1 Основы сердечно-лёгочной реанимации. А.М. Недбайкин, В.И. Лопатин, В.В. Струкова ГУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер» Внезапная смерть – это ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение одного часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными. (Согласно определению рабочей группы Комитета экспертов Европейского общества кардиологов). Основные причины внезапной остановки сердца : 1. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, которые приводят к быстрой остановке сердца. 2. Асистолия желудочков. 3. Электромеханическая диссоциация или электрическая активность сердца без пульса. Около 80% внезапной остановки сердца происходит на догоспитальном этапе. Признаки остановки кровообращения: 1. Внезапная потеря сознания 2. Отсутствие пульса на общей сонной артерии с обеих сторон. 3. Прекращение дыхания или агональное дыхание. Как только Вы распознали остановку кровообращения, то немедленно приступаете к проведению базовой сердечно – лёгочной реанимации (СЛР) или первичному реанимационному комплексу. Наружный массаж сердца и искусственная вентиляция лёгких. Реанимационные мероприятия всегда начинаются непосредственно на месте возникновения клинической смерти и не должны прерываться. Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица. Рекомендовано универсальное соотношение частоты сдавления грудной клетки (наружный массаж сердца) и искусственных вдохов (массаж: дыхание) – 30:2. Начинать реанимационные мероприятия с однократного прекардиального (нижняя треть тела грудины) удара (кулаком с высоты 20 - 30см) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти. При проведении сердечно-лёгочной реанимации необходимо соблюдать основные правила. I. Методика наружного массажа сердца: ∙ больной должен находиться в горизонтальном положении, на спине, на твёрдом и ровном основании; ∙ врач может находиться с любой стороны от больного; положение рук врача – обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины. При проведении массажа должна использоваться не сила рук, а масса туловища врача. ∙ глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту; ∙ эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; ∙ последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 30:2 (независимо от числа реанимирующих); II. Методика искусственного дыхания Для проведения искусственного дыхания голову больного удерживают в запрокинутом положении. Для этого левой рукой, расположенной в области лба больного, запрокидывается голова, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимается подбородок 2 (выдвигается нижняя челюсть) больного. Рекомендуемый дыхательный объем приблизительно равен обычному вдоху реанимирующего. Основным критерием эффективности искусственного дыхания остаются экскурсии грудной клетки, без раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок). Эффективность наружного массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких определяется следующими критериями: 1. Изменение цвета кожных покровов (становятся менее бледными и цианотичными). 2. Сужение зрачков, с появлением реакции на свет. 3. Появление пульсового толчка на сонной или бедренной артериях. 4. Возможно появление самостоятельного дыхания. При возникновении переломов костного каркаса грудной клетки, необходимо продолжать проводить реанимационное пособие в полном объеме. При малейшей возможности в период базовой сердечно – лёгочной реанимации подключают электрокардиограф или монитор и дефибриллятор. При регистрации на мониторе, электрокардиографе или мониторе дефибриллятора фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, необходимо немедленно нанести однократный разряд. Начальная доза должна быть с наибольшей энергией – 360 Дж. После первого разряда, не оценивая повторно ритм и пульс, немедленно возобновляют СЛР, начиная с массажа сердца (5 циклов компрессия/вентиляция (30:2) на протяжении 2 мин; частота компрессий составляет 100 в минуту). После 2-х минут СЛР быстро оценивают ритм (для этого массаж прерывают не более чем на 5 секунд). Если ФЖ/ЖТ без пульса сохраняется, быстро наносят второй разряд, доза разряда остается наибольшей -360 Дж, как впрочем, и для последующих разрядов. И немедленно возобновляют СЛР в течение 2-х мин (пять циклов). Затем осуществляют контроль сердечного ритма. Если всё ещё сохраняется ФЖ, внутривенно вводят 1 мг адреналина и наносят третий разряд– 360 Дж. После нанесения третьего разряда в течение двух минут проводят базовую СЛР и затем контролируют сердечный ритм. Если ФЖ продолжается, перед нанесением четвертого разряда следует ввести 300 мг амиодарона внутривенно струйно. При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин 1-1,5 мг/кг. При появлении организованного ритма в течение двухминутного цикла СЛР, не следует прерывать массаж сердца для определения пульса, если не появились другие признаки оживления (дыхание, кашель, движения), свидетельствующие о восстановлении самостоятельного кровообращения. При наличии рефрактерной ФЖ продолжают проводить СЛР в указанной выше последовательности; возможно дополнительное введение амиодарона 150 мг внутривенно струйно с последующим продолжением внутривенной инфузии со скоростью 1мг/час(360мг) и далее 0,5мг/час. С общей суточной дозой не более 1800-2000 мг. При отсутствии амиодарона дополнительное струйное введение лидокаина в половинной дозе, не превышая общую дозу 3мг/кг. Адреналин, независимо от вводимого препарата вводят каждые 3 – 5 минут до восстановления самостоятельного кровообращения. Рекомендуется введение: - Сульфата магния, особенно, если подозревается гипомагниемия у больных, длительное время получавших диуретики . Используют 1-2 гр. сульфата магния за 1-2 минуты. - Натрия гидрокарбонат показан через 10 – 15 минут проводимой СЛР. Начальная доза – 1 ммоль/кг (2мл – 4% раствора соды на 1кг), в последующем через каждые 10 минут вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови. - Хлористый кальций.. Его применение ограничено гиперкалиемией, передозировкой антагонистов кальция, гипокальциемией (гипопаратиреоз, дефицит витамина Д, гипоальбуминемия, панкреатит, длительно существующие желчные свищи). Из расчета 4мг/кг. При СЛР для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло рекомендуют катетеризировать одну из кубитальных вен и вводить лекарственные средства болюсом на 20мл. физиологического раствора и подъемом руки на 10-20 секунд. Действия медработников при оказании реанимационной помощи в нашей стране регламентированы «Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента 3 смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», утвержденной Приказом Минздрава России №73 от 04.03.2002г.: Реанимационные мероприятия прекращаются только при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут от возникновения асистолии желудочков. Краткий алгоритм сердечно-лёгочной реанимации. Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР): - убедиться в том, что у больного произошла остановка кровообращения; - восстановить проходимость дыхательных путей; - СЛР в соотношении массаж : дыхание - 30 : 2 Квалифицированная СЛР в случае фибрилляции желудочков: подключение монитора и дефибриллятора ↓ оценить ритм сердца; ↓ провести дефибрилляцию разрядом 360 Дж ↓ без паузы СЛР (30:2) в течение 2 минут ↓ ФЖ сохраняется – разряд 360Дж ↓ СЛР в течение 2 минут ↓ ФЖ сохраняется – внутривенно вводится адреналин 1мг на 20 мл. физ. р-ра болюсом (при продолжающемся НМС) и наносят третий разряд 360 Дж ↓ СЛР (30:2) в течение 2 минут ↓ ФЖ сохраняется - внутривенно вводится 300 мг кордарона на 20 мл. физ. р-ра болюсом (при отсутствии кордарона можно ввести лидокаин 1-1,5мг/кг) и наносится разряд 360 Дж ↓ после чего без паузы СЛР (30:2) в течение 2 минут ↓ При наличии рефрактерной ФЖ продолжают проводить СЛР в указанной выше последовательности. В зависимости от полученного результата, периодически вводить лекарственные средства (адреналин, антиаритмические средства и препараты, влияющие на электролитный обмен и КЩС: сульфат магния, гидрокарбонат натрия, кальция хлорид). В случае асистолии или электромеханической диссоциации: 1. Продолжается СЛР в соотношении массаж : дыхание (30:2) с повторной оценкой ритма сердца через каждые 2 мин. 2. Атропин по 1мг внутривенно на 20 мл. физ. р-ра болюсом через каждые 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг. Возможно однократное введение максимальной дозы 3мг. 3. Введение адреналина по 1мг внутривенно на 20 мл. физ. р-ра болюсом каждые 3-5 мин. 4 4. Интубация трахеи (не более чем за 30 секунд). 5. При возникновении ритма, подходящего для дефибрилляции провести электрическую дефибрилляцию в соответсвии с алгоритмом. 6. Натрия гидрокарбонат 4 % показан через 10-15 минут проводимой СЛР, а также при предшествующих прекращению кровообращения гиперкалиемии (ХПН), ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов. Начальная доза – 1 ммоль/кг (2мл – 4% раствора соды на 1кг), в последующем через каждые 10 минут вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови. 7. Коррегировать возможные причины терминального состояния: - гиповолемия - гипоксия - гипер/гипокалиемия - гипотермия - ацидоз - «таблетки» - наркотики, отравление - тампонада сердца - ТЭЛА - напряженный пневмоторакс. Литература: 1. » Редактор Н.А. Мазур, Москва, Медпрактика – М., 2003г. 2. «Неотложная кардиология». В.В. Руксин, издание 6-ое, переработанное и дополненное, 2007г., издательская групп «ГЭОТАР – Медиа», Москва. 3. «Руководство по нарушениям ритма сердца» под редакцией акад. РАН и РАМН Е.И. Чазова, проф. С.П. Голицына. Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2008г, Москва. 4. Цикл «Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии», проф. М.М. Петрова, Смоленская государственная медакадемия, 2010г. 5. «Неотложные состояния». Под редакцией С.А. Сумина, издание седьмое, переработанное и дополненное. Медицинское информационное агентство, Москва, 2010г. Главный врач ГУЗ «БОКД» А.М. Недбайкин