лечение - Иркутский государственный медицинский университет
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Т.В. БАРАХОВСКАЯ Острая ревматическая лихорадка УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Иркутск 2011 Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 22.06.2011 г. протокол № 5 Рецензент: доцент каф. пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, к.м.н. А.Н. Калягин. Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М. Бараховская Т.В. Острая ревматическая лихорадка. Иркутск: Изд–во ИГМУ; 2011. 23 с. Учебное пособие посвящено диагностике и лечению острой ревматической лихорадке - системному воспалительному заболеванию соединительной ткани, развивающемуся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией. Учебное пособие основано на современных международных и российских рекомендациях посвященных диагностике, лечению, профилактике ОРЛ. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов. Издательство: Иркутск ООО “Форвард” © Бараховская Т.В., 2011. Иркутский государственный медицинский университет 2 СОДЕРЖАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ................................................................................................................................. 4 ЭТИОЛОГИЯ ..................................................................................................................................... 4 ПАТОГЕНЕЗ ...................................................................................................................................... 5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................ 6 ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................. 10 КЛАССИФИКАЦИЯ ....................................................................................................................... 12 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ........................................................................................... 15 ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................................................... 17 ПРОФИЛАКТИКА .......................................................................................................................... 18 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ................................................................................................ 20 СОКРАЩЕНИЯ ОРЛ БГСА АРР АКА РПС ХРБС АСЛ-О АСГ анти-ДНК-аза В ГКС - острая ревматическая лихорадка - b-гемолитическим стрептококком группы А - ассоциация ревматологов России - Американская кардиологическая ассоциация - ревматические пороки сердца - хроническая ревматическая болезнь сердца - антистрептолизин-О - антистрептогиалуронидаза - антидезоксирибонуклеаза - глюкокортикостероиды 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, обычно развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом детей и подростков) через 2-4 недели после перенесения стрептококковой инфекции, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А (обычно ангины). Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде послевоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после ОРЛ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным ВОЗ (1989), распространенность ОРЛ среди детей в различных регионах мира в 80-е годы составила 0,3—18,6 на 1000 школьников. Заболеваемость ревматизмом в Российской Федерации, снижавшаяся в течение последних десятилетий, в настоящее время составляет 0,2 до 0,8. (Н. Н. Кузьмина 1996). В Иркутске отмечается устойчивая динамика снижения общей заболеваемости ревматизмом с 3,0 до 2,6 чел., первичная заболеваемость ОРЛ находится на стабильном уровне и составляет 0,023-0,024 на 1000 населения (Калягин А.Н., Горяев Ю.А.). Однако утверждать, что ревматизм полностью ликвидирован, было бы преждевременно. Об этом свидетельствуют вспышки болезни, наблюдавшиеся за последнее десятилетие в США и других странах, в том числе и в России. Данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников, поэтому сохраняется возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней лиц в основном молодого возраста. Следовательно, проблема ОРЛ и ХРБС по–прежнему должна быть в центре внимания ученых– медиков, организаторов здравоохранения и практических врачей. ЭТИОЛОГИЯ Развитие ОРЛ тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Однако далеко не все стрептококки группы А, инфицирующие носоглотку, могут вызвать ОРЛ. Во избежание гипердиагностики этого заболевания следует учитывать, что: 1) многие случаи носоглоточных инфекций в действительности вызываются не стрептококками, а вирусами; 2) стрептококковые фарингиты у школьников, сопровождающиеся повышением титра антистрептококковых антител в крови, не приводят к возникновению ОРЛ, если возбудитель не принадлежит к «ревматогенным» штаммам. 4 Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка, который содержит антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек. Ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. протеины. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы (анти ДНК-зы В) ПАТОГЕНЕЗ Наличие ревматогенных А-стрептококковых штаммов, обладающих свойствами: тропность к носоглотке, высокая контагиозность, крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов, наличие перекрестнореагирующих эпитопов. Большая роль клеточных и гуморальных иммунных реакций: возможность участия антител к стрептолизину-О в формировании циркулирующих комплексов, стойкий высокий уровень антител к кардиолипину, увеличение концентрации интерлейкинов а1 и b1. Генетическая предрасположенность к заболеванию: после острой Астрептококковай носоглоточной инфекции заболевает ОРЛ не более 0,3% лиц в популяции и до 3% в закрытых коллективах, более частая заболеваемость детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов в определенной мере свидетельствуют результаты изучения ассоциации антигенов гистосовместимости, выявившие, частую встречаемость Dr5–Dr7, Cw2–Cw3. Генетическим маркером данного заболевания, является аллоантиген Влимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных ОРЛ, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые AT, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия). Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях. Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротически-пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Стадии патологического процесса: 1. Мукоидное набухание соединительной ткани. 2. Фибриноидные изменения - необратимая стадия дезорганизации соедини тельной ткани. 5 3. Пролиферативные реакции с образованием гранулемы АшоффаТалалаева. 4. Фаза склероза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРЛ характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. 85- 90% пациентов, впервые заболевших ОРЛ, составляют дети и молодые люди от 3 до 20 лет. Клиническая картина развития ОРЛ у детей изменилась в последние десятилетия ХХ века: процентное соотношение кардита, полиартрита, хореи или их сочетаний остается достаточно постоянным, выраженность клинических проявлений заболевания значительно уменьшилась, снизилась тяжесть кардита, он протекает без отчетливых признаков недостаточности кровообращения, значительно уменьшилась частота серозита преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса, до минимума снизилась диагностическая ценность кольцевидной эритемы и ревматических узелков, снизилась информативность лабораторных тестов, значительно улучшился прогноз заболевания. В типичных случаях первые признаки ревматизма выявляются через 2–3 нед после ангины, фарингита в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и других проявлений заболевания. Возможно, малосимптомное начало болезни с появлением утомляемости, субфебрилитета, потливость, анорексии и снижение массы тела при отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции. Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания, у 1/5 детей он протекает изолированно, а у остальных сочетается с полиартритом или хореей. К ранним симптомам относится нарушение частоты сердечных сокращений в виде тахикардии (30 — 40%) и брадикардии (20 — 39%). У 80 — 85% пациентов в дебюте заболевания отмечается умеренное расширение границ сердца. Одновременно обнаруживается ослабление тонов сердца, преимущественно первого тона, которое выявляется у подавляющего большинства больных, часто определяется дополнительный третий (40 –75%) и реже четвертый (15 — 25%) тоны. При ОРЛ могут поражаться все три оболочки сердца - эндокард, миокард, перикард и симптоматика кардита во многом определяется поражением той или иной оболочки. 6 Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к усилению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы, при этом может выслушиваться за III тоном мезодиастолический шум, выслушиваемый лучше всего в положении на левом боку при задержки дыхания. Аортальный вальвулит проявляется протодиастолическим шумом в проекции аортального клапана, (аортальная регургитация). Он начинается сразу после II тона, лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Шум встречается нечасто в 3-5%. При ревматическом миокардите: регистрируют дисфункцию синусового узла, миграцию водителя ритма, нарушение атрио-вентрикулярной проводимости выявляемой по ЭКГ. Перикардит при современном течении ОРЛ клинически выявляется крайне редко 1-2%, его проявления – боль, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда. При первой атаке ОРЛ – отмечается четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии, происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Поражения сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ и требует проведения дифференциальной диагностики с кардитами иной этиологии. Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%. Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно. Характеристика данного синдрома: Чаще всего поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные), реже — тазобедренные, еще реже — мелкие суставы кистей и стоп и почти никогда — суставы позвоночника. При объективном исследовании обычно обнаруживают небольшую припухлость, покраснение кожи и местное повышение температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами. Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой — мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях. После назначения нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен) суставные проявления исчезают в течение нескольких дней, а нередко и часов. 7 Отличительной чертой ОРЛ является «летучесть» артрита: воспалительные изменения в каком-либо одном суставе сохраняются 2–3 дня, затем появляются в другом суставе и т.д. Однако возможно одновременное поражение 2–3-х суставов и более. В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается одинединственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число суставов поражается. При рентгенологическом исследовании эрозии суставных поверхностей не выявляются. У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное обратное развитие. Не всегда легко доказать ревматический генез сочетания изолированного полиартрита с лихорадкой и повышением острофазовых показателей (увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка) — в силу неспецифического характера симптомов. Поскольку полиартрит чаще всего возникает в начальном периоде ревматической атаки, т. е. тогда, когда в крови титр антител к стрептококку достигает максимума, то отсутствие существенного повышения концентрации этих антител (например, АСЛ-О) является ценным предсказательным фактором, указывающим на крайне низкую вероятность ОРЛ у данного больного. С другой стороны, если титр антител повышен, то диагноз ОРЛ все равно остается предположительным. Например, повышение концентрации антител к стрептококку может быть обусловлено перенесенным недавно фарингитом. Только дальнейшее наблюдение за эволюцией артрита сможет дать ответ, является ли он симптомом ОРЛ. В отсутствие артрита единственным признаком поражения суставов могут быть артралгии (в 10–15% случаев), интенсивность которых варьирует в широких пределах: от небольшого дискомфорта до сильных болей. В подобных случаях суставная симптоматика самопроизвольно стихает через 1–4 недели. Необходимо помнить и о постстрептококковом реактивном артрите, который развивается после относительно короткого латентного периода, персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Первоначально возник вопрос, не является ли данная нозологическая форма доброкачественно протекающим вариантом реактивного артрита, наблюдаемого после ряда бактериальных и вирусных инфекций. Однако в дальнейших исследованиях была подтверждена возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первые эпизоды заболевания протекали по типу постстрептококкового артрита. Таким образом, согласно рекомендациям ВОЗ, больные с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющие критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза должны рассматриваться как пациенты с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения, профилактики и динамического наблюдения. 8 Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6– 30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Хорея проявляется отрывистыми бесцельными движениями, которые становятся более выраженными при физическом напряжении, но исчезают во сне. Ребенок с хореей производит впечатление неуклюжего, гримасничающего, с нечеткой речью. Вообще, неуклюжесть, иногда — в сочетании с эмоциональной лабильностью,— наиболее характерные проявления хореи. В тяжелых случаях развивается прогрессирующая слабость. Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) расстройства статики и координации сосудистая дистония психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.). Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года. В тех редких случаях, когда хорея является единственным симптомом ОРЛ, острофазовые показатели и титры антистрептококковых антител часто возвращаются к исходному уровню. При отсутствии других критериев ОРЛ диагноз ревматической хореи правомочен только при условии исключения прочих причин поражения нервной системы (хорея Геттингтона, системная красная волчанка, болезнь Вильсона, лекарственные реакции и т.д.). Кольцевидная (анулярная) эритема (4 – 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании. Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica. По мнению большинства исследователей, несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев. 9 Дополнительные клинические проявления: у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ. ДИАГНОСТИКА Основные симптомы ОРЛ — полиартрит, кардит, хорея и, более редкие, но не менее характерные — подкожные узелки и кольцевидная эритема. В 50-х годах Т.Д.Джонс объединил эти ведущие симптомы с малыми признаками системного воспаления (лихорадка, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышение концентрации С-реактивного белка) в группу специфических критериев диагностики ОРЛ. В таблице 1 представлена схема диагностических критериев Джонса. Таблица 1. Диагностические критерии Джонса (АКА, 2002; АРР, 2003). Критерии Джонса в модификации АРР, 2003 Данные, подтверждающие Большие Малые критерии предшествовавшую Акритерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидн ая эритема Подкожные ревматическ ие узелки Клинические Артралгия Лихорадка Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ С-реактивный белок Инструменталь Удлинение интервала PR ные на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер –ЭхоКГ стрептококковую инфекцию Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения Астрептококкового антигена. Повышение или повышающие титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В Примечания: Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи: 1. Изолированная (чистая) хорея- при исключении других причин. 2. Поздний кардит- растянутое во времени (>2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин. 3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без нее). 10 Малые диагностические критерии Джонса рассматриваются только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин. На ЭКГ при ревмокардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи– или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, фибрилляция предсердий), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени (РQ>0,2сек), нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической систолы, при вальвулите аортальных клапанов нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка. К особенностям ЭКГ подросткового возраста относятся: синусовая брадикардия, особенно у юношей, миграция водителя ритма по предсердиям, нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса и реполяризации желудочков в виде высоких зубцов Т в грудных отведениях. Важным инструментальным методом, способствующим диагностике ревмокардита, является двухмерная эхокардиография (ДЭхоКГ) с использованием допплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота, можно достоверно различить ревматический вальвулит, пролапс митрального клапана и другую патологию сердца. Ревматический вальвулит митрального клапана имеет следующие признаки: краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана; ограничение подвижности утолщенной задней створки; наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения; небольшой концевой пролапс (2 - 4 мм) передней или задней створки. Вальвулит аортального клапана: утолщение, рыхлость эхосигнала аортальных створок, чаще утолщение правой коронарной створки. аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке); высокочастотное трепетание передней митральной створки, вследствие аортальной регургитации. ЭхоКГ – феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10–14 дней. В силу высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации /КР/ - феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц, в том числе среди подростков. О функциональном или "физиологическом" характере КР целесообразно судить только после комплексного ЭКГ – 11 исследования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхогардиографического обследования через несколько недель. Данные, подтверждающие предшествующую А- стрептококковую носоглоточную инфекцию необходимо помнить: 1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроба. 2. Негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключают активную А-стрептококковую инфекцию. 3. Диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В). 4. При вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными. 5. Повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных b-гемолитическими стрептококками группы C или G, не имеющими отношения к ОРЛ. 6. Более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-аза В, АСГ. При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом. КЛАССИФИКАЦИЯ Таблица 2. Классификация ОРЛ (АРР, 2003; с изменениями, ОССН, 2006). Клинические Клинические проявления Исход ХСН Основные Дополнительные Стадии ФК варианты Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты 12 Выздоровление I ст II A ст Хроническая II Б ст ревматическая III ст болезнь cердца: -без порока сердца** -с пороком сердца *** I ФК II ФК IIIФК IV ФК Примечания: ** – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ; *** – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.) В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений. Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ. ОРЛ, как проблема большой социальной значимости, определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7–10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана. Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45%, причем максимальная частота возникновения РПС (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), на рецидив будет определенно указывать появление нового шума при аускультации сердца (свидетельство вовлечения в патологический процесс ранее непораженного клапана) либо присоединение прежде отсутствовавших признаков поражения сердца: острого перикардита, внезапного увеличения размеров сердца. Предположительный диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита). Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.). 13 Хроническая сердечная недостаточность соответствии с классификацией ОССН 2006. (ХСН) оценивается в По МКБ-10 ревматизм классифицируется следующим образом: 1.Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): І 00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца (ревматический артрит). І 01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца (ревматический эндокардит, вальвулит, перикардит, миокардит, панкардит). І 02 Ревматическая хорея (с вовлечением или без вовлечения сердца). 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС): І 05 Ревматические болезни митрального клапана. І 06 Ревматические болезни аортального клапана. І 07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана. І 08 Поражение нескольких клапанов. Примеры клинического диагноза (АРР, 2003), в соответствии с рубрикацией МКБ–Х, представлены в таблице 3. Таблица 3. Примеры клинических диагнозов. 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит, митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит, ХСН I ст, ФК I 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея 3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. ХСН II А ст., ФК II 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально- аортальный порок сердца. ХСН II Б, ФК III. І 01.1 І 02.9 І 01.9 І 05.9 І 08.0 - шифр по МКБ-10 План обследования. В настоящее время нет какого-либо одного специфического метода исследования, результаты которого позволяли бы диагностировать ОРЛ. Диагноз ставится на основании клинических данных, подтвержденных лабораторными исследованиями. Исследуют мазки из горла (хотя стрептококки группы А выделяются только в 15–20% случаев). В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз. Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови. 14 Еженедельно определяют острофазовые показатели – СОЭ, СРБ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРБ, как правило, сохраняется. Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через 2недельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-азы В, АСГ. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое. ЭГК ЭхоКГ Консультация ревматолога ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит, хорея) может привести к гипердиагностике ОРЛ. В отсутствие четкой связи между перенесенной стрептококковой инфекцией и кардитом необходимо исключить: вирусный миокардит, инфекционный миокардит. Для вирусного миокардита характерно: Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией. Укорочение (менее 5 – 7 дней) или отсутствие латентного периода. Постепенное развитие заболевания. Отсутствие артрита и выраженных артралгий. Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб. Отсутствие вальвулита. Редкое обнаружение перикардита. Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни. Медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии. Иммунологический анализ позволяет обнаружить в крови циркулирующие аутоантитела, характерные для вирусного миокардита или четырехкратное повышение титра антител к различным вирусам (Коксаки-70%) Для инфекционного эндокардита характерно: Чаще встречается в среднем возрасте, дети болеют редко. Предрасполагающие факторы: ревматические пороки, оперативные вмешательства, в/в наркоманы, эндогенные источники инфекции. Нарастание шумов в сердце, прогрессирующая сердечная недостаточность. Быстрое формирование пороков сердца. Часто тромбоэмболический синдром. Duke-критерии: положительная гемокультура, характерная для ИЭ, наличие типичных ЭхоКГ признаков ИЭ. 15 Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита проводится с большой группой состояний и болезней, протекающих с суставным синдромом: реактивные артриты иной этиологии -энтерогенные, урогенные, ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом, клещевым боррелиозом. Для реактивного артрита энтерогенной, урогенной этиологии характерно: Наличие хронологической связи между кишечной или мочеполовой инфекциями, подтвержденными микробиологическими и серологическими исследованиями. Конъюнктивит, поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия, ониходистрофия, баланит или баланопостит). Острый стойкий асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп), энтезопатии, пяточные бурситы. Для ревматоидного артрита характерно: Поражаются чаще пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья. Характерен феномен утренней скованности, интенсивность и длительность которой коррелируют с активностью болезни. Симметричность поражения суставов. Рентгенологические изменения суставов, околосуставной остеопароз, образование эрозий или узур, сужение суставных щелей. Для ювенильного идиопатического артрита характерно: Хроническое воспалительное заболевание суставов. На поздних стадиях возникают эпифизарные нарушения, сужение суставной щели и костные эрозии. Для клещевого боррелиоза характерно: Возбудителем является спирохета borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Имеет значение анамнестические данные и определение антител к В. burgdorfer в крови. Развитие артрита, кардита, поражение ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритемы), которая образуется в месте укуса клеща. Эритема имеет вид кольца с красным ободком и бледным центром, в зоне эритемы жжение, распирание, онемение, зуд. 16 ЛЕЧЕНИЕ Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий. Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 – 3 нед болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белками, с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию БГСАосуществляется препаратами пенициллинового ряда – бензилпенициллин 400 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течении 10 дней. При аллергии к пенициллинам назначают макралиды или линкозамиды: Рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки внутрь. Кларитромицин по 250мг 2 раза в сутки внутрь. Исключительное значение придает антибактериальной профилактике повторных атак ОРЛ, которая начинается сразу после завершения курса этиотропной терапии и проводится бензатин бензилпенициллина в режиме вторичной профидактике (см. профилактика). Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается впервые 3 года. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и глюкокортикостероидов (ГКС). Желательно не назначать НПВС и ГКС пока диагноз ОРЛ не подтвержден. НПВС назначают при: - слабовыраженном ревмокардите; - артралгиях, без признаков ревматического артрита; - при минимальной активности процесса – лабораторные показатели СОЭ, лейкоцитоз, СРБ соответствуют норме или изменены незначительно; - при отмене ГКС; - при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Препаратом первой линии терапии ОРЛ у взрослых рекомендуют аспирин в дозе 100 мг/кг/сут в равных дозах в 4-5 приема, до достижения клинического улучшения, доза может быть увеличена до 6-8 г/сут. Оптимальная доза аспирина должна обеспечивать хороший клинический ответ, но не быть токсичной. После двух недель приема аспирина, доза может быть уменьшена до 60-70 мг/кг/сут и назначаться еще 3-6 недель. У 5% больных признаки активности ревматического процесса сохраняются свыше 6 месяцев, и может потребоваться более длительный курс приема НПВП. По рекомендациям АРР 2003г препаратом первой линии терапии ОРЛ у взрослых рекомендуют Диклофенак взрослым и подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0.7-1 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности, в среднем в течении 1.5- 2 месяцев. 17 При ОРЛ с тяжелым кардитом (панкардитом), полисерозитами, максимальной активностью воспалительного процесса, СОЭ >30 мм/ч применяют ГКС. Преднизолон – назначают взрослым и подросткам в суточной дозе 20 – 30 мг, детям по 0.7-0.8 мг/кг, в один прием утром после еды, до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения 1,5-2 мес. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Однако следует заметить, что назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации, как следствия панкардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте), применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг в сутки). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения ГКС больным с РПС и застойной недостаточностью кровообращения. ПРОФИЛАКТИКА Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекции верхних дыхательных путей (тонзилит, фарингит). Таблица № 4 У лиц молодого возраста при фарингите, вызванном БГСА, имеющих факторы риска развития ОРЛ: отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия вспышка инфекции БСГА в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, воинских частях показано 5-дневное лечение бензилпенициллином с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина взрослым 2.4 млн Ед 1 раз, детям с массой тела <25 кг по 0.375г/кг в 2 прием, детям с массой тела >25 кг по 750 мг/сут в 2 приема. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. Предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам. Рекомендуемая схема применения амоксициллина – 1 – 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 – 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней. 18 Таблица 4. Антибактериальная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита (Страчунский Л.С. и соавт., 2002) Препараты Режим дозирования (взрослые) Особенности применения Препараты выбора Феноксиметилпенициллин 0,25 г каждые 8-12 ч Бензилпенициллин Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней 500 тыс. ЕД каждые 8-12 В/м ч Бензатин 2,4 млн ЕД бензилпенициллин Альтернативные препараты В/м, однократно Амоксициллин 0,5 г каждые 8 ч Амоксициллин/ клавуланат* 0,625 г каждые 8 ч Цефалексин 0,5 г каждые 6 ч Цефадроксил 0,5 г каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Внутрь, в начале еды, в течение 10 дней Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней При аллергии на β-лактамные антибиотики Эритромицин 0,25-0,5 г каждые 6 ч Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Мидекамицин 0,4 г каждые 8 ч Клиндамицин* 0,15 г каждые 6 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Внутрь, до еды, в течение 10 дней Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней *Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзилита. Антибиотики линкозамиды (клиндамицин) назначают только при непереносимости как беталактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во 19 избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Рецидивирующий тонзиллит, вызванный БГСА В этой ситуации вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы, достаточно высока, поэтому целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости беталактамных антибиотиков - линкозамидами (табл. 4). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из глотки, в мировой клинической практике не имеется. Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия бензатин бензилпенициллина. Выпускаемая отечественной промышленностью пролонгированная лекарственная форма пенициллина – бициллин–5 на сегодняшний день не является приемлемой для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам. Таблица 5 Длительность вторичной профилактики (ВОЗ, 2001). Категории пациентов Длительность профилактики Пациенты без кардита (артрит, хорея) не менее 5 лет после последней атаки, либо до достижения ими 18-летнего возраста. Пациенты с кардитом незначительная не менее 10 лет после последней митральная регургитация или атаки, либо до достижения ими 25излеченный кардит). летнего возраста. Пациенты с тяжелыми пороками Всю жизнь Пациенты после хирургического Всю жизнь лечения Взрослым и подросткам: бензатин бензилпенициллин в/м 2,4 млн. ЕД 1раз в 3 недели. 20 Длительность вторичной профилактики (которую необходимо начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально (таблица 5). После прекращения 5-летней профилактики повторные атаки ОРЛ регистрируются, в зависимости от возраста, у 6–11% больных. Поэтому желательно увеличить минимальную длительность профилактики до 10 лет. Важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично, а не по сезонам. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной А, 17 лет. Жалобы на слабость, недомоганье, субфебрильную температуру около трех дней, болезненность при движении правого коленного сустава, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой. Из анамнеза выяснено, что болел ангиной 2 недели назад. При осмотре зева миндалины увеличены, рыхлые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, левая граница сердца по срединноключичной линии, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, на верхушке выслушивается дующий систолический шум связанный с1 тоном, непостоянный мезодиастолический шум в этой же области, чсс 100 в мин. Живот без особенностей. Правый коленный сустав несколько припухший, горячий на ощупь. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Составьте план дополнительного обследования. 21 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1.Выберите основные критерии Джонса: а) АСЛ-О б) кардит в) утренняя скованность в суставах г) начало заболевания в 7 лет д) гиперкинезы конечностей е) полиартрит средних суставов 2.При недостаточности митрального клапана аускультативно: а) выслушивается грубый систолический шум с проведением на сосуды б) ослаблен 1 тон, систолический шум в) хлопающий 1тон, диастолический шум г) диастолический шум над всей поверхностью сердца 3.Выберите антибиотик для проведения этиотропной терапии ОРЛ. а) амоксициллин б) тетрациклин в) ципрофлоксацин г) ко–тримоксазол 4. Выберите малые критерии Джонса а) СРБ повышен б) СОЭ повышено г) щелочная фосфатаза повышена д) лейкоцитоз в крови е) лихорадка ж) увеличение печени 5. Развитию ревматизма способствуют возбудитель? а) стафилококк б) β-гемолитический стрептококк в) вирус Коксаки г) кишечная палочка д) стрептококк группы В 6. После перенесенной стрептококковой инфекции ревматизм возникает через: а) 1-2 года б) 2-3 недели в) 4 дня г) 5 месяцев 7. Для ревматического полиартрита характерно: а) нестойкая деформация суставов б) поражение крупных и средних суставов в) летучесть болей г) исчезновение болей после приема НПВП 8) Ревматическому эндокардиту соответствует: а) вальвулит б) формирование пороков в) нарушение атриовентрикулярной проводимости г) отрицательный зубец Т на ЭКГ Ответы к задаче: 1. ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), моноартрит правого коленного сустава, ХСН 1 ст , ФК 1. 2. Общий анализ крови, мочи, бактериологическое исследование мазка из зева, СРБ, АСЛ-О, АСГ, анти-ДНК-за В, ЭхоКГ, ЭКГ. Ответы для проверки вопросов самоконтроля 1. б, д, е. 2. б 3. а 4. а, б, е 5. б 6. б 7. б, в, г 8. а, б 22 ЛИТЕРАТУРА 1. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ.2005; 6:18 2. Белов Б.С., Насонова В.А., Гришаева Т.П., и др. Острая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии. Антибиотики и химиотерапия 2000;4:22-27. 3. Калягин А.Н., Горяев Ю.А., Злобина Т.И. Анализ заболеваемости ревматизмом в Иркутске. Современные проблемы ревматологии: Сборник статей. Иркутск, 2002,25-28. 4. Калягин А.Н., Горяев Ю.А., Казанцева Н.Ю. Стрептококковая инфекция в ревматологии. Журнал инфекционной патологии. 2004; 11:1. с. 13-21. 5. Лыскина Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы РМЖ 2000; 8: 1. 6. Насонова В.А., Насонов Е. Л.Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва: Издательство «Литтерра», 2003, с.70-78. 7. Насонова В.А., Кузьмина И.И., Белов Б.С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. НПР 2004; 2:48-51. 8. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес, 2002, с 32-9. 9. Ferrieri P, for the Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones Criteria Workshop. Circulation. 2002;106:2521-2523. 10.NHFA, CSANZ. Diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Australia. 2006. 11. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO Expert Consultation Geneva, 2001 (Technical Report Series № 923). Составитель: Бараховская Т.В. Бараховская Т.В. Острая ревматическая лихорадка. Иркутск: Изд–во ИГМУ; 2011. 23 с. Учебное пособие. Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М. Иркутск ООО “Форвард” Иркутск 664009, ул. Советская 109. Тираж 500 экземпляров. © Иркутский государственный медицинский университет, 2011 г. 23 24
