Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Кафедра внутренней медицины № 2 Заведующий кафедрой – д.мед.н., ст.н.с. С.В. Шевчук Преподаватель_________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (фамилия, имя, отчество больного) Клинический диагноз: Основной__________________________________________________________________ Осложнение________________________________________________________________ Сопутствующий_____________________________________________________________ Начало курации: "____"_________________ 20___г. Конец курации: "____"_________________ 20___г. Куратор _____________________________________ Студент IV курса _____________________ группы ___________________________________ факультета _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество студента) І. Паспортные данные Фамилия, имя, отчество больного______________________________________________ Год рождения ______________________________________________________________ Профессия, место работы_____________________________________________________ Домашний адрес____________________________________________________________ Дата госпитализации в клинику________________________________________________ Диагноз учреждения, которое направило пациента на госпитализацию__________________________________________________ Клинический диагноз: Основной__________________________________________________________________ Осложнение________________________________________________________________ Сопутствующий_____________________________________________________________ ІІ. Жалобы Перечислить жалобы больного. При этом необходимо выделить основные (ведущие) жалобы и общие. Для выполнения этого задания необходимо провести расспрос по органам и системам (органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нервная, эндокринная, костно-мышечная системы). К основным жалобам необходимо отнести те, что в наибольшей степени беспокоят больного и по поводу которых он обратился к врачу (например, разнообразные боли, кашель, одышка, кровотечение и т.п.). К общим жалобам относят: общую слабость, усталость, озноб, потливость, ощущение жара, повышение температуры тела, похудение, снижение трудоспособности, нарушение сна, недомогание и др. Детально характеризуют каждую жалобу. Так, например, если больного беспокоит боль, то необходимо выяснить ее локализацию, иррадиацию, условия и время появления, связь с внешними причинами и другими факторами (физическая нагрузка, акт дыхания, употребление пищи), характер боли (острая, тупая, сжимающая), интенсивность, постоянство (периодичность), продолжительность, чем сопровождается (ощущение страха, тоски, холодный пот, потеря сознания, слабость, рвота, одышка и т.п.) и чем облегчается (употребление лекарств, тепло, холод, определенное положение тела и т.п.). ІІІ. История данного заболевания. Anamnesis morbi. История данной болезни находится, как правило, в тесной связи с предшествующим состоянием организма. Необходимо искать в анамнезе начало заболевания, иногда весьма давнишнего и лишь теперь проявленного. Таким образом, история настоящего заболевания должна отображать время возникновения и динамику развития заболевания (к началу курации). Путем соответствующих вопросов выясняется начало болезни, ее первые признаки (внезапное или постепенное возникновение), ее динамика, возможные причины возникновения и характер течения к моменту госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение симптомов, которые возникли в начале заболевания, время появления новых признаков. Необходимо отметить периоды обострений и ремиссий болезни, указать их продолжительность, отобразить проведенные стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечения, их эффективность, влияние заболевания на трудоспособность больного. Выяснить причины, которые предшествовали настоящему обращению за мед.помощью (ухудшение состояния, появление новых симптомов и т.д.), порядок госпитализации (плановая, срочная – доставленный “скорой медпомощью”). 2 IV. Анамнез жизни Анамнез жизни больного должен иметь вид полной истории развития организма в среде с его наследственными качествами и приобретенными изменениями в разные периоды жизни. Расспрос о жизни больного начинают из биографических сведений: место рождения, местожительство, если пациент их изменял. Потом последовательно описывают данные, которые касаются разных возрастных периодов, начиная от рождения и к моменту курации: - детский и юношеский анамнез; - перенесенные заболевания, операции, травмы; - аллергологический анамнез; - трудовой анамнез, наличие профессиональных вредностей; - семейный анамнез; - генеалогический анамнез; - гинекологический анамнез; - эпидемиологический анамнез; - вредные привычки. V. Объективное исследование 1. Общий осмотр и осмотр отдельных частей тела. Включает в себя оценку состояния пациента, состояния сознания, положение, выражения лица, конституционального типа, кожи и ее придатков, подкожной клетчатки, периферических лимфоузлов, наличия и характера периферических отеков, языка. Масса тела, рост, ИМТ. 2. Исследование органов дыхания: а) осмотр грудной клетки (статический и динамический), частота дыхания; б) пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание); в) перкуссия легких (сравнительная, топографическая); г) аускультация легких. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы: а) осмотр области сердца и крупных сосудов; б) пальпация области сердца; в) перкуссия сердца (определение границ относительной тупости сердца и ширины сосудистого пучка); г) аускультация сердца; д) исследование сосудов (характеристика пульса, артериального давления). 4. Исследование органов брюшной полости: а) осмотр живота (в горизонтальном и вертикальном положениях больного); б) перкуссия живота в положении лежа на спине, на стороне и в вертикальном положении; в) пальпация живота (поверхностная и глубокая скользящая топографическая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско); г) определение размеров печени в случае ее увеличения по Курлову. 5. Исследование органов мочевыделения: а) осмотр и пальпация поясничной области; б) определение симптома постукивания (симптом Пастернацкого); в) пальпация почек; г) аускультация почечных артерий; д) осмотр и пальпация надлобковой области; е) перкуссия и пальпация мочевого пузыря. 3 6. Исследование опорно-двигательной системы: а) кости (форма конечностей, симметричность, отечность, болезненность при перкуссии и пальпации); б) суставы (конфигурация, объем активных и пассивных движений, состояние кожи над суставами, состояние сопредельных с суставами тканей); в) позвоночник (форма, объем движений, болезненность, пальпация остистых отростков); г) мышцы (степень развития, болезненность во время движений и пальпации, тонус мышц и их сила). 7. Исследование эндокринной системы: а) общий осмотр (тип оволосения, наличие экзофтальма, изменение характера распределения подкожно-жировой клетчатки; б) осмотр участка шеи (наличие опухолево-подобного образования); в) пальпация щитовидной железы. 8. Исследование нервной системы: а) психическая сфера (интеллект, мышление, контакт, ориентация, память, расположения духа); б) сфера чувствительности (болевая, температурная, тактильная); в) двигательная сфера (характер ходьбы); г) рефлекторная (сухожильные рефлексы); д) вегетативная (дермографизм). VI. Предварительный диагноз Формируется непосредственно во время обращения больного за медпомощью на основании полученных на это время данных (к началу систематического обследования в динамике); является крайне важным для планирования обследования и начального этапа лечение пациента. Предварительный диагноз детально обосновывается с выделением основных, ведущих симптомов и синдромов; может формулироваться за синдромным или нозологическим принципом и включать несколько, подобных за течением, заболеваний. В предварительном диагнозе не выделяют основного или сопутствующего заболевания, так как на первичном этапе обследования пациента такое выделение провести не всегда возможно. VII. План обследования больного У любого больного обязательным является проведение таких исследований: 1) клинические анализы крови и мочи; 2) биохимические анализы крови (указать, какие конкретные исследования необходимы Вашему больному); 3) анализ кала на яйца глистов; 4) анализ крови на RW; 5) флюорография органов грудной клетки; 6) электрокардиография. Другие исследования включаются в план обследования соответственно данному заболеванию с целью обоснования предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. 4 VIII. Данные дополнительных методов исследования В разделе приводятся результаты лабораторных, инструментальных, морфологических исследований пациента в динамике (с указанием даты каждого исследования и краткой интерпретацией данных). IX. Дифференциальный диагноз В коло дифференциально-диагностического поиска включаются заболевания, которые имеют наиболее подобную клиническую симптоматику. Дифференциальную диагностику можно проводить за нозологическим или синдромным принципом. Х. Заключительный диагноз Формулируется на основании полученных данных с обоснованием, в котором выделяют: Основное заболевание – прогностически неблагоприятное и тяжелое за течением (само по себе или вследствие его осложнений), которое наиболее часто является причиной госпитализации. Осложнение – это этиологически или патогенетически обусловленный основным заболеванием вторичный патологический процесс, который приводит к появлению клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений, которые качественно отличаются от основных признаков болезни. Сопутствующее заболевание – это заболевания, которое сочетается с основным, но этиологически и патогенетически с ним не связано и не имеет главного значения в клинической симптоматике болезни у конкретного больного. XІ. Лечение В этом разделе, исходя из этиологии и патогенеза заболевания, обосновывается комплексное этапное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение болезни на весь период ее течения: режим, диета, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Следует детально обосновать необходимость назначения лечебных средств с описанием механизма их действия с представлением полных прописей (рецептов). В конце данного раздела составить план лечения Вашему больному. ХІІ. Профилактика Составляют план реабилитации. Следует осветить мероприятия по предотвращению рецидивов заболевание, дальнейшего его прогрессирования и возможных осложнений, определить конкретные мероприятия относительно диспансеризации. XIІІ. Дневник болезни Это краткая лаконичная запись данных, полученных в процессе ежедневного наблюдения за больным. Он состоит из 2-3 записей, которые делает студент во время следующих посещаемостей больного. В дневнике находит отображение динамики хода заболевание, которое выражается в изменении жалоб больного и данных физического обследования (описывают самочувствия больного, дают оценку общего состояния, динамику жалоб, кратко описывают основные данные физического обследования 5 больного с обязательным отображением изменений со стороны пораженной системы органов). Регистрируют реакцию организма больного на лечение (переносимость медикаментов, их эффективность). Если возникает потребность в отмене лекарства или назначении новых, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Все назначения студенты заносят в раздел “Назначение” дневника. СХЕМА НАПИСАНИЯ ДНЕВНИКА Дата, температура тела (утром, вечером), пульс, частота дыхания, артериальное давление Течение болезни Назначение Куратор (подпись) XIV. Прогноз Прогноз заболевания определяют на основании клинического диагноза с учетом его осложнений и сопутствующей патологии. При этом учитывают данные, которые отображены в дневнике наблюдений за больным во время курации, эффективность проведенного лечения. Прогноз дается относительно: 1) жизни (угрожает ли заболевание в данный момент жизни больного и почему); 2) выздоровление (возможно ли выздоровления больного или улучшение состояния при хроническом заболевании и почему); 3) восстановление функции и трудоспособность (потеря трудоспособности – временная, продолжительная или постоянная). XV. Эпикриз Это заключительный раздел истории болезни, где должны быть кратко и логически обобщены все результаты наблюдения за больным. Последовательно приводят: - фамилия, имя, отчество, возраст больного, дату госпитализации в клинику, дату начала курации; - проводится краткое обоснование клинического диагноза; - данные о лечении (перечень лекарственных средств, которое получал больной); - данные о состоянии больного на момент выписки (или окончание курации), трудоспособность; - рекомендации больному относительно режима дня, питание, условий работы, образа жизни, трудоустройства; - рекомендации относительно продолжения лечения на дальнейших этапах медицинской реабилитации – амбулаторного (с указанием препаратов, их доз, продолжительности курса), санаторно-курортного, а также относительно диспансерного наблюдения после выписывания из стационара. XVI. Перечень использованной литературы Перечень составляется в алфавитном порядке. Дата Подпись куратора 6