Договор по Лечению и Протезированию

Приложение № 1
к приказу № 182-к от 17.12.2012г. § 1
Главный врач ГБУЗ “Псковская
стоматологическая поликлиника”
/Н.В. Седунова/
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Псковской области
“Псковская стоматологическая поликлиника”
180000, г. Псков, Октябрьский проспект, д. 29
ИНН 6027023126; тел.: (8 8112) 66-89-90, 66-77-45; e-mail: stomapskov@mail.ru
===================================================================================================================
Д ОГОВОР
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Псковской области “Псковская стоматологическая
поликлиника” (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ серия 60 № 001060493 от 12.01.2012г. орган, осуществляющий
государственную регистрацию Межрайонная инспекция ФНС России № 1 по Псковской области), именуемое в дальнейшем
“ИСПОЛНИТЕЛЬ”, в лице руководителя СЕДУНОВОЙ НАТАЛЬИ ВИКТОРОВНЫ , действующее на основании Устава, лицензии
№
ЛО-60-01-000316
от
24.05.2013г., лицензирующий орган Государственный комитет Псковской области по
здравоохранению и фармации, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23, тел.: 68-66-42, Постановления Правительства Российской
Федерации от 04.10.2012г. № 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных
медицинских услуг” с одной стороны, и физическое лицо, именуемое в дальнейшем “ПАЦИЕНТ”
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________
Адрес
тел.:
,
представитель физического лица, именуемый в дальнейшем “ЗАКАЗЧИК”
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________
Адрес
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.1
1.2
1.3
1.4
тел.:
,
1. Предмет договора
Настоящий договор обеспечивает реализацию прав ПАЦИЕНТА на получение платной стоматологической помощи в
ПОЛИКЛИНИКЕ1.
ПАЦИЕНТ добровольно берет на себя обязательства при полной информированности о характере оказываемой услуги,
возможных осложнениях, технологических особенностях манипуляций, вмешательств оплачивать ИСПОЛНИТЕЛЮ
затраты, связанные с оказанием ему платной стоматологической помощи, что ниже подтверждает подписью.
ИСПОЛНИТЕЛЬ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги согласно утвержденным технологиям и в
соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией:
 Доврачебная медицинская помощь по: стоматологии, стоматологии ортопедической, физиотерапии,
рентгенологии, сестринскому делу
 Амбулаторно-поликлиническая помощь: стоматологии, стоматологии терапевтической, стоматологии
ортопедической, стоматологии хирургической, экспертизе временной нетрудоспособности
 Специализированная медицинская помощь по: ортодонтии, стоматологии, стоматологии детской
ИСПОЛНИТЕЛЬ в соответствии с п.п.1.1., 1.2. настоящего Договора поручает оказание медицинских услуг врачу ГБУЗ
“Псковская стоматологическая поликлиника”, имеющему сертификат специалиста и соответствующую квалификацию
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, квалификация)
осуществить настоящий договор
№
n/n
Медицинская услуга
Ориентировочная
цена услуги
Ориентировочный
срок исполнения
2. Права и обязанности сторон
И СПОЛНИТЕЛЬ
2.1
1
ОБЯЗАН :
Провести осмотр ПАЦИЕНТА, при необходимости привлечь других специалистов для консультации.
ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника» информирует о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в
рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
2.2
2.3
2.4
Результаты осмотра, выводы, план необходимых мероприятий, варианты лечения, возможные осложнения, ожидаемые
результаты, стоимость довести до сведения ПАЦИЕНТА.
Отразить диагноз и план лечения в амбулаторной карте под информированное согласие ПАЦИЕНТА. В случае
изменения плана (по медицинским показаниям или желанию ПАЦИЕНТА) информировать ПАЦИЕНТА об изменении
стоимости лечения.
Исполнять все манипуляции, вмешательства в соответствии с требованиями, регламентируемыми Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и состоянием здоровья ПАЦИЕНТА.
П АЦИЕНТ
2.5
2.6
2.7
2.8
П РАВА
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
3.1
3.2
3.3
3.4
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
6.2
7.1
ОБЯЗАН :
Ознакомиться с правилами оказания медицинских услуг в ПОЛИКЛИНИКЕ, правами и обязанностями пациентов.
Соблюдать гигиену полости рта.
Выполнять требования, рекомендации и назначения лечащего врача.
Информировать врача о сопутствующих заболеваниях, непереносимости медикаментов. Извещать врача об изменениях
в состоянии здоровья в процессе лечения, после его окончания, принимаемых лекарственных препаратах, а также
физиотерапевтических процедурах.
Своевременно оплачивать стоимость предоставляемых услуг через кассу поликлиники.
СТОРОН :
ИСПОЛНИТЕЛЬ может заменить лечащего врача по просьбе ПАЦИЕНТА или по обстоятельствам – болезнь, отпуск,
конфликт. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право на задержку приема до 20 минут.
ИСПОЛНИТЕЛЬ может отказаться от выполнения услуги по желанию ПАЦИЕНТА, если считает, что выполнение
данной услуги может вызвать нежелательные последствия или невозможно по технологическим требованиям.
ПАЦИЕНТ вправе отказаться от услуг ИСПОЛНИТЕЛЯ после заключения договора на любом этапе при условии
полной оплаты фактически понесенных ИСПОЛНИТЕЛЕМ расходов, связанных с исполнением обязательств по
договору.
ИСПОЛНИТЕЛЬ информирует ЗАКАЗЧИКА о расторжении договора по инициативе ПАЦИЕНТА. При этом
ЗАКАЗЧИК оплачивает ИСПОЛНИТЕЛЮ фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по
договору.
ПАЦИЕНТ вправе требовать выписку об объеме оказанной помощи, использованных материалах, а также копию
медицинских документов.
3. Ответственность сторон
СТОРОНЫ несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему
Договору, предусмотренную законодательством Российской Федерации и Законом РФ “О защите прав потребителей”.
При снижении качества услуги, приведшей к косметическим и другим дефектам, ИСПОЛНИТЕЛЬ проводит коррекцию
работ за счет собственных средств.
При невозможности внести коррективы в проведенное лечение, работа переделывается за счет средств
ИСПОЛНИТЕЛЯ.
ПАЦИЕНТ несет ответственность за сокрытие информации о своем здоровье, за невыполнение рекомендаций и
назначений врача, за несвоевременную оплату предоставленных медицинских услуг.
4. Порядок расчетов
Оплата выполненных услуг производится через кассу согласно действующему на день предоставления услуги
прейскуранту, для зубопротезирования – на день открытия наряда по предоплате (п. 4.2).
Предоплата или аванс в размере 50% от стоимости услуги вносится в кассу после согласования плана лечения и
оформления договора, наряда.
После произведенной оплаты выдается документ, подтверждающий факт оплаты медицинских услуг (кассовый чек,
квитанция)
5. Порядок разрешения споров
В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ПАЦИЕНТОМ спорные ситуации разрешаются на
уровне заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской части, врачебной комиссии.
При невозможности достигнуть согласия сторон споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
6. Гарантии
ИСПОЛНИТЕЛЬ дает гарантии на :
 Пломбы химического отверждения ------------------------------------------------------ 3 мес.
 Пломбы светового отверждения ---------------------------------------------------------- 6 мес.
 Зубные протезы из драгметаллов, металлокерамики, металлопластмассы ------- 1 год
 Простые несъемные и съемные протезы ------------------------------------------------- 6 мес.
 Защитно-декоративное покрытие (напыление) ----------------------------------------- 1 год
 Имплантаты-------------------------------------------------------------------------------------1 год
В период гарантийного срока ПАЦИЕНТ может обратиться к лечащему врачу с претензиями.
7. Порядок изменения и расторжения Договора
ПАЦИЕНТ вправе в любое время расторгнуть Договор при условии оплаты ИСПОЛНИТЕЛЮ фактически понесенных
им расходов. ПАЦИЕНТ обязан уведомить ИСПОЛНИТЕЛЯ о расторжении договора в письменной форме за 5 (пять)
рабочих дней.
7.2
7.3
8.1
8.2
8.3
8.4
При грубых нарушениях ПАЦИЕНТОМ врачебных назначений, некорректном поведении по отношению к персоналу
ИСПОЛНИТЕЛЯ, неоднократных опозданиях на прием, явке в поликлинику в состоянии алкогольного, наркотического
опьянения ИСПОЛНИТЕЛЬ может отказать ПАЦИЕНТУ в оказании стоматологической помощи.
Изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном
виде и подписаны обеими СТОРОНАМИ.
8. Прочие условия
ИСПОЛНИТЕЛЬ не вправе без согласия ЗАКАЗЧИКА раскрывать содержание Договора или какого-либо из его
положений, а также информации, предоставленной ПАЦИЕНТОМ или от его имени другим лицом, за исключением
того персонала, который привлечен ИСПОЛНИТЕЛЕМ для выполнения настоящего Договора. Указанная информация
должна предоставляться этому персоналу конфиденциально в той степени, насколько это необходимо для выполнения
договорных обязательств.
Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения СТОРОНАМИ своих
обязательств, и завершения взаиморасчетов по настоящему Договору.
Вопросы, не урегулированные настоящим Договором, разрешаются в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
Настоящий Договор составлен в 2 – х экземплярах имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых остается
у ИСПОЛНИТЕЛЯ, второй отдается на руки ПАЦИЕНТУ. При заключении договора между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и
ЗАКАЗЧИКОМ Договор составляется в 3 – х экземплярах , имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых
остается у ИСПОЛНИТЕЛЯ, второй отдается на руки ПАЦИЕНТУ, третий ЗАКАЗЧИКУ.
“ИСПОЛНИТЕЛЬ”
ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника»
180000, г. Псков, Октябрьский проспект д. 29
ИНН 6027023126
в лице:
Должность:
Ф.И.О.
Подпись
Дата
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
“ПАЦИЕНТ”
Ф.И.О.
__________________________________________
Паспортные данные
__________________________________________
Подпись
__________________________________________
Дата
__________________________________________
“ЗАКАЗЧИК”
Ф.И.О.
Паспортные данные
Подпись
Дата
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Пациент до заключения договора извещен о том, что: несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского
работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить
качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.
“___” _________201___г. __________________________
(Ф.И.О. пациента)