон.
Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное
пространство (субарахнойдальное)
головного мозга, содержащее
спинномозговую жидкость. Расширенные участки пространства, разделенные
друг от друга многочисленными соединительнотканными перекладинами
называются цистернами.
Мозжечково-бульбарная (БОЛЬШАЯ) – образована нижней поверхностью
мозжечка и задним отделом продолговатого мозга.
Цистерна сильвиевой ямки - образована перекидывающейся паутинной
оболочкой над сильвиевой ямкой. На дне цистерны проходят крупные
венозные сосуды - средняя вена мозга.
Цистерна перекрестка – располагается между перекрестом зрительных
нервов и лобными долями мозга. Она сообщается с большой и межножковой
цистернами.
Межножковая цистерна - находится между ножками мозга, позади от
воронки гипофиза. Ограничена ворольевым мостом и медиальными краями
височных долей мозга. В ней проходит основная артерия, начальные отделы
черепно мозговых отделов.
Цистерна охватывающая – расположена возле мозговых ножек и в полость
ее обращены верхние и боковые поверхности пластинки четверохолмия и
нижняя поверхность вала мозолистого тела.
Цистерна мозолистого - располагается на тыльной поверхности мозолистого
тела и является продолжением цистерны пограничной пластинки.
И последним разбирают сосудистую оболочку, которая тесно прилегает к
головному мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности. В ней
заложено много сосудов, которые проникают вглубь вещества головного
мозга. Сосудистая оболочка продолжается и на нервные корешки головного
мозга, являясь как бы составной частью их покрова.
Сосудистая оболочка погружается в глубину борозд головного мозга,
плотно покрывая составляющие эти борозды отделы мозга.
Сосудистая оболочка участвует в кровоснабжении мозга.
Внутренние сонные артерии попадают в полость черепа через canalis
caroticus каменистой части (пирамиды) височной кости. Пройдя пещеристую
венозную пазуху и отдав здесь ряд мелких ветвей, артерия делится на
конечные ветви - переднюю и среднюю мозговые артерии.
Позвоночные артерии проходят в полость черепа через большое затылочное
отверстие и на скате основной кости сливаются в общий ствол, создавая
основную артерию (а. basilaris). Последняя, проходя по скату, отдает ряд
ветвей мозжечку и продолговатому мозгу. У спинки турецкого седла
основная артерия разделяется на свои конечные ветви – задние мозговые.
Вокруг турецкого седла мозговые сосуды соединены анастомозами,
образуя сосудистое кольцо (circulus arteriosus Willisii). Так,
задняя
соединительная артерия является анастомозом, соединяющим внутреннюю
сонную артерию с задней артерией
большого мозга, а передняя
соединяющая артерия следует от одной к другой передней артерии
головного мозга. Анастомозы кольца
играют роль в развитии
коллатерального кровообращения при перевязке сонной артерии.
Передние мозговые артерии ( aa. cerebri anterior ) следуют в продолговатую
щель между полушариями мозга, перегибаются через колено мозолистого
тела и далее вдоль него направляются кзади.
Средние мозговые артерии( aa. cerebri mediae) следуют по сильвиевой
борозде к наружной поверхности лобной, теменной и височной долей
мозга.
Задние мозговые артерии( aa. cerebri posterior ) ложатся спереди моста по
ножкам мозга и направляются к нижней поверхности затылочной доли
мозга.
Иметь представление:
- о внутричерепных гематомах
- об оперативных вмешательствах на мозговой отдел головы
- о кровоснабжении головного мозга
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2
Тестовые вопросы:
1. В какой области головы следует выполнять трепанацию черепа для
перевязки средней оболочечной артерии?
а) в треугольнике Шипо
б) в височной области
в) в лобной области
г) в теменной области
д) в затылочной области
2. Назовите синус твердой мозговой оболочки, который
наиболее часто повреждается при травмах свода мозгового отдела
головы
а) верхний сагиттальный
б) нижний сагиттальный
в) прямой
г) поперечный
д) кавернозный
3.При гнойном процессе в подкожной клетчатке лобно-теменнозатылочной
области,
каким
образом
инфекция
может
распространиться на твердую мозговую оболочку?
а) через эмиссарные вены
б) через височные и теменные артерии
в) через лимфатические сосуды
г) вены лицевого отдела черепа
д) через височные и теменные вены
4. Назовите синус твердой оболочки головного мозга, который можно
повредить при трепанации сосцевидного отростка
а) сагиттальный
б) пещеристый
в) сигмовидный
г) большой каменистый
д) прямой
5. Объясните, почему кровотечение из синусов твердой оболочки
головного мозга не имеет тенденции к самопроизвольной остановке?
а) из-за пониженной свертываемости крови
б) из-за треугольной формы синуса
в) из-за повышенного давления ликвора
г) из-за высокого венозного давления
д) из-за высокого артериального давления
6. Чем характеризуется гематома подкожной клетчатки лобно- теменнозатылочной области?
а) имеет форму шишки
б) распространяется в пределах одной кости
в) имеет разлитой характер и свободно перемещается в пределах лобнотеменно-затылочной области
г) свободно распространяется на подкожную клетчатку височной области и
лица
д) определенную характеристику дать затруднительно
7. Чем характеризуется поднадкостничная гематома лобно-теменная –
затылочной области?
а) имеет форму шишки
б) распространяется в пределах одной кости
в) имеет разлитой характер и свободно перемещается в пределах лобнотеменно-затылочной области
г) свободно распространяется на клетчатку лица
д) четкую характеристику дать затруднительно
8. Чем характеризуется подапоневротическая гематома лобно-теменнозатылочной области?
а) имеет пульсирующий характер
б) имеет форму овала, ориентированного в продольном направлении
в) свободно перемещается в пределах лобно-теменно-затылочной области
г) четкую характеристику дать затруднительно
д) соответствует форме подлежащей кости
Правильные ответы: 1-б., 2-а., 3-в., 4-а., 5-б., 7- а., 8-а., 9-в.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
Вопрос. После ушиба головы образовалась гематома:
1) у одного больного ограниченная, диаметром 3 см;
2) у другого разлитая, занимающая половину лобно-теменно-затылочной
области;
3) у третьего – в пределах теменной кости.
Какова глубина повреждения и расположения гематомы у каждого из этих
больных?
Ответ: Ограниченные гематомы образуются при повреждении сосудов
подкожной клетчатки, так как соединительно-тканные перемычки, идущие от
кожи к апоневрозу, ограничивают распространение крови;
Разлитая гематома образуется в рыхлой подапоневротической клетчатке;
Пределами одной кости ограничиваются поднакостничные гематомы, так как
надкостница фиксируется в области швов.
Вопрос.
При обработке скальпированной раны свода черепа хирург
стремиться сохранить скальпированный лоскут даже в случаях узкой ножки,
на которой он держится. Более того, после соответствующей обработки
полностью оторванного скальпа возможно его приживление. Какие
анатомические особенности обуславливают хорошую приживаемость
оторванных мягких тканей?
Ответ:Обильная артериальная сеть, большое количество артериальных
анатосмозов в толще скальпированного лоскута, как и во всех остальных
участках мягких тканей свода черепа, является основным фактором,
обуславливающим достаточное питание его и поэтому высокую
приживаемость.
Вопрос. Цель трепанации сосцевидного отростка – вскрытие ячеек и
основной пещеры сосцевидного отростка. Операцию проводят в пределах
трепанационного треугольника (Шипо), направляя трепанирующий
инструмент вдоль задней стенки наружного слухового прохода. Какие
опасности следует иметь ввиду при выполнении трепанации и отклонении от
указанного направления?
Ответ. При выполнении трепанации сосцевидного отростка возможны
следующие ошибки: при отклонении вверх – проникновение в полость
черепа, при отклонении вниз и вперед – повреждение лицевого нерва, при
отклонении кзади – вскрытие сигмовидного венозного синуса.
Вопрос. Гнойно-воспалительные процессы
покровов свода черепа
(инфицированные раны, рожистое воспаление и др.) чреваты опасностью
развития воспаления мозговых оболочек. Каково топографо-анатомическое
объяснение возможности развития такого осложнения?
Ответ. Поверхностные вены покровов черепа посредством выпускников и
через диплоэтические вены связаны с синусами твердой мозговой оболочки.
Поэтому при инфицированных ранах, рожистом воспалении возможно
распространение воспалительного процесса внутрь черепа.
Вопрос. Гнойно-воспалительные процессы
покровов свода черепа
(инфицированные раны, рожистое воспаление и др.) чреваты опасностью
развития воспаления мозговых оболочек. Каково топографо-анатомическое
объяснение возможности развития такого осложнения?
Ответ: Поверхностные вены покровов черепа посредством выпускников и
через диплоэтические вены связаны с синусами твердой мозговой оболочки.
Поэтому при инфицированных ранах, рожистом воспалении возможно
распространение воспалительного процесса внутрь черепа.
Вопрос. У больного сильные головные боли, обусловленные повышенным
внутричерепным давлением. После типичной спинномозговой пункции
внутричерепное давление снизилось и боли уменьшились. Какими
топографо-анатомическими особенностями объясняется подобный эффект
выполненной пункции?
Ответ: Спинномозговой канал сообщается с подпаутинным пространством и
мозговыми желудочками, поэтому спинномозговая пункция приводи к
снижению внутричерепного давления и уменьшению головной боли.