Д ОГОВОР ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Псковской области “Псковская стоматологическая поликлиника” (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ серия 60 № 001060493 от 12.01.2012г. орган, осуществляющий государственную регистрацию Межрайонная инспекция ФНС России № 1 по Псковской области), ИНН 6027023126, именуемое в дальнейшем “ИСПОЛНИТЕЛЬ”, в лице руководителя СЕДУНОВОЙ НАТАЛЬИ ВИКТОРОВНЫ , действующее на основании Устава, лицензии № ЛО-60-01-000316 от 24.05.2013г., лицензирующий орган Государственный комитет Псковской области по здравоохранению и фармации, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23, тел.: 68-66-42, Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012г. № 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг” с одной стороны, и физическое лицо, именуемое в дальнейшем “ПАЦИЕНТ” Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________ Адрес с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: тел.: , 1. Предмет договора 1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав ПАЦИЕНТА на получение платной стоматологической помощи 1в ПОЛИКЛИНИКЕ (рентгенография зубов). 1.2 ПАЦИЕНТ добровольно берет на себя обязательства при полной информированности о характере оказываемой услуги, возможных осложнениях, технологических особенностях манипуляций, вмешательств оплачивать ИСПОЛНИТЕЛЮ затраты, связанные с оказанием ему платной стоматологической помощи, что ниже подтверждает подписью. 1.3 ИСПОЛНИТЕЛЬ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги согласно утвержденным технологиям и в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией. 1.4 ИСПОЛНИТЕЛЬ поручает оказание медицинских услуг рентгенолаборанту ГБУЗ “Псковская стоматологическая поликлиника”, имеющему сертификат специалиста _____________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. рентгенолаборанта) 2. Ответственность сторон 2.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность: за качество выполняемых услуг; за выполнение назначенных сроков исполнения услуги. 2.2 ПАЦИЕНТ несет ответственность за сокрытие информации о своем здоровье, за выполнение рекомендаций и назначений врача, оплату услуг. 2.3 При снижении качества услуги, приведшей к косметическим и другим дефектам, ИСПОЛНИТЕЛЬ проводит коррекцию работ за счет собственных средств. 2.4 При невозможности внести коррективы в проведенное лечение, работа переделывается за счет средств ИСПОЛНИТЕЛЯ. 3. Порядок расчетов 3.1 Оплата выполненных услуг производится через кассу согласно действующему на день предоставления услуги прейскуранту, для зубопротезирования – на день открытия наряда. 3.2 Предоплата или аванс в размере 70% от стоимости услуги вносится в кассу после согласования плана лечения и оформления договора, наряда. 4. Порядок разрешения споров 4.1 В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ПАЦИЕНТОМ спорные ситуации разрешаются на уровне заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской части, врачебной комиссии. 4.2 При невозможности достигнуть согласия сторон споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Настоящий Договор составлен в 2 – х экземплярах имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых остается у ИСПОЛНИТЕЛЯ, второй отдается на руки ПАЦИЕНТУ. Акт выполненных работ Услуга выполнена качественно, в срок. Оплачена. Снимки выданы на руки. “ИСПОЛНИТЕЛЬ” ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника» 180000, г. Псков, Октябрьский проспект д. 29 ИНН 6027023126 в лице: рентгенолаборанта Ф.И.О. Подпись Дата 1 “ПАЦИЕНТ” Ф.И.О. __________________________________________ Паспортные данные __________________________________________ Подпись __________________________________________ Дата __________________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника» информирует о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Пациент до заключения договора извещен о том, что: несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента. “___” _________201___г. __________________________ (Ф.И.О. пациента)