Профилактика и лечение грибковых заболеваний в частях и

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ
ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ
ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В
ЧАСТЯХ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ВНУТРЕННИХ
ВОЙСК МВД РОССИИ
Методические рекомндации
г. Балашиха
2009 год
ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЧАСТЯХ И
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ
(Методическое пособие)
Составлено в Главном военном клиническом госпитале
Внутренних войск МВД России
Составители: Исламов В.Г., Киянская Е.С., Карпов В.В.
Под общей редакцией начальника военно-медицинского
управления ГК Внутренних войск МВД России, доктора
медицинских
наук
генерал-майора
медицинской
службы
Ю.В.Сабанина
В
методических
рекомендациях
представлены
вопросы
эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинических проявлений,
лабораторной диагностики и лечения наиболее распространенных
среди
военнослужащих
грибковых
заболеваний
кожи.
Большое
внимание уделено вопросам профилактики микозов. Рекомендации
предназначены для врачей частей.
3
Грибковые заболевания кожи в воинском коллективе
Грибковые болезни (микозы) представляют собой инфекционные
болезни, вызываемые грибками. Возбудители этих заболеваний составляют
обширную группу низших растений, лишенных хлорофилла, поэтому для
поддержания их существования им требуются готовые органические
вещества. Грибы внедряются извне, повсеместно распространены в
окружающей среде, могут находиться на поверхности кожи, одежды,
предметах обихода, во вдыхаемом воздухе и т.д. Насчитывается около 500
видов грибов, патогенных для человека и животных.
По
частоте
распространения
и
способности
поражать
людей
различных возрастов и профессиональных групп, микозы приближаются к
обычным
простудным
заболеваниям.
Не
случайно
их
называют
"всенародная зараза", "возмездие цивилизации". Отмечающийся рост
заболеваемости
экономическими
микозами
и
обусловлен
экологическими
неблагоприятными
условиями
социально-
жизни,
ростом
иммуннодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи,
ухудшением эпидемиологического контроля. Специалисты ВОЗ считают,
что каждый пятый житель планеты страдает грибковым заболеванием.
Заражение происходит путем непосредственного контакта с больным
или через различные предметы, загрязненные спадающими с кожи больных
чешуйками
или
обломками
волос,
содержащими
элементы
гриба.
Возможность непрямого контактного заражения объясняется тем, что грибы
при обитании вне организма человека, благодаря образованию спор, могут
сохранять свою жизнеспособность и вирулентность на протяжении
нескольких лет. Грибы могут поражать кожу, ее придатки: волосы и ногти,
слизистые оболочки полости рта и половых органов, а также подкожную
клетчатку и внутренние органы (при глубоких микозах). В целом
дерматомикозами называют микозы собственно кожи, трихомикозами грибковые инфекции волос, а трихомикозами - ногтей.
4
Классификация микозов
В настоящее время (в связи с переходом на МКБ-10) применяется
классификация
микозов
по
локализации
процесса
с
дальнейшей
детализацией этиологии гриба (культуральная диагностика).
1. Дерматофиты - группа грибковых заболеваний, вызываемых
грибами из родов трихофитон (22 вида), микроспорум (16 видов) и
эпидермофитон (1 вид), которые могут поражать эпидермис и все слои
кожи, обусловливая отчетливую воспалительную реакцию вплоть до
нагноения, а также волосы и ногти. Эту группу еще называют
поверхностными микозами кожи (дерматомикозами).
2. Кандидозы - грибковые заболевания кожи, слизистых оболочек и
внутренних органов, вызываемые условно патогенными дрожжеподобными
грибами рода Candida (вирулентные 20 видов). Это заболевание чаще
развивается у новорожденных, лиц пожилого и престарелого возраста,
больных со сниженной сопротивляемостью организма. Однако в армии
часто встречаются кандидозы в виде поражения слизистых оболочек молочница,
интертригинозной
формы
-
дрожжевая
опрелость,
кандидозных заед углов рта, паронихий и онихий (не путать со
стрептококковыми).
Микозы могут вызываться плесневыми грибами и симбиозом
нескольких родов. Следует отметить, что одинаковая клиническая картина
может наблюдаться при поражениях разными грибами, поэтому решающую
роль играет культуральная диагностика.
Микозы, обусловленные дерматофитами
В структуре дерматологической заболеваемости военнослужащих,
микозы занимают второе место после пиодермии (часто они сочетаются,
образую
бактериально-грибковые
ассоциации).
Этим
определяется
актуальность вопросов, связанных с их профилактикой и рациональным
лечением. Чаще всего встречаются микозы, обусловленные дерматофитами:
5

микоз волосистой части головы - (поражаются длинные волосы
при трихофитии, микроспории и фавусе);

микоз
бороды
и
усов
-
(инфильтративно-нагноительная
трихофития, паразитарный сикоз);

микоз гладкой кожи - (кожа туловища и конечностей, за
исключением крупных складок, ладоней и подошв; возможно поражение
пушковых волос);

микоз лица;

микоз крупных складок тела - (паховая и подмышечная
руброфития. Заражение происходит в банях, бассейнах через мочалки,
общие полотенца. Способствует заражению повышенная потливость в
области складок);

микоз
стоп
-
(наиболее
распространенное
заболевание
именуемое эпидермофитией стоп, хотя в 80% случаев оно обусловлено
красным трихофитоном);

микоз кистей;

микоз ногтей (онихомикоз).
Военнослужащие входят в группу риска по микозам по следующим
причинам:

повышенная потливость у молодых мужчин, занимающихся
тяжелым физическим трудом и спортом;

проживание в условиях скученности (казарма) и посещение
общей бани;

повышенная нагрузка на нижние конечности, как статическая,
так и динамическая (строевая подготовка, длительное стояние
на посту, несение патрульной службы - военнослужащий,
кроме 8-ми часового сна, постоянно находится в форменной
обуви, что вызывает нарушение местного кровообращения);

особенности военной обуви (грубый материал для пошива сапог
и ботинок, неудачная конструкция обуви, дефекты ее пошива,
6
плохая ее вентилируемость, недостаточная индивидуальная
подгонка под строение стопы - причина потертостей,
гипергидроза);

недостатки в санитарно-гигиеническом уходе за кожей
нижних конечностей (невозможность просушить ноги, обувь в
холодную погоду; неумелый уход за ногами и обувью;
отсутствие
возможности
после
занятий,
связанных
с
загрязнением кожи, принять теплый душ, сменить белье).
Среди госпитализируемых с микозами военнослужащих по призыву на
первом месте идет микоз стоп, затем – микозы гладкой кожи (чаще
отрубевидный лишай), паховая эпидермофития, онихомикозы.
Клиника и лечение микозов кожи описаны в любом учебнике кожных
болезней и в МПП обязательно должен быть один из них. Остановимся
лишь на некоторых особенностях имеющих место в воинском коллективе.
Течение микозов стоп у солдат, как правило, острое и характеризуется
выраженным экссудативным процессом с наличием везикул, пузырей,
лихорадки, а при присоединении бактериальной флоры, с осложнениями в
виде отеков, вторичных аллергидов (микидов), лимфаденитов, рожистого
воспаления. Течение микозов стоп у военнослужащих по контракту чаще
монотонное по "сухому" типу (сквамозно-гиперкератотический тип). В этой
группе преобладают онихомикозы в той или иной степени выраженности.
Выделяют следующие формы микоза стоп:

межпальцевая (интертригинозная);

сквамозная (гиперкератотическая);

дисгидротическая (образование везикул и пузырей);

острая (эритема, отечность, мацерация кожи, эрозии);

смешанная.
Основные классические характеристики типичного очага микоза
гладкой кожи:

четкие границы;
7

периферический рост;

кольцевидная форма с воспалительным валиком на периферии;

разрешение воспалительных явлений в центре очага.
Что касается отрубевидного (разноцветного) - лишая, то это
заболевание,
вызываемое
грибами
рода
Malassezia
(несовершенный
дрожжеподобный гриб), распространено повсеместно и поражает до 10%
всего населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 18-20 лет.
Поражается только роговое вещество эпидермиса, поэтому воспалительные
явления отсутствуют. Заболевание характеризуется весьма незначительной
контагиозностью и лечится, как правило, амбулаторно.
Эритразма (паховая, подмышечная) - поверхностный псевдомикоз
является бактериальным заболеванием и требует антибактериального
лечения. В то время как паховая руброфития - антимикотического. В
условиях госпиталей, МедСБ, лазаретов частей проведение культуральной
диагностики затруднено. Главным критерием, определяющим выбор
системного антимикотика, является спектр его действия. Поэтому этиология
микоза по данным культурального исследования должна быть хорошо
известна врачу. Если этиология не известна или выделено несколько
возбудителей, то назначают препарат широкого спектра, действующий как
на дерматофиты, так и на грибы рода Candida, а также на плесневые
недерматофитные грибы.
Тактика врача части, лечение
Военнослужащие срочной службы лечатся амбулаторно, стационарное
лечение в медпункте части проводят только с кератомикозами и стёртыми
формами дерматофитий (эпидермомикозов) при отсутствии признаков
присоединения вторичной гнойничковой инфекции и нарушения общего
состояния, регионарного лимфангоита и лимфаденита, дисгидротических
изменений, экзематизации и аллергизации, при отсутствии склонности к
рецидивированию процесса. При неэффективности терапии, склонности к
8
рецидивам, значимых по площади поражениях, а также в затруднительных
для диагностики случаях проводится стационарное лечение перечисленных
лёгких форм микотической инфекции в лазарете медпункта войсковой части
после
консультации
дерматовенеролога.
Также
амбулаторно
может
лечиться изолированный онихомикоз, но только после лабораторного
подтверждения
диагноза.
Лабораторное
подтверждение
микоза
осуществляется на ПМП части. Лечение разноцветного лишая основано на
применении кератолитических и противогрибковых препаратов. Можно
использовать
метод
Демьяновича,
2%
йодсалициловый
спирт.
Противогрибковые крема и мази наносятся 2 раза в день в течение 10-14
дней. В последующем необходимо в течение 2-3 недель очаги поражения
смазывать 2-5% раствором салицилового спирта
или 10% серно-
салициловой мазью. В случаях микозов стоп при отсутствии острых
воспалительных
явлений
рекомендуется
ряд
активных
наружных
противогрибковых препаратов (краска Кастеллани («фукорцин»), препараты
йода для наружного применения, микосептин, клотримазол, амфотерицин В,
нистатин, кетоконазол, тербинафин, миконазол, изоконазол, эконазол и др.),
которые наносятся на поражённые участки кожи 2 раза в день в течение 2-3
нед. При отсутствии их рекомендуется 10% серно-салициловая мазь, 10%
серно-дегтярная мазь, 2% настойка йода. При наличии экзематизации
можно назначить традиционное лечение: примочки с раствором резорцина
(1-2%),
раствором
комбинированные
с
борной
кислоты
глюкокортикоидами
(2%),
затем
местные
использовать
противогрибковые
препараты (тридерм, микозолон и др.). При лечении онихомикоза более
стойкий терапевтический эффект достигается при комбинации удаления
ногтей по любой методике (хирургически или кератолитиками) с
системными противогрибковыми препаратами (тербинафин, кетоконазол,
итраконазол, флюконазол и др.), однако последние следует назначать
только после лабораторного анализа и консультации дерматовенеролога.
При подозрении на трихомикозы (микроспорию, трихофитию и фавус)
9
больного необходимо изолировать из-за контагиозности заболеваний и
принять меры к скорейшей госпитализации в профильный стационар.
Нуждаемость в госпитализации и возможность лечения на дому больных
микозами из числа военнослужащих контрактной службы определяет
дерматовенеролог. При невозможности создать необходимые условия в
части для амбулаторного лечения микозов гладкой кожи, а также при
распространённых,
дисгидрозом
и
рецидивирующих,
экзематизацией,
хронических,
«микидами»
осложненных
(проявлениями
общей
аллергизации) лечение осуществляется стационарно в ОМедБ или кожновенерологическом
отделении
гарнизонного
госпиталя
и
только
в
исключительных случаях – в лазарете медицинского пункта части после
консультации дерматовенеролога.
10
Общепринятые схемы назначения системных противогрибковых
препаратов
Препарат
Гризеофульвин
«Ламизил»
«Низорал»
«Орунгал»
«Дифлюкан»
Схема
назначения
Стандартная
(ежедневно)
Укороченная
(ежедневно)
Стандартная
(ежедневно)
Пульс-терапия
(1 неделя в
месяц)
Пульс-терапия
(1 день в
неделю)
Суточная
доза
Продолжительность
курса
Ногти рук Ногти ног
1000 мг
4-12 мес.
12-18 мес.
250 мг
1,5 мес.
От 3 мес.
200 мг
4-6 мес.
12-18 мес.
400 мг
2 мес.
От 3 мес.
150 мг
4-6 мес.
6-12 мес.
Профилактика микозов
Проблему ликвидации микозов нельзя решить только лечебными
мероприятиями. Усилия врачей окажутся тщетными, если на смену
единицам леченных будут приходить тысячи вновь заболевших. Помимо
активного выявления, учета и лечения больных микозами, необходимо
воздействие на второе звено эпидемиологической цепи - механизмы
передачи. Для этого проводят дезинфекционные и санитарно-гигиенические
мероприятия. В распространении микозов кожи виновата не цивилизация, а
антисанитария, медицинская неосведомленность и дефекты в проведении
лечебно-профилактических мероприятий.
Профилактические мероприятия, направленные на устранение причин,
предрасполагающих к заражению и развитию грибковых заболеваний стоп,
заключаются, прежде всего, в соблюдении правил личной гигиены и
выполнении
общих
санитарно-гигиенических
мероприятий,
предусмотренных Уставом внутренней службы. Они включают:
1. Предупреждение потливости стоп (борьба с гипергидрозом) предрасполагающим фактором для развития гнойничковых и грибковых
заболеваний кожи. При потливости стоп рекомендуется обтирать кожу 5%
11
раствором формалина раз в день на протяжении недели или смазывать
нитрофунгином. Эффективны также втирания пасты Теймурова. При
развитии опрелости рекомендуются теплые ножные ванночки с бледнорозовым раствором перманганата калия с последующим припудриванием
борно-уротропиновой пудрой (борная кислота и уротропин по 5 грамм,
окись цинка и тальк по 25 грамм). Особое значение имеют мытье ног перед
сном и просушивание портянок. Большое значение имеет систематическое
проведение общих оздоровительных мероприятий: регулярная тренировка и
закаливание организма, физкультура и спорт, солнечное облучение, водные
процедуры - ежедневные обтирания прохладной водой в зимнее время и
купание в летнее время.
2. Выявление источников инфекции, т.е. больных микозами стоп,
особенно в стертой форме - проводится на осмотрах личного состава,
лучше всего в банные дни. Лиц, выявленных (на основании клинических
данных) как подозрительных на грибковую инфекцию, необходимо
подвергать
лабораторному
миконосители
подлежат
обследованием
на
заболеваемости
и
профилактических
обследованию.
лечению
грибы.
с
Выявленные
последующим
Систематически
разработка
мероприятий,
конкретных
изучение
больные
и
контрольным
проводится
анализ
комплексных
планов
условий
труда
и
быта
военнослужащих с целью устранения предрасполагающих факторов к
заражению и развитию заболевания.
3. Ликвидация путей распространения инфекции
может быть
обеспечена лишь при строгом и четком контроле над санитарным
состоянием бань, душевых, спортивных залов, плавательных бассейнов.
Дорожки и коврики в помещениях должны быть резиновыми или
синтетическими, чтобы можно было регулярно производить их влажную
дезинфекцию. Для химической дезинфекции полов и оборудования можно
использовать 1% осветленный раствор хлорной извести, 2% раствор
неочищенной соды и 1% раствор хлорамина. Эта работа выполняется
12
санинструктором-дезинфектором
из
гидропульта.
После
орошения
дезрастворами экспозиция 1-2 часа. Мочалки дезинфицируют в 5% растворе
хлорной извести (30 мин) или кипятят в растворе соды (1-2%) 15 мин. При
выходе из моечной устанавливается ножная ванна с 5% раствором
хлорамина, в которую окунаются стопы.
4. Дезинфекцию обезличенной обуви и обуви больных проводят в
пароформалиновых камерах или с помощью обработки растворами
фунгицидных химических веществ. Обувь тщательно протирают изнутри
ватным тампоном, обильно смоченным 20% раствором формалина,
помещают в целлофановый мешок на 1 - 2 суток. Затем обувь проветривают
и просушивают в течение 6 - 12 часов (до исчезновения запаха дезинфекта).
Портянки, носки, белье кипятят в течение 10 минут в мыльной воде или
обрабатывают с помощью бучения в 1 - 2% содовом или мыльно-содовом
растворах в течение 5 - 10 минут. При отсутствии условий для кипячения
портянки и носки замачивают на 20 минут в 1% или на 10 минут в 5%
растворе хлорамина. Нательное белье проглаживают горячим утюгом.
Лечебно-профилактические
проведением
мероприятия
санитарно-просветительной
должны
работы:
сочетаться
лекции,
с
беседы,
санитарные бюллетени - "Грибам место в лесу", "Здоровые ноги - жизнь без
проблем", "Поставь на грибке крест" и т.д. Необходимо знакомить личный
состав с сущностью этих заболеваний, причинами их возникновения,
разъяснять важность раннего обращения к врачу, а также значение
проводимых профилактических мероприятий.
ВВК прогноз
При
своевременно
начатом
лечении
керамитомикозов
и
дерматомикозов прогноз обычно благоприятный, больные возвращаются в
строй и в проведении военно-врачебной экспертизы не нуждаются. Больные
с системными поражениями и глубокими микозами освидетельствуются по
статье 7 «Расписания болезней…» после проведения специфической
терапии и оценки её результатов.
13
Статья
расписания
болезней
Наименование болезней,
степень нарушения
функции
Категория годности
к военной службе
II
III
IV
графа
графа
графа
Микозы:
7.
а) актиномикоз, кандидоз
В В,Б-ИНД
НГ
внутренних органов,
кокцидиоз, гистоплазмоз,
бластомикоз, споротрихоз,
хромомикоз,
фермикотический абсцесс,
мицетома;
б) дерматофия
А
А
Годны
Военнослужащие, страдающие дерматофитиями, подлежат лечению.
По завершению лечения они признаются годными к военной службе.
Диагноз микоза должен быть подтвержден лабораторным исследованием.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Самцов А.В., Гладько В.В., Соколова Т.В., и др.
«Справочник по кожным и венерическим болезням». МО РФ
ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ. – М., 2006.
2.
Самцов А.В., Барбинов В.В., Сухарев А.В. «Диагностика,
лечение и профилактика грибковых заболеваний в армии и на флоте».
МО РФ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ. – М.,
2001.
3.
Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. «Грибковые инфекции:
Руководство для врачей». – М, 2003.
4.
Сергеев
Ю.В.,
Шпигель
Б.И.,
Сергеев
А.Ю.
«Фармакотерапия микозов». – М., 2003.
5.
Рукавишникова В.М. «Микозы стоп». – М., 2003.