артроз периферических суставов.

1
АРТРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ
Д-р мед. К.Лашински
Принято различать воспалительные и невоспалительные ревматические
заболевания.
К воспалительным ревматическим заболеваниям относятся в первую
очередь хронический полиартрит, спондилит (болезнь Бехтерева) и подагра. В
сумме на них приходится около 25% всех случаев ревматических заболеваний.
75% составляют невоспалительные ревматические заболевания. Они
также подразделяются на дегенеративные заболевания суставов и позвоночника
и на внесуставные заболевания и ревматические процессы мягких тканей.
Среди дегенеративных заболеваний также принято выделять заболевания
периферических суставов (артрозы) и заболевания позвоночника (хондрозы,
спондилозы, остеохондрозы, спондилоартрозы).
Среди внесуставных ревматических заболеваний выделяются следующие
подгруппы:
панникулез подкожной клетчатки и миозы (тендомиозы) мышц;
тендинозы и тендопатии связок и мест их прикрепления;
тендовагиниты;
бурситы;
сочетанные ревматические заболевания мягких тканей (периартрозы).
Среди заболеваний суставов подагру легко отличить от ревматоидного
артрита и артроза. В то же время различать ревматические заболевания от
артрозов часто очень сложно.
Различие можно определить следующим образом: ревматоидный артрит
является первичным воспалительным заболеванием, исходящим от слизистой
суставов, поражающим хрящ, а артроз - это дегенеративное заболевание
хрящевой ткани, которое часто связано со вторичным раздражением
синовиальной оболочки.
При проведении рентгенологического обследования обнаруживаются
следующие
различия:
при
ревматоидном
артрите
наблюдаются
концентрические вертикальные уменьшения суставной щели и поражения
кости, а при артрозе - эксцентричные вертикальные уменьшения суставной
щели и остеофиты.
Артроз является наиболее распространенным заболеванием опорнодвигательного аппарата. У 50% пациентов старше 30 лет обнаруживаются
артрозные изменения, число которых растет с возрастом.
Синовиальный сустав образован костями и расположенными выше
хрящами и суставной сумкой.
Гиалиновый хрящ распределяет нагрузку, выполняет рессорную
функцию и предохраняет расположенные ниже кости от перегрузок.
Одновременно он способствует легкому и плавному скольжению частей сустава.
Хрящ состоит из хондроцитов, коллагеновых волокон и гомогенной
промежуточной субстанции.
При этом хондроциты являются единственным живым элементом.
Именно они образуют все компоненты хряща и определяют все его функции.
Кроме них в состав хряща входят аркадно расположенные коллагеновые
2
волокна, которые принимают на себя давление и способствуют при этом
сохранению формы хряща.
В состав нормального хряща входят тонкофибрильные волокна 2-ого
типа. При артрозных изменениях присутствуют грубые фибрильные волокна 1ого типа.
Коллагеновые волокна покрыты промежуточным веществом, богатым
протеогликаном, отвечающим за устойчивость и эластичность хряща.
Решающую роль для диффузии питательных веществ играют образуемые
хондроцитами протеогликаны хрящевой матрицы. Протеогликаны являются
макромолекулами, обладающими высокой способностью к связыванию воды.
Чем выше содержание протеогликанов, тем выше общая способность к
связыванию воды и ее количество в суставе. Это облегчает диффузию в хряще и
способствует питанию хондроцитов.
Гиалиновый суставный хрящ не имеет питающих кровеносных сосудов.
Питание осуществляется посредством растворения веществ в суставной щели.
Питательные вещества из синовиальных капилляров устремляются в
синовиальную жидкость. Далее они растворяются в промежуточной субстанции
и поступают к клеткам хряща.
Недостаточность хондроцитов (питательная или токсическая, например,
вследствие терапии кортизоном) приводит к выявлению волокон, образованию
шероховатой поверхности и впоследствии к артрозу.
Различаются первичный и вторичный артрозы: первые образуются при
нарушениях транспортировки между синовиальной мембраной и хондроцитами.
Первичный артроз возникает, как правило, в зрелом возрасте и имеет
тенденцию постоянно прогрессировать. Кроме того, в настоящее время широко
обсуждаются генетические аспекты этого заболевания.
Причиной вторичного артроза, как правило, являются предартрозные
деформации. Под ними понимаются врожденные или приобретенные изменения
в суставах и за их пределами. Когда ситуация актуализируется, возникает
артроз.
Существуют 5 функциональных и структурных нарушений:
врожденные нарушения развития и деформации суставов;
заболевания суставов в детском и юношеском возрасте (например, болезнь
Пертеса, асептический некроз эпифиза, Chondropathia patellae);
заболевания, не зависящие от возраста (воспалительные заболевания,
первичный хронический периартрит, подагра, псориаз, артрит, болезнь
Бехтерева, менископатии, идиопатические костные некрозы);
посттравматические изменения;
статичные функциональные ослабления (ампутации, избыточный вес,
длительная неподвижность).
Морфологически артроз разделяется на 5 фаз:
фаза первичного поражения;
фаза отрыва;
фаза стирания хряща;
фаза стачивания хряща;
фаза ремоделирования соединительной ткани поверхности сустава.
В ходе процесса стирания материала образуются компоненты детрита,
которые должны перерабатываться суставной сумкой. Вследствие этого при
артрозе образуется вторичный синовит. Как правило, больной артрозом
3
обращается ко врачу именно с симптомами синовита. Поэтому данное
состояние называется активированным артрозом.
На первой фазе (первичного поражения) вследствие нехватки
хондроцитов образуются количественные нарушения между основной
субстанцией и коллагеновыми волокнами. При этом вскрываются коллагеновые
волокна. Незначительные шероховатости еще могут быть компенсированы
смазывающими
характеристиками
синовиальной
жидкости.
Любые
"втирающие" движения увеличивают незначительные трещины, возникают
зубцы на поверхности.
На второй фазе синовиальная жидкость уже не в состоянии
компенсировать неровности поверхности. Маленькие трещинки углубляются,
образуют складки и трещины, которые могут простираться до пластинок кости.
Могут образовываться небольшие фрагменты хряща.
Вблизи подобных зон образуется гипертрофия клеток хряща (так
называемые кластеры). Они являются признаком недостаточной регенерации. В
базальном хряще при этом могут наблюдаться поражения суставов.
Часто именно в это время развивается синовиит.
На третьей фазе (стирания хряща) освобождаются подхрящевые кости.
Образуется субхондральный остеонекроз.
Свободная поверхность кости стирается и подвергается эбурниации.
Образуются краевые остеофиты, поверхность которых покрыта волокнистым
хрящем.
На четвертой фазе поверхность сустава состоит из освобожденной
эбурнизированной кости.
Кость более не может выдерживать нагрузки, медленно идет процесс ее
стирания и разрушения (вплоть до ее полного разрушения). При этом
открывается
костномозговое
пространство.
Образующиеся
полости
заполняются осколками кости, детритами хряща и синовиальной жидкостью.
Возникает киста.
Вскрытие костномозгового пространства означает переход заболевания в
пятую стадию.
Кровеносные сосуды и фибробласты костномозгового пространства
выходят за поверхность сустава. Исходящая из костномозгового пространства
соединительная ткань образует нарост над дефектом.
Медиаторы воспаления приводят к появлению вторичного синовиита.
Появляются боль и другие симптомы артрозного воспаления сустава.
Поверхность сустава покрывается фибрином. Синовиальная струма насыщается
лимфоцитами и клетками плазмы. Образуются пролиферативные ворсинки.
В отличие от хронического полиартрита, в данном случае не
наблюдается агрессия клеток на хрящ и кость. Разрушение хряща при артрозе
проходит в самом суставе. При ревматическом артрите разрушение хряща
ведется агрессивными клетками за пределами сустава.
На любых стадиях артроза необходимо принимать терапевтические
меры, чтобы замедлить процесс дегенерации.
В активированной стадии, при появлении синовиита, необходимо
сдержать воспалительную активность и смягчить сопутствующие симптомы.
ТЕРАПИЯ АРТРОЗА
4
Комплексная терапия артроза должна непременно учитывать
профилактические аспекты.
Для этого необходимо исключить или нейтрализовать факторы,
способствующие развитию артроза, например. избыточный вес, перегрузки,
структурные нарушения и т.п.
Основными пунктами эффективной терапии являются:
стимуляция анабологичных процессов в ткани хряща;
сдерживание и замедление катаболичных ферментных процессов в хрящевой
ткани;
оптимизация питания и энергетического снабжения клеток хряща.
При артрозе необходимо использовать сочетание следующих методов терапии:
питания;
оперативного вмешательства;
физиотерапии;
ортопедии;
медикаментозной терапии.
ПИТАНИЕ
Для терапии ревматических заболеваний питание играет решающую
роль.
В настоящее время можно выделить только гипотезы научного
обоснования питания для терапии ревматических заболеваний. Пентиннен
(Финляндия) смог доказать. что диета, содержащая мало протеина и много
углеводородов вместе со стрептофаном может повысить содержание
стрептофана в головном мозге и тем самым снизить порог болевой
чувствительности.
При
любых
заболеваниях,
сопровождающихся
нарушениями
иммунитета, поражается кишечная флора, которую необходимо восстановить.
Для этого назначается управление симбиозом, заключающееся в правильном
питании и необходимой медикации.
Запрещен прием в пищу концентрированных углеводородов и свинины.
При острых приступах ревматизма вообще запрещается употреблять мясо!
Мне хотелось бы выделить две книги, дающие наиболее полные указания
по диете при ревматических заболеваниях: Lutzner und Million: Rheuma und
Gicht, Selbstbehandlung durch Ernahrung, Verlag Jungjohann, и Alexander: Arthritis,
Hyperion Verlag Freiburg.
В книге Лютцнера описаны основные принципы организации питания.
Основу терапии, по мнению автора, должен составить переход от обычных
продуктов питания к полноценным продуктам. В книге содержится много
полезных советов и примеров, позволяющих пациенту практически
осуществлять даваемые рекомендации.
Александер, известный американский ревматолог, лечащий своих
пациентов исключительно с помощью диеты, в книге излагает свои взгляды на
данную проблему. Он, например, рекомендует избегать овощных кислот и
лимонов, не употреблять молоко одновременно с водой (т.е. с кофе или чаем).
Для лучшей подвижности суставов и их смазки он рекомендует за 2-3 часа до
завтрака принимать рыбий жир.
5
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Оперативное вмешательство назначается в редких случаях. Из видов
операций можно выделить следующие: удаление нервов из сустава, перенос
остеофитов, удаление осколков сустава, остеотомия и протезирование сустава
при наиболее обширных поражениях.
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Лечебная гимнастика основывается на снижении нагрузок на больные
артрозные суставы, улучшении их подвижности и усилении мускулатуры путем
изометрических и рефлекторных движений.
Особенно показана физиотерапия в виде теплых ванн. На
активированных стадиях артроза показана криотерапия (холодные повязки,
компрессы, мази) для снятия воспалительных компонентов заболевания.
При отсутствии воспалительного процесса рекомендуется назначать
терапию теплом (пелоидные повязки). Высокочастотная терапия показана для
теплового воздействия на глубоко расположенные ткани, а низкочастотная - при
воспалительных проявлениях заболевания.
Массажи способствуют восстановлению функций мускулатуры. Вообще
длительное пребывание в состоянии покоя не рекомендуется.
Из основных видов физиотерапии еще раз можно выделить:
криотерапию повязками со льдом, холодными компрессами, спреями и
воздухом;
термотерапию грязевыми, парафиновыми и пелоидными компрессами, теплые
повязки, горячий душ и сауну;
бальнеотерапию (сера, грязи, соли и лекарственные ванны);
ультразвуковую терапию;
активные упражнения на движение;
массажи (как классические, так и подводные);
электротерапию.
В электротерапии разделяют терапию низкими и терапию высокими
частотами. Низкочастотная терапия считается обезболивающей и включает в
себя гальванизацию, ионофорез, ультрараздражающий ток, диадинамические
токи и TENS. Высокочастотная терапия показана при хронических процессах и
включает в себя короткие волны, микроволны и ультравысокие частоты.
ОРТОПЕДИЯ
Они должны способствовать снижению нагрузки на суставы, например,
облегчать движение при ходьбе, а также стабилизировать их эластичными
бандажами, шинами. В ряде случаев при изменениях суставов может
назначаться специальная ортопедическая обувь.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
6
Нестероидные противоревматические препараты и кортизон вызывают большое
количество побочных эффектов. Они могут вызвать заболевания самого хряща
и поэтому не должны назначаться для терапии.
От терапии кортизоном необходимо отказаться, прежде всего, при
артрозе. Тем не менее, если вы уже назначали пациенту данные препараты, не
прекращайте резко терапию: ее необходимо постепенно сокращать, если вы не
хотите появления побочных эффектов и реакций.
По аналогии с воспалительными ревматическими заболеваниями
терапия, направленная на защиту хрящевой ткани, является базисной при
артрозе. Ее шансы на успех велики в том случае, если хрящ еще функционирует
нормально. Из большого количества лекарственных препаратов подобного
действия я хотел бы выделить следующие:
Traumeel и Zeel;
Plenosol;
Arumalon;
NeyChondrin, Neyartros;
продукты тимуса (вилочковой железы).
Подробнее я хотел бы остановиться на препаратах Traumeel и Zeel.
ZEEL
Для поддержания функций сустава в нормальном состоянии необходимо
взаимодействие процессов обмена веществ синовиальной мембраны и
синовиальной жидкости с одной стороны и суставного хряща - с другой. В
хряще, согласно схеме Эмбдена-Мейерхофа, образуется молочная кислота или
лактат, который посредством синовиальной жидкости переносится в суставную
сумку. Именно там посредством конечного окисления в цикле лимонной
кислоты высвобождается необходимая энергия. При артрозе существуют
патологические нарушения обмена веществ в соединительной ткани сустава
(хряще, синовиальной мембране, синовиальной жидкости), которые
характеризуются разрушением структуры соединительной ткани. Тем самым
возникает противоречие между катаболическими и анаболическими процессами
обмена веществ.
Первоочередная задача любой эффективной терапии поэтому должна
заключаться в нормализации процессов обмена веществ.
Наиболее энергетически ценной реакцией в процессе обмена веществ
является образование водорода, который позже переносится надидом (nadid).
Например, водород, образующийся в цикле лимонной кислоты, захватывается
надидом как исходной ступенью дыхательной цепи. Окислительновосстановительные реакции молочной и пировиноградной кислоты имеют
принципиальное значение для обмена веществ в суставе.
Альфа-липоевая кислота также способствует переносу водорода, который
участвует в окислительной декарбоксилизации (переводе пировиноградной
кислоты в уксусную).
Во взаимодействии с коэнзимом А идет образование активированной
уксусной кислоты, которая является стержнем цикла лимонной кислоты.
Оксалацетат при этом служит сырьем для цикла лимонной кислоты.
Терапия ревматических заболеваний серой известна уже давно. Но
подтверждение этого метода было найдено совсем недавно при исследовании
7
биохимических процессов мукополисахаридных сульфатов. Т.е. удалось
доказать, что организм перерабатывает серу в хондроитинсульфат.
Компоненты органов являются основой соединительной ткани (Cartilago,
Funiculus umbilicalis), Placenta способствует активации кровообращения, а
Embryo оказывает стимулирующее действие.
Растительные компоненты (Rhus toxicodendron, Dulcamara, Sanguinaria,
Symphytum, Arnica) применяются при ревматических заболеваниях, особенно
при ухудшении состояния при влажной погоде.
Zeel содержит в себе активное нетоксичное сочетание биологических
компонентов с учетом многолетней практики врачей и современных
биохимических исследований. Он показан при хронических заболеваниях
суставов и не обладает никакими побочными эффектами, что было убедительно
доказано целым рядом проведенных клинических исследований.
TRAUMEEL
Traumeel благодаря входящим в его состав минеральным и растительным
компонентам
оказывает
противовоспалительное, противовыпотное и
регенерирующее действие.
Противовоспалительное:
Bursitis
praepatellaris,
тендовагинит, отит.
эпикондилит,
радиальный
стилоидит,
Противовыпотное:
Отечность мягких тканей (посттравматическая и послеоперационная),
сотрясение мозга, артрозы (в сочетании с раздражающими выпотами и без них),
спонтанные, травматические и послеоперативные выпоты в сустав, гематомы
суставов (травматический гемартроз), гематомы мягких тканей, тендовагинит,
бурсит, отит.
Регенерирующее:
Артрозы, переломы, эпикондилит, радиальный стилоидит, тендовагинит.
Механизм действия препарата Traumeel вытекает из комплексного
эффекта его компонентов и характеризуется:
противовоспалительным и антивирусным действием ртутных соединений;
повышением тонуса сосудов (Aconitum, Arnica) и их уплотнением (кальций);
устранением венозного стаза и противотромбозным эффектом (Hamamelis),
остановкой
кровотечений
(Millefolium),
нормализацией
содержания
протромбина в сыворотке крови;
активацией клеточного дыхания и процессов окисления сульфидом и
полисульфидом кальция (Hepar sulfuris);
стимуляцией Большой защитной системы;
активацией заживления ран и преодоления последствий шока (Arnica, Calendula,
Echinacea, Symphytum), образованием полноценного гноя;
обезболивающим эффектом (Aconitum, Arnica, Chamomilla, Hamamelis,
Hypericum);
8
остановкой кровотечений (Aconitum, Arnica, Hamamelis - венозное, Hypericum,
Millefolium - артериальное, сульфид и полисульфид кальция - капиллярное).
Кроме того, я хотел бы сказать еще несколько слов о медикаментозной
терапии.
Если исходить из учения Реккевега о гомотоксинах, дезинтоксикация
организма является основой любой терапии. Поэтому при ревматических
заболеваниях необходимо также уделять внимание дезинтоксикационным
органам: печени, почкам, коже и пищеварительному тракту.
Для активации печени показан нозоды, органопрепараты (Hepar suis,
специальные чаи, Hepeel).
Для активации почечной деятельности (что имеет огромное значение при
подагре) существуют различные органопрепараты, биологические препараты и
чаи. Дренажные функции кожи также имеют большое значение для общей
дезинтоксикации организма. Для этого можно назначать пластыри из шпанских
мушек, процедуры, вызывающие повышенное потоотделение, компрессы
(обезжиренный творог - при острых ревматических заболеваниях, рициновое
масло - при хронических заболеваниях).
Для терапии пищеварительного тракта основную роль будут играть
управление симбиозом, лечебное голодание и клизмы.
Также необходим тесный контакт с пациентом, его готовность
сотрудничать и сделать что-то для своего выздоровления.
Адрес автора:
Д-р мед. Клеменс Лашински (Klemens Laschinski)
Manfred-von-Richthofen-Strasse 12
D-1000 Berlin 42
7