Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра внутренней медицины № 2 Заведующий кафедры – проф. П.Ф. Колесник Преподаватель_________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (фамилия, имя, отчество) Клинический диагноз: Основной__________________________________________________________________ Осложнение________________________________________________________________ Сопутствующий_____________________________________________________________ Начало курации: "____"_________________ 200___г. Конец курации: "____"_________________ 200___г. Куратор _____________________________________ Студент _____V_____ курса ____________ группы ___________________________________ факультета _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество студента) І. Паспортные данные Фамилия, имя, отчество больного______________________________________________ Год рождения ______________________________________________________________ Профессия, место работы_____________________________________________________ Домашний адрес____________________________________________________________ Дата, если поступил в клинику________________________________________________ Диагноз учреждения, которое направило пациента на госпитализацию__________________________________________________ Клинический диагноз: Основной__________________________________________________________________ Осложнение________________________________________________________________ Сопутствующий_____________________________________________________________ ІІ. Жалобы Перечислить жалобы больного. При этом необходимо выделить основные (ведущие) жалобы и общие. К основным жалобам необходимо отнести те, что в большей степени беспокоят больного и, по поводу которых он обратился к врачу (например, разнообразные боли, кашель, одышка, кровотечение и т.п.). К общим жалобам относят: общую слабость, усталость, озноб, потливость, ощущение жара, повышение температуры тела, похудение, снижение трудоспособности, нарушение сна, недомогание и др. Детально характеризуют каждую жалобу. Так, например, необходимо выяснить относительно болей их локализацию, иррадиацию, условия и время появления, связи с внешними причинами и другими факторами (физическая нагрузка, акт дыхания, употребление пищи), характер боли (острые, тупые, сжимаемые), интенсивность, постоянность (периодичность), продолжительность, чем сопровождаются (ощущение страха, тоски, холодный пот, умопомрачение, слабость, рвота, одышка и т.п.) и чем облегчается (употребление лекарства, тепло, холод, определенное положение тела и т.п.). ІІІ. История данного заболевания. Anamnesis morbi. История данной болезни находится, как правило, в тесной связи с предшествующим состоянием организма. Внешняя причина (аффект, простуда) часто становится лишь внешним поводом к проявлению имевшихся нарушений, которые компенсировались запасом сил и потому незаметных для больного. Необходимо искать в анамнезе начало заболевания, иногда весьма давнишнего и лишь теперь проявленного. Таким образом, история настоящего заболевания должна отображать время возникновения и динамику развития заболевание (к началу курации). Путем соответствующих вопросов выясняется начало болезни, ее первые признаки (внезапное или постепенное возникновения), их динамика, возможные причины возникновения и ее течение к моменту госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение симптомов, которые возникло в начале заболевания, время появления новых признаков. Необходимо отметить периоды обострений и ремиссий болезни, указать их продолжительность, отобразить проведенные стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечения, их эффективность, влияние заболевания на трудоспособность больного. Выяснить причины, которые предшествовали настоящему обращению за медпомощью (ухудшение состояния, появление новых симптомов и т.д.), порядок госпитализации (плановая, срочная – доставленный “скорой медпомощью”). 2 IV. Анамнез жизни Анамнез жизни больного должен иметь вид полной истории развития организма в среде с его наследственными качествами и приобретенными изменениями в разные периоды жизни. Распрашивание о жизни больного начинают из биографических сведений: место рождения, местожительство, если пациент их изменял. Потом последовательно описывают данные, которые касаются разных возрастных периодов, начиная от рождения и к моменту курации. - детский и юношеский анамнез; - перенесенные заболевания, операции, травмы; - алергологический анамнез; - трудовой анамнез, наличие профессиональных вредностей; - семейный анамнез; - генеалогический анамнез; - гинекологический анамнез; - эпидемиологический анамнез; - вредные привычки. V. Объективное исследование 1. Общий осмотр и осмотр отдельных частей тела. Включает в себя оценку состояния пациента, состояния сознания, положение, выражения лица, констуционального типа, кожи и ее придатков, подкожной клетчатки, периферических лимфоузлов, наличия и характера периферических отеков, языка. 2. Исследование органов дыхания: а) осмотр грудной клетки (статический и динамический); б) пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание); в) перкуссия легких (сравнительная, топографическая); г) аускультация легких. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы: а) осмотр области сердца и крупных сосудов; б) пальпация области сердца; в) перкуссия сердца (определение границ относительной тупости сердца и ширины сосудистого пучка); г) аускультация сердца; д) исследование сосудов (характеристика пульса, артериального давления). 4. Исследование органов брюшной полости: а) осмотр живота (в горизонтальном и вертикальном положениях больного); б) перкуссия живота в положении лежа на спине, на стороне и в вертикальном положении; в) пальпация живота (поверхностная и глубокая скользящая топографическая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско); г) определение размеров печени в случае ее увеличения по Курлову. 5. Исследование органов мочевыделения: а) осмотр и пальпация поясничного участка; б) определение симптома постукивания (симптом Пастернацкого); в) пальпация почек; г) аускультация почечных артерий; д) осмотр и пальпация надлобкового участка; е) перкуссия и пальпация мочевого пузыря. 3 6. Исследование опорно-двигательной системы: а) кости (форма конечностей, симметричность, отечность, болезненность при перкуссии и пальпации); б) суставы (конфигурация, объем активных и пассивных движений, состояние кожи над суставами, состояние сопредельных с суставами тканей); в) позвоночник (форма, объем движений, болезненность, пальпация остистых отростков); г) мышцы (степень развития, болезненность во время движений и пальпации, тонус мышц и их сила). 7. Исследование эндокринной системы: а) общий осмотр (тип оволосения, наличие экзофтальма, изменение характера распределения подкожно-жировой клетчатки; б) осмотр участка шеи (наличие опухолево-подобного образования); в) пальпация щитовидной железы. 8. Исследование нервной системы: а) психическая сфера (интеллект, мышление, контакт, ориентация, память, расположения духа); б) сфера чувствительности (болевая, температурная, тактильная); в) двигательная сфера (характер ходьбы); г) рефлекторная (сухожильные рефлексы); д) вегетативная (дермографизм). VI. Предварительный диагноз Формируется непосредственно во время обращения больного за медпомощью на основании полученных на это время данных (к началу систематического обследования в динамике) без обоснования; является крайне важным для планирования обследования и начального этапа лечение пациента. VII. План обследования больного У любого больного обязательным является проведение таких исследований: 1) клинические анализы крови и мочи; 2) биохимические анализы крови; 3) анализ кала на яйца глистов; 4) RW; 5) Флюорография органов грудной клетки; 6) Электрокардиография. Другие исследования включаются в план обследования соответственно данному заболеванию с целью обоснования предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. VIII. Данные дополнительных методов исследования В разделе приводятся данные лабораторных, инструментальных, морфологических исследовательских приемов пациента в динамике (с указанием даты каждого обследования). IX. Заключительный диагноз Формулируется на основании полученных данных без обоснования, в котором выделяют: 4 Основное заболевание – прогностически неблагоприятные и тяжелое за течением (само по себе или вследствие его осложнений), которое наиболее часто являются причиной госпитализации. Осложнение – это этиологично или патогенетично обусловленный основным заболеванием вторичный патологический процесс, который приводит к появлению клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений, которые качественно отличаются от основных признаков болезни. Сопутствующее заболевание – это заболевания, которое сочетается с основным, но этиологично и патогенетично с ним не связано и не имеет главного значения в клинической симптоматике болезни у конкретного больного. X. Лечение В этом разделе, исходя из этиологии и патогенеза заболевания, обосновывается комплексное этапное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое дифференцированное индивидуальное лечение больного с учетом особенностей течения, осложнений основного заболевания. Назначаются: режим, диета, медикаментозное и немедикаментозное лечение больному на весь период течения его болезни. Назначают минимальный адекватный комплекс средств лечения с учетом особенностей течения, осложнений основного заболевания, сопутствующей патологии и возраста больного. Следует детально обосновать необходимость назначения лечебных средств с описанием механизма их действия с представлением полных прописей (рецептов). Составляют план реабилитации больного. Следует осветить мероприятия по предотвращению рецидивов заболевание, дальнейшего его прогрессирования и возможных осложнений, определить конкретные мероприятия относительно диспансеризации. XI. Дневник болезни Это краткая лаконичная запись данных, полученных в процессе ежедневного наблюдения за больным. Он состоит из 2-3 записей, которые делает студент во время следующих посещаемостей больного. В дневнике находит отображение динамики хода заболевание, которое выражается в изменении жалоб больного и данных физического обследования (описывают самочувствия больного, дают оценку общего состояния, динамику жалоб, кратко описывают основные данные физического обследования больного с обязательным отображением изменений со стороны пораженной системы органов). Регистрируют реакцию организма больного на лечение (переносимость медикаментов, их эффективность). Если возникает потребность в отмене лекарства или назначении новых, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Все назначения студенты заносят в раздел “Назначение” дневника. СХЕМА НАПИСАНИЯ ДНЕВНИКА Дата, температура тела (утром, вечером), пульс, частота дыхания, артериальное давление Лечение болезни Назначение Куратор (подпись) 5 XII. Прогноз Прогноз заболевания определяют на основании клинического диагноза с учетом его осложнений и сопутствующей патологии. При этом учитывают данные, которые отображены в дневнике наблюдений за больным во время курации, эффективность проведенного лечения. Прогноз дается относительно: 1) жизни (угрожает ли заболевание в данный момент жизни больного и почему); 2) выздоровление (возможно ли выздоровления больного или улучшение состояния при хроническом заболевании и почему); 3) восстановление функции и трудоспособность (потеря трудоспособности – временная, продолжительная или постоянная). XIII. Эпикриз Это заключительный раздел истории болезни, где должны быть кратко и логически обобщены все результаты наблюдения за больным. Последовательно приводят: - фамилия, имя, отчество, возраст больного, дату госпитализации в клинику, дату начала курации; - проводится краткое обоснование клинического диагноза; - данные о лечении (перечень лекарственных средств, которое получал больной); - данные о состоянии больного на момент выписки (или окончание курации), трудоспособность; - рекомендации больному относительно режима дня, питание, условий работы, образа жизни, трудоустройства; - рекомендации относительно продолжения лечения на дальнейших этапах медицинской реабилитации – амбулаторного (с указанием препаратов, их доз, продолжительности курса), санаторно-курортного, а также относительно диспансерного наблюдения после выписывания из стационара. XIV. Перечень использованной литературы Перечень составляется в алфавитном порядке. Дата Подпись куратора 6