Клинико-иммунологическая оценка эффективности панавира в терапии больных пиодермией АВТОРЕФЕРАТ

На правах рукописи
Блахнина Анна Викторовна
Клинико-иммунологическая оценка эффективности
панавира в терапии больных пиодермией
14.01.10 - кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Короткий Николай Гаврилович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Кочергин Николай Георгиевич
доктор медицинских наук,
профессор
Масюкова Светлана Андреевна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита диссертации состоится «27» декабря 2010 года в 14.00 на заседании
диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «26» ноября 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.В. Хамаганова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность работы.
В настоящее время пиодермии (гнойничковые заболевания) остаются одними
из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, поражая около 6%
человеческой популяции (В.В. Барбинов 1990; Ю.С.Бутов, Е.Н. Волкова 2000;
В.В. Гладько, М.В. Устинов 2006). Значительная распространенность, неясность
многих патогенетических звеньев заболевания, несовершенство применяемых
методов лечения позволяют отнести пиодермию к наиболее значимым
медикосоциальным проблемам современной дерматологии (О.Л. Иванов, 1999;
Ю.А. Белькова, 2005; И.М.Корсунская, О.Б. Тамразова, 2008). Непосредственные
этиологические факторы (гноеродные микроорганизмы), приводящие к развитию
пиодермии идентифицированы, однако это не снимает остроты проблемы. Анализ
результатов многочисленных клинических и лабораторных исследований дает
основания полагать, что патогенез пиодермии недостаточно изучен. Большое
значение
в
развитии
гнойного
процесса
придается
вирулентности
микроорганизмов на фоне функциональных нарушений со стороны ЦНС и
эндокринной системы. Доказано, что возникновение пиодермии часто происходит
на фоне ослабления способности кожи к самостерилизации, изменении рН воднолипидной
мантии
кожи
и
повышении
ее
проницаемости.
Угнетение
бактерицидных свойств кожи обусловлено нарушениями в системе макрофагов,
полиморфно-ядерных лейкоцитов, клеток Лангерганса, которые постоянно
находятся в тканях кожи (Н.М. Калинина 2003). Выявленные разнообразные
нарушения в системе нейтрофильных лейкоцитов характеризовались угнетением
хемотаксиса,
снижением
бактерицидности
и
адгезивности,
способности
миграции в очаг воспаления (М.И. Карсонова, Я.И. Тельнюк, Н.Х. Сетдикова,
2002; Н.Г. Короткий, И.С. Емузова, 1998; Д.В. Мазуров, 2000). Снижение
гуморального иммунного ответа при недостаточной концентрации и аффинности
антител (АТ) приводят к тому, что АТ, адсорбируясь на мембранах клеток и не
оказывая существенного бактерицидного воздействия, вызывают сенсибилизацию
к микробным антигенам (J.T. Trent et al. 2001). По мнению M.Bukowsky et al, 2001
4
сенсибилизация лежит в основе неадекватно интенсивной реакции на повторное
внедрение возбудителя. До настоящего времени в каскаде иммунопатологических
реакций способствующих возникновению пиодермии и последующей хронизации
ее течения не ясна роль нарушений цитокинопосредованных межклеточных
взаимоотношений иммунокомпетентных клеток (Алферина Е.И. 2000). Между
тем стремление к более детальной разработке иммуногенеза пиодермии
обусловлено
необходимостью
поиска
более
рациональных методов
ее
лечения. Традиционная терапия, включающая применение антибактериальных
препаратов, во многих случаях не оказывает желательного терапевтического
эффекта (А.А Воробьёв, 2002; С.А. Масюкова., В.В. Гладько, Н.Н. Кахишвили и
соавт. 2007; Lubasch A., Keller I., Borner K., Koeppe P., Lode H., 2000).
В этой связи наше внимание привлек новый отечественный растительный
препарат панавир, обладающий иммуномодулирующими свойствами.
Цель настоящего исследования.
На
основании
выявленных
клинико-иммунологических
особенностей
течения пиодермии обосновать патогенетическое применение панавира в терапии
этих больных.
Задачи исследования.
1. Оценить состояние межклеточных взаимодействий иммунокомпетентных
клеток у больных пиодермией до и после применения панавира.
2. Изучить влияние панавира на основные показатели фагоцитарномакрофагального
и
гуморального антибактериальных звеньев иммунитета у
больных пиодермией.
3. Исследовать динамику основных показателей системы интерферона и
естественных клеток-киллеров у больных пиодермией в процессе применения
панавира.
4. Провести анализ клинической эффективности и определить показания и
противопоказания применения панавира у больных.
Научная новизна работы.
У больных пиодермией выявлены нарушения в деятельности иммунной сис-
5
темы, характеризующиеся дисбалансом в системе интерферона и цитокиновом
статусе, снижением функциональных возможностей фагоцитарно-макрофагальной системы и угнетением гуморального антибактериального иммунитета.
Впервые показана способность панавира оказывать нормализующее воздействие
на состояние межклеточных взаимодействий иммунокомпетентных клеток,
устранять диспропорции в
звеньях клеточного и гуморального иммунитета,
ответственных за антимикробную защиту. Доказана возможность реального
повышения
функционально-метаболической,
бактерицидной
активности
нейтрофилов и естественных клеток-киллеров в процессе применения панавира.
Использование панавира у больных пиодермией приводило к повышению уровня
интерферона-γ,
обладающего
иммунорегуляторным
и
антимикробным
действием.
Практическая значимость работы.
Уточнен механизм развития пиодермии, заключающийся в нарушении
субпопуляционного состава иммунорегуляторных клеток, диспропорциях в
цитокиновом
профиле,
системе
интерферона,
угнетении
гуморальной
составляющей иммунного ответа. Впервые разработанный комплексный метод
лечения больных пиодермией, включающий применение панавира, отличается
высокой
клинической
эффективностью,
позволяющей
добиться
стойкого
излечения либо значительного удлинения безрецидивного периода заболевания.
Разработанные клинико-лабораторные критерии позволяют оценить тяжесть
клинического
заболевания
течения
и
могут
пиодермии,
быть
прогнозировать
использованы
для
дальнейшее
контроля
течение
эффективности
проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования.
Полученные
результаты
дерматовенерологии
внедрены
в
практику
работы
кафедры
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 4 кожного отделения 52
городской клинической больницы и кожно-венерологического диспансера №13.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Течение пиодермии сопровождалось снижением функционально-метабо-
6
лической, бактерицидной активности нейтрофилов и естественной цитотоксичности.
2. У больных пиодермией выявлены диспропорции в системе клеточного
иммунитета, сопровождающиеся повышенной выработкой провоспалительных
интерлейкинов,
снижением
продукции
интерферона-γ,
функциональная
неполноценность В-лимфоцитов, выражающаяся снижением аффинности антител
к общей антигенной детерминанте всех бактерий.
3. Впервые продемонстрированы новые возможности высокоэффективного
комплекса
лечебных
мероприятий,
включающего
панавир,
оказывать
нормализующее воздействие на патогенетически значимые нарушения у больных
пиодермией.
4. Направленная
иммунокоррекция
панавиром,
сочетающая
высокую
клиническую эффективность с отсутствием побочных действий и осложнений
является адекватным методом лечения больных пиодермией.
Апробация работы.
Материалы научной работы доложены на ІІІ Всероссийском конгрессе
дерматовенерологов, Москва, 2009г.; на совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава и отделения дерматоаллергологии ГУ РДКБ Росздрава, Москва,
2010г.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Объём и структура диссертации.
Диссертация
изложена
на
129
страницах
машинописного
текста,
иллюстрирована 36 таблицами и 22 рисунками. Работа состоит из введения,
обзора литературы, глав, содержащих описание собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и
списка использованной литературы, включающего 163 отечественных и 47
зарубежных источников.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
В работе использовали как общепринятые, так и специальные методы
исследования. До начала лечения и в процессе проводимой терапии больным
пиодермией
назначались
комплексные
общелабораторные
исследования:
клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и
др.
Иммунологические методы исследования.
Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с
разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987) и
проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека и
эпидемиологии иммунодефицитов (1988).
Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который
представляет
собой
комплекс
информативных
показателей,
отражающих
состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение
количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального
звеньев иммунитета.
Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному содержанию
лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл) содержанию
лимфоцитов,
Т-лимфоцитов
(СDЗ+клетки),
их
иммунорегуляторных
субпопуляций: Т-хелперов (СD4+клетки) и Т-супрессоров (СD8+клетки) и их
соотношению, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса
(ИРИ=CD4+/CD8+), a также относительному содержанию натуральных киллеров
(СD16+клетки), CD23+, CD30+, CD72+, молекул адгезии – CD54+. Для этого
использовали моноклональные антитела научно-производственных центров
«МедБиоСпектр» и «Сорбент» к дифференцировочным и активационным
маркерам, меченных FITS. Функциональная активность клеточного звена
иммунитета оценивалась по количеству Т-лимфоцитов, экспрессирующих на
своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2) - СD25+клетки и антигены
8
HLA-DR - НLА-DR+клетки. Идентификацию фенотипа исследуемых популяций и
субпопуляций лимфоцитов осуществляли следующим образом. Лимфоциты
выделяли
на
одноступенчатом
градиенте
плотности
фиколл-верографина
(плотность 1,077 г/мл). Гепаринизированную кровь, взятую из локтевой вены в
количестве 2 мл, разводили физиологическим раствором в соотношении 1:1 и
осторожно наслаивали с помощью пастеровской пипетки на 2 мл фиколлверографина
(плотность
1,077
г/мл)
в
центрифужной
пробирке.
Центрифугировали 30 минут при 1500 об/мин на холоде. Образовавшееся в
интерфазе «белое облачко» лимфоцитов переносили в пластиковую пробирку и
отмывали 2 раза физиологическим раствором. Суспензию лимфоцитов в объеме
100 мкл вносили в лунки 96-луночного круглодонного планшета. К клеткам
добавляли 5 мкл тестируемых моноклональных антител и инкубировали 30 минут
при +4°С. Затем клетки отмывали 2 раза как указано выше. После удаления
супернатанта клетки фиксировали 100 мкл 2% раствора формалина.
Окрашенные клетки анализировались на проточном цитофлюориметре
«FACScan» фирмы «Becton Dickinson» (США).
Иммуноферментный анализ.
Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных пиодермией с
помощью иммуноферментного анализа, используя наборы Pro-con (ООО
«Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Определяли уровень ИЛ-1,
ИЛ- 2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФНγ и ФНОα.
До начала проведения анализа лунки планшета дважды промывали
буферным раствором. Затем в лунки вносили по 10 мкл буфера В, при этом
диапазон концентрации цитокинов становился от 20 пкг до 0,3 МЕ/мл. Добавляли
по 100 мкл исследуемой сыворотки. Инкубировали 60 минут при +25°С и
непрерывном встряхивании. Удаляли жидкость и трижды промывали буферным
раствором. После тщательной аспирации пипеткой вносили в каждую лунку по
200 мкл раствора вторых антител и инкубировали при температуре +37°С в
течение 60 минут. Повторно промывали и аспирировали жидкость из лунок,
9
промывали дистиллированной водой, просушивали лунки и вносили по 200 мкл
субстрата с красителем. Стрипы инкубировали при температуре +22°С 5-15
минут, останавливали реакцию добавлением 50 мкл раствора серной кислоты.
Учет результатов проводили с использованием спектрофотометра при длине
волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом.
Определение активности естественных клеток-киллеров.
Для определения литической активности естественных клеток-киллеров
(ЕКК) использовали стандартный 3H-уридиновый микроцитотоксический тест.
Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови в градиенте
плотности Ficoll-Pafue по методу Boyum, отмывали и ресуспендировали в среде
RPMI 1640 («Flow», США), доводя до концентрации 10х106 клеток на 1 мл.
Мишенями служили клетки мыши К562, меченные 3H-уридином. Суспензию
мононуклеарных клеток, предварительно обработанную РНКазой А, а также
клетки-мишени помещали в объеме 0,1 мл в микропластины фирмы «Nunc»
(Дания). После 14-часовой инкубации при +37°С в атмосфере, содержащей 5%
СО2, интактные клетки-мишени осаждали на фильтры марки 934-АН фирмы
«Whatman» (Великобритания). Остаточную радиоактивность определяли на
счетчике бета-излучения IS-2800 фирмы «Beekman» (США). Для количественной
оценки литической активности ЕКК применяли цитотоксический индекс (ЦИ),
рассчитываемый по формуле:
Контролем
служили
клетки-мишени,
инкубированные
в
отсутствие
лимфоцитов.
Исследование хемилюминисценции (ХЛ) фагоцитов.
Исследование хемилюминисценции фагоцитов проводили на приборе «1251
Luminometer» (LKB). После определения пикового значения спонтанной ХЛ
вносили 10 мкл зимозана (20мг/мл) (Sigma), опсонированного пуловой
человеческой сывороткой, и регистрировали показатели стимулированной ХЛ (в
10
мВ/мин.). Индекс стимуляции (ИС) вычисляли путём деления показателя пика
индуцированной ХЛ на показатель спонтанной ХЛ в тот же момент времени.
Метод оценки фунгицидной и бактерицидной активности лейкоцитов.
После инкубации клеток в течение 30 минут при температуре +37°С удаляли
свободные и прилипшие к мембране фагоцитов микробы путём низкоскоростного
центрифугирования в растворе ЭДТА. Далее клетки инкубировали ещё 1 час при
температуре
+37°С.
С
целью
освобождения
внутриклеточных
микробов
лейкоциты разрушали сапонином (Sigma). Для дифференциации живых микробов
от убитых в лунки добавляли пропидиум иодид (Sigma). Анализ образцов
проводили на проточном цитомере FACSCalibur.
Определение уровня эндогенного оксида азота в сыворотке крови больных пиодермией.
Забор крови производился из локтевой вены. После 30 минутной экспозиции
кровь центрифугировали при 2000g – 20 минут. Полученную сыворотку хранили
при -20°С до следующего этапа исследования.
Количественный анализ содержания оксида азота (NO) в сыворотке крови
оценивали по уровню его стабильных метаболитов – ионов NO2+NO3,
определяемых
спектрофотометрическим
методом
с
использованием
спектрофотометра DU-50 (BecKman, США) при длине волны 520 нм.
Предварительную обработку для количественного определения метаболитов
оксида азота проводили следующим образом: для осаждения белка к 1 мл
сыворотки крови добавляли 100 ил 35% сульфасалициловой кислоты. Пробы
тщательно перемешивали и оставляли на 30 минут при комнатной температуре.
Пробы центрифугировали при 5000g 15 минут на центрифуге J-21 (BecKman,
США) для полного осаждения белка. Супернатант после доведения pH 10 ил 5N
NaOH до 7,4-8,0 использовали для определения метаболитов оксида азота.
Учитывая, что в водной среде нитрит ион крайне нестабилен и быстро
переходит в нитрат ион, не регистрируемый спектрофотометрически, для
количественного определения уровня оксида азота проводили предварительную
11
обработку проб специальным индикаторным порошком, изготовленным ЗАО
«Экоаналитик» (МГУ).
Индикаторный порошок представляет собой гомогенную сухую смесь,
содержащую цинковый порошок, сульфаниловую и хромотроновую кислоты и
катализатор диазотизирования. После растворения порошка в анализируемом
растворе биологического образца происходит восстановление нитрат иона в
нитрит ион (процент выхода-85%), который вступает в реакцию диазотирования–
азосочетание с компонентом индикаторного порошка. При этом образуется
окрашенное в красный цвет соединение, в концентрации пропорциональной
содержанию нитрита в анализируемом растворе. Измерение оптической
плотности образцов проводили через 15 минут после добавления реактива из
расчета 20 мг индикатора на 1 мл образца. Расчет результатов производили по
градуировочному графику, построенному по шести известным концентрациям
NaNO3, полученный по вышеуказанной методике.
Метод оценки аффинности антител.
Аффинность антител оценивали с помощью относительной величины RHAV
(Relative High Affinity Vallue) по Luxtion и E.Thompson. Определяли аффинность
антител
к
общей
антигенной
детерминанте
(ОАД)
всех
бактерий,
конъюгированной с бычьим сывороточным альбумином в сыворотке крови
человека, применяя различные молярные концентрации тиоционата натрия
(Sigma), разрушающего связи комплекса антиген – антитело на пластике в ИФА.
О степени аффинности судили по разнице оптической плотности до и после
обработки комплекса тиоционатом натрия. В ходе постановки реакции брали
сыворотку больных в разведении, дающем при длине волны 492 нм оптическую
плотность 1000-1500 единиц. После фиксации
антител на антигене и
последующей отмывки в лунки добавляли тиоционат натрия (Sigma) в
концентрациях 3,5; 4,0; 4,5; и 5,0 и инкубировали 10 минут при комнатной
температуре. Затем с помощью конъюгата антител против IgG человека,
меченных пероксидазой хрена (Sigma) проявляли реакцию и определяли
относительную аффинность антител по формуле:
12
RHAV=A1x12+A2х11+А3х10+А4х9
где А1, А2, А3, А4 – процент антител, оставшихся в лунках после их
обработки тиоцианатом натрия в концентрациях соответственно 5,0; 4,5; 4,0 и
3,5 М.
Определение уровня иммуноглобулинов.
Уровень иммуноглобулинов трёх основных классов IgG, IgА, IgМ
определяли
с
использованием
моноспецифических
сывороток
методом
радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G.) в модификации лаборатории
основанной на принципе партигенов.
Принцип
метода
количественного
определения
иммуноглобулинов
заключается в том, что исследуемые образцы сыворотки или плазмы помещают в
лунки агара, который содержит антитела к иммуноглобулинам одного из классов
(IgG, IgА, IgМ) в известной концентрации. Иммуноглобулины образца
диффундируют из лунок в агар, при взаимодействии с соответствующими
антителами образовывают кольца преципитации, размер которых находится в
тесной
зависимости
от
содержания
в
образце
иммуноглобулинов
соответствующего класса.
Статистическая обработка полученных данных проводилась методом
вариационной статистики на персональном компьютере при использовании
программ Microsoft Word и Microsoft Excel (Windows). Вычислялись средние
арифметические значения (М), ошибки средних величин (m). Достоверность
оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными
при уровне вероятности более 95% (p<0,05).
Таким образом, в настоящей работе были использованы современная
аппаратура, широкий спектр клинико-лабораторных исследований и новые
диагностические технологии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Под нашим
наблюдением находилось 52 больных (23 мужчины и 29
женщин) в возрасте от 19 до 63 лет с различными формами пиодермии. Из них 23
13
пациента получали комплексную терапию, включавшую антибактериальные
препараты и панавир, 20 пациентам назначалась антибактериальная терапия, и у 9
больных применяли панавир.
Распределение больных пиодермией в зависимости от этиологического
фактора и клинической разновидности представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных пиодермией в зависимости от этиологического
фактора и клинической разновидности
Женщины
Мужчины
Всего
Клиническая разновидность
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1. стафилодермии
10
19,3
11
21,1
21
40,4
фурункулёз
8
15,4
10
15,4
18
34,6
гидраденит
2
3,8
1
1,9
3
5,8
2. стрептодермии
10
15,4
5
9,6
15
28,8
стрептококковое импетиго
4
7,7
2
3,8
6
11,5
рожистое воспаление
4
7,7
2
3,8
6
11,5
вульгарная эктима
2
3,8
1
1,9
3
5,8
3. стрептостафилодермии
9
17,3
7
13,5
16
30,8
вульгарное импетиго
7
13,5
5
9,6
12
23,1
2
3,8
2
3,8
4
7,7
29
55,8
23
44,2
52
100
язвенно – вегетирующая
пиодермия
Итого:
Больные получали лечение в условиях кожного стационара 52 клинической
больницы г. Москвы, а также амбулаторно на кафедре кожных и венерических
болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
14
Известно, что возникновение и дальнейшее развитие пиодермии происходит
на
фоне
воздействия
различных
экзогенных
воздействий
(массивность
инфицирования, травмы, нарушающие целостность кожных покровов, нерациональная наружная терапия). Наличие эндогенных факторов (хронические
заболевания внутренних органов, очаги хронической инфекции, недостаточность
иммунокомпетентной системы) также способствует появлению гнойничковых
заболеваний. Наши исследования подтвердили патогенетическое значение этих
факторов в развитии пиодермии (табл.2).
Таблица 2
Факторы, провоцирующие появление пиодермии
или рецидивов заболевания
№
Провоцирующий фактор
абс.
%
1.
Обострение хронического заболевания
10
19,3
2.
Очаги хронических гнойных инфекций
6
11,5
3.
Простудное заболевание
6
11,5
4.
Переохлаждение
5
9,6
5.
Применение нерациональной наружной терапии
2
3,8
6.
Физическая травма
3
5,8
7.
Употребление алкоголя
3
5,8
8.
Перегревание
1
1,9
9.
Дерматозы
4
7,7
10.
Провоцирующий фактор не выявлен
12
23,1
До начала лечения и в процессе проводимой терапии больным назначались
комплексные
общелабораторные
исследования:
общий
анализ
крови,
15
клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунологическое
исследование крови.
Течение пиодермии сопровождалось разнообразными нарушениями со
стороны общелабораторных анализов. Чаще всего, вне зависимости от
клинической формы заболевания, выявлялись анемия, лейкоцитоз, со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, нарушение биохимических
анализов крови, изменение иммунологических параметров.
Сравнительная
лабораторная
характеристика
обследованных
больных
пиодермиями представлена в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная лабораторная характеристика обследованных
больных пиодермиями
Исследованные
лабораторные
показатели
Гемоглобин
г/л
Лейкоциты
абс.х109/л
Нейтрофилы
%
Моноциты
%
Лимфоциты
%
Билирубин
мкмоль/л
Холестерин
ммоль/л
Общий белок
г/л
АЛТ
ед/л
АСТ
ед/л
Больные пиодермиями
(n=52)
Группа контроля
(n=20)
124,06,0
133,06,0
8,40,6
5,80,5
50,60,6
51,10,4
4,50,3
4,90,4
34,30,6
38,21,2
15,83,3
12,53,1
4,70,08
4,580,08
60,73,45
68,563,31
32,83,5
26,92,5
36,63,7
28,92,6
16
Иммунокорригирующее влияние панавира и его клиническая
эффективность у больных пиодермией.
Из таблицы 4 видно, что в результате применения панавира у больных
пиодермией нормализовалось относительное количество Т-лимфоцитов. Доля
Т-хелперов статистически достоверно уменьшилась на фоне сохраняющегося на
неизменном уровне количества Т-супрессоров. Вследствие этого у больных
пиодермией статистически достоверно уменьшился иммунорегуляторный индекс
соответственно с 2,65±0,2 до 2,1±0,1 (рис.1). После проведенного лечения
панавиром отмечалось увеличение относительного количества CD16+ с 11,2±1,5%
до 15,0±1,4%.
Таблица 4
Популяционный и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов у больных
пиодермией после проведенной терапии панавиром
Субпопуляции
До лечения
После лечения
Контроль
Т-лимфоцитов(%)
n=20
n=20
n=20
CD3+
64,1 ±3,3
66,5 ±3,7
66,8 ±3,7
CD4+
43,5±3,2*
36,5±3,0
36,2±3,0
CD8+
30,8±2,8
29,5±2,8
29,4±2,8
CD16+
11,2±1,5*
15,0±1,4
15,5±1,5
ИРИ
2,65±0,2*
2,1±0,1
2,1±0,1
*- достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05.
3
2,5
2
ИРИ
1,5
1
0,5
0
До лечения
после лечения
контроль
Рис.1. Уровень ИРИ у больных пиодермией в процессе лечения
панавиром.
17
Таким образом, было показано, что панавир оказал нормализующее влияние
на состояние клеточного звена иммунитета у больных пиодермией.
Лечение панавиром оказало нормализующее влияние на функциональное
состояние
мононуклеарных
воспалительного
процесса,
клеток,
что
принимавших
выражалось
в
участие
уменьшении
в
развитии
количества
активационных антигенов лимфоцитов. Пришли к норме показатели активации
лимфоцитов (CD25+, CD71+, HLA-DR+). В два раза снизилось количество
молекул адгезии (CD54+).
% 20
18
16
14
12
до лечения
10
после лечения
контроль
8
6
4
2
0
CD25+
CD71+
HLA-DR+
CD54+
CD30+
CD95+
Рис.2. Экспрессия активационных антигенов после курса лечения
панавиром у больных пиодермией.
Вместе с тем применение панавира способствовало повышению уровня
Т-лимфоцитов с поверхностным рецептором CD30+, являющимся маркером
Тh2-клеток.
CD95+
сохраняли
прежнюю
концентрацию
практически
не
отличавшуюся от референтных значений ( рис.2).
Проведенные исследования показали, что у больных пиодермией панавир
оказал положительное воздействие на состояние гуморального звена иммунитета.
Так, применение панавира (табл.5) способствовало статистически достоверному
повышению концентрации предшественников плазматических клеток (CD38+) на
18
фоне незначительного подъема общего количества В-лимфоцитов (CD20+). В
процессе лечения панавиром наблюдалось статистически достоверное увеличение
в кровеносном русле уровня IgG: с 7,8±0,7 г/л до 12,7±0,9 г/л при референтных
значениях - 13,0±0,9 г/л. Колебания в сыворотке крови IgA и IgM у больных
пиодермией под воздействием панавира были незначительны.
Таблица 5
Влияние панавира на основные показатели гуморального иммунитета у
больных пиодермией
Показатели
Больные пиодермией
Здоровые
до лечения
после лечения
доноры
CD20 %
8,4±0,8
9,3±0,8
9,8±0,8
CD38 %
4,4*±0,4
7,1±0,6
7,6±0,6
IgG г/л
7,8*±0,7
12,7±0,9
13,0±0,9
IgA г/л
2,0±0,2
2,1±0,2
2,2±0,2
IgM г/л
2,1±0,2
2,1±0,2
2,3±0,2
* - достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05.
Результаты
проведенных
иммунологических
исследований
свидетельствовали о положительных изменениях в цитокиновом профиле
больных пиодермией под влиянием панавира (табл.6).
Таблица 6
Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных пиодермией
до и после лечения панавиром
Цитокины
До лечения
После лечения
Контроль
75,6±3,2*
31,6±1,5
26,2±1,5
(n=15)
(n=15)
(n=15)
ФНО пг/мл
74,8±3,2*
25,2±1,5
29,4±1,5
ИЛ8 пг/мл
289,8±22,2*
25,8±1,5
18,9±1,9
ИЛ10 пг/мл
1,9±0,2*
14,1±1,2
13,8±1,2
ИЛ1 пг/мл
* - достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05.
19
Как видно из представленных в таблице данных, применение панавира
способствовало
значительному
провоспалительных цитокинов
снижению
уровня
в
плазме
ИЛ-1- и ФНО- (соответственно
крови
с 75,6±3,2
пг/мл до 31,6±1,5 пг/мл и с 74,8±3,2 пг/мл до 29,4±1,5 пг/мл). Под воздействием
панавира содержание в периферической крови ИЛ8 значительно уменьшилось с
289,8±22,2 пг/мл до 18,9±1,9 пг/мл, что привело к прекращению излишнего
накопления нейтрофилов в очагах воспаления. В процессе лечения панавиром у
больных пиодермией наблюдалось резкое повышение уровня ИЛ10 до 14,1±
1,2 пг/мл при 1,9±0,2 пг/мл – в исходном состоянии. Нормализация содержания
ИЛ10 способствовала восстановлению адекватного регуляторного ответа.
При анализе соотношений провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов
после
обусловленная
проведенного
значительным
лечения
снижением
выявлена
выработки
их
нормализация,
провоспалительных
цитокинов на фоне повышения уровня противовоспалительных интерлейкинов
(табл.7). Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования
выявили высокую тропность панавира к иммунокомпетентным клеткам.
Таблица 7
Соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у
больных пиодермией после лечения панавиром
Показатели
Больные пиодермией
Здоровые доноры
до лечения
после лечения
ИЛ6/ ИЛ10
0,25±0,09*
0,06±0,02
0,03±0,01
ИЛ8/ ИЛ10
21,6±8,1*
1,8±1,4
1,4±1,0
ФНОα/ ИЛ10
5,3±4,2*
1,8±1,4
2,04±1,5
ИЛ-1/ ИЛ10
5,2±4,2*
2,2±1,5
1,8±1,4
* - достоверно по сравнению со здоровыми донорами, p<0,05.
Проведенное лечение панавиром больных пиодермией привело к увеличению
выработки эндогенного NO (рис.3).
20
Повышение содержания оксида азота по сравнению с исходным уровнем и
референтными значениями свидетельствовало о повышении функциональнометаболической
активности
оптимизация
фагоцитов,
неспецифической
следствием
резистентности
которой
и
являлась
нормализация
микроциркуляции.
мкмоль/л 35
30
25
Стафилодермия
20
Стрептодермия
Смешанная пиодермия
15
норма
10
5
0
до лечения
После лечения
Рис.3. Влияние панавира на содержание эндогенного оксида азота у больных
пиодермией.
Анализ полученных результатов показал, что под влиянием панавира в
целом по группе больных с пиодермией наблюдалось достоверное повышение
внутриклеточной бактерицидности фагоцитов по сравнению с исходными
значениями (рис.4).
40
%
35
30
25
Стафилодермия
Стрептодермия
20
Смешанная пиодермия
норма
15
10
5
0
до лечения
после лечения
Рис.4. Уровень внутриклеточной бактерицидности фагоцитов у больных
различными разновидностями пиодермии под влиянием панавира.
21
Причем наиболее резкий подъем внутриклеточной бактерицидности
фагоцитов выявлялся у больных с вульгарной эктимой и язвенно-вегетирующей
пиодермией (соответственно с 30,83,5% до 36,83,6% и 30,03,5% до
36,13,6%).
В процессе лечения панавиром и после его окончания наблюдалось
повышение относительной аффинности анти-ОАД-антител, которое наиболее
четко прослеживалось у больных с тяжело протекающими формами пиодермии
(рис.5).
усл.ед. 1800
1600
1400
1200
Стафилодермия
1000
Стрептодермия
Смешанная пиодермия
800
норма
600
400
200
0
до лечения
Рис.5.
Уровень
после лечения
аффинности
антител
у
больных
различными
разновидностями пиодермии под влиянием панавира.
Применение панавира у больных пиодермией способствовало значительному
статистически достоверному повышению функциональной активности ЕКК у
больных с различными клиническими разновидностями пиодермии (40,01±3,5% в исходном фоне и 51,14,0% после лечения) (рис.6). Причем цитотоксический
индекс (ЦИ) по окончании лечения практически не отличался от аналогичных
цифр у здоровых доноров.
Таким образом, у больных пиодермией под влиянием панавира наблюдалась
нормализация деятельности гуморального звена иммунитета, заключавшаяся в
повышении
функциональной
активности
В-лимфоцитов,
нейтрофильных
лейкоцитов, оптимизации становления аффинности гуморальных антител.
22
%
60
50
40
Стафилодермия
Стрептодермия
30
Смешанная пиодермия
норма
20
10
0
до лечения
после лечения
Рис.6. Динамика активности естественных клеток-киллеров (ЕКК) у
больных пиодермией под влиянием панавира.
Клиническая
эффективность
терапии
у
пациентов
с
хроническими
пиодермиями представлена в таблице 8.
Таблица 8
Клиническая эффективность терапии у пациентов с хроническими
пиодермиями
АнтибактериальКлиническая
ная терапия и
Антибактериаль-
Терапия
ная терапия
панавиром
(2 группа)
(3 группа)
панавир
эффективность
(1 группа)
терапии
абс.
%
абс.
%
абс.
%
17
74
11
55
4
44,4
4
17,4
6
30
2
22,2
Улучшение
2
8,7
2
10
1
11,1
Без эффекта
-
-
1
5
2
22,2
Всего
23
100
20
100
9
100
Клиническое
выздоровление
Значительное
улучшение
23
Таким образом, анализ клинического материала, включая катамнез, показал,
что наиболее благоприятными результаты лечения оказались в 1 группе, так как у
больных этой группы, получивших комплексную терапию (антибактериальные
средства
и
панавир),
наиболее
высок
процент
случаев
клинического
выздоровления и выявлено меньшее количество рецидивов.
ВЫВОДЫ.
1. Панавир
устраняет
нарушения
в
межклеточной
кооперации
иммунокомпетентных клеток, нормализуя соотношение провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов, повышает уровень лимфоцитов с рецептором
CD30+ (Th2-типа клетки) на фоне снижения экспрессии межклеточных молекул
адгезии.
2. Применение панавира у больных пиодермией способствует нормализации
функционально-метаболической и
бактерицидной активности нейтрофилов,
повышению аффинности антител к общей антигенной детерминанте всех
бактерий.
3. Терапия панавиром направлена на оптимизацию процессов естественной
цитотоксичности,
нормализацию
состояния
системы
интерферона
и
восстановление естественной иммунотолерантности.
4. Сравнительный анализ эффективности примененных методов терапии
показал, что наиболее благоприятными результаты лечения оказались в 1 группе
больных, получивших комплексную терапию, где наиболее высок процент
случаев клинического выздоровления и выявлено наименьшее количество
рецидивов. Разработан высокоэффективный патогенетически обоснованный
метод лечения больных пиодермией панавиром, позволяющий добиться стойкого
клинического излечения. На основании полученных данных разработаны
показания и противопоказания применения панавира у больных пиодермией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Учитывая высокую клиническую эффективность панавира, его назначение
показано
больным
пиодермией
при
длительном
течении
заболевания,
24
сопровождающегося частыми рецидивами, с обширными или глубокими
поражениями кожных покровов, а также при неэффективности стандартных
методов лечения.
2. Противопоказанием для назначения панавира является индивидуальная
непереносимость препарата, тяжелая патология печени и почек.
3. В процессе проведения терапии, включающей панавир, рекомендуется
мониторинг
состояния
системы
интерферона,
основных
показателей
гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Кукало С.В., Блахнина А.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Новые подходы к
лечению пиодермии // Вестник последипломного образования, 2009, №2, С. 1113.
2. Блахнина А.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Иммуномодулирующие свойства панавира у больных пиодермией // Санкт-Петербургские дерматологические чтения. Материалы ІІІ Российской научно-практической конференции,
2009, С. 9.
3. Блахнина А.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г.
Применение
панавира
в
комплексной терапии пиодермии // Санкт-Петербургские дерматологические
чтения. Материалы ІІІ Российской научно-практической конференции, 2009,
С. 9-10.
4. Блахнина А.В., Кубылинский А.А., Уджуху В.Ю. Опыт применения панавира
у больных пиодермией. // Материалы научных работ ІІІ Всероссийского конгресса
дерматовенерологов, 2009, С. 31-32.