Аллергия на латекс Латекс – это естественный продукт, содержащийся в светлой жидкости молочного вида, которое добывается из каучукового дерева Гевеи (Hevea brasiliensis, rubber tree, резиновое дерево) семейство Euphorbiaceaе (молочайные). В настоящее время известно 2000 растений, продуцирующих латекс, но только Бразильская Гевея (99% всего латекса) используется в производстве. Основной составляющей латекса является низкомолекулярное вещество цис-1,4-изопрен. Кроме того, в латексе содержатся и многочисленные неорганические элементы, такие как калий, марганец, медь, цинк и железо. Чтобы предотвратить аутокоагуляцию латекса, к нему добавляют аммиак. Для производства перчаток используются более низкие концентрации аммиака, но это требует добавления антиоксидантов и консервантов. Латексные перчатки различаются по методам обработки поверхности, Опудренные – перчатка обрабатывается порошком из модифицированного кукурузного крахмала, чтобы исключить слипание перчаток во время транспортировки, помогает при надевании перчаток; Неопудренные – обработанные с помощью двойного хлорирования. В таких перчатках удалены раздражающие агенты, которые присутствуют в крахмале, а также с помощью многократных промываний добиваются минимального содержания аллергенных белков. Такие перчатки используются в основном стоматологами. Естественные аллергены каучука – это белки, присутствующие в сыром латексе (без веществ, попадающих в него в процессе производства). Выделено 17 аллергенов латекса (с учетом изоформ) с молекулярной массой от 2 до 100 кДа (кДа = килоДальтон - единица измерения молекулярной массы высокомолекулярных соединений. Дальтон (Да) и килодальтон (кДа)– единицы измерения массы белков. 1кДа=103 Да. 1 дальтон равен 1/16 массы атома кислорода (кислородная единица массы). В зависимости от пути поступления (ингаляционно или при контакте) аллергены латекса могут вызывать у предрасположенных пациентов респираторные или кожно-слизистые проявления заболевания. Ингаляционный путь связан с вдыханием латексных белков, которые выделяются в воздух при манипуляциях с изделиями из латекса, покрытыми пудрой, тальком или порошком. Факторами риска аллергии к латексу являются частота и длительность контакта с аллергеном. Аллергия на латекс наиболее часто встречается среди медицинских работников (приблизительно 50% всех случаев латексной аллергии – это хирурги, медсестры операционных, работники медицинских лабораторий, стоматологи). Также часто встречается у рабочих, занятых в производстве резины. Пациенты, перенесшие множество оперативных вмешательств. Пациенты с атопией, преимущественно женского пола. По разным данным около 70-75% всех заболевших латексной аллергией составляют женщины, что объясняется более частым использованием ими латексных изделий. Пациенты с аллергией к латексу часто сенсибилизированы к определенным пищевым продуктам («латекс-фрукт» синдром), а также к грибам («латекс-гриб» синдром) и пыльце («латекс-пыльца» синдром) из-за наличия перекрестной реактивности за счет структурной гомологии между аллергенами. «Латекс-фрукт» синдром От 50% до 65 % пациентов с аллергией к латексу сенсибилизированы к продуктам растительного происхождения, фруктами и овощами. Такая перекрестная реактивность обусловлена похожими эпитопами белковых молекул латекса и растительных продуктов. Исследования продемонстрировали, что 53% пациентов с латексной аллергией имеют положительные кожные пробы с авокадо, 40% – с картофелем, 38% с бананом , 28% с каштаном, 28% с томатом и 17% с киви. Пациентам с пищевой аллергией к вышеописаным фруктам надо избегать употребления этих продуктов, так как 86% этих пациентов имеют IgE-антитела к латексу,а 11% имели клинические реакции на латекс. Этими свойствами обладают:авокадо, бананы, каштаны, плоды цитрусовых, киви, гуава, персики, картофель, земляника, помидоры, папайя, слива, вишня, абрикос. Патогенез По механизму развития реакции на латекс делятся на ирритантные, ГНТ и ГЗТ. ГНТ возникает на один или несколько аллергенных белков латекса – это истинная латексная аллергия. Но чаще реакции протекают по замедленному механизму (IV тип, ГЗТ) на определенные химические добавки к резине и крахмалу, которым пересыпают перчатки, например тиурам, карбомат или бензотиазол – простые химические соединения, которые используются как акселераторы и отвердители в процессе вулканизации резины. При ирритантном типе или местно-раздражающих реакциях имеет большое значение длительность контакта. Пути сенсибилизации В зависимости от пути сенсибилизации проявляется та или иная клиническая картина. Клинические проявления латексной аллергии. Клиническими реакциями на латекс являются: 1. Простой контактный дерматит(дерматит от раздражения) – одна из самых распространенных реакций на латексные перчатки и составляет 80% всех реакций на перчатки из латекса. Этот вид не является жизнеугрожающим и не приводит к системным реакциям, но является причиной заболеваемости большой группы людей среди медицинского персонала, рабочих резиновой промышленности, парикмахеров, работников общепита и др. Механизм развития является не иммунным, а результатом химического ли физического повреждения эпидермиса. Провоцировать эт реакцию могут потение рук, частое их мытье, использование моющих и дезинфицирующих средств, органических растворителей. Сухость, зуд, покраснение кожи и везикулезные высыпания на коже кистей рук. Интенсивность воспаления зависит от концентрации раздражителя и длительности контакта. Не существует никакой генетической предрасположенности. Ирритантный контактный дерматит является важным фактором риска развития латексной аллергии, он может быть первой и начальной реакцией на латекс. 2. Аллергический контактный дерматит является классическим представителем ГЗТ. Чаще она развивается на химические компоненты латекса, добавленные в процессе производства. Необходимо несколько контактов для развития сенсибилизации к латексу. Основная причина – это латексные перчатки. Через 6-48 часов псле повторного контакта появляются зуд, гиперемия, отечность кожи, папулы и везикулы, изменение кожного рисунка. В начале место поражения ограничено зоной контакта с аллергеном, но при продолжении контакта может распространяться на области вне контакта. Характерна генетическая предрасположенность. Кроме того, у одого и того же больного возможны и ирритантный контактный дерматит и аллергический на латексные перчатки. 3. Крапивница (конактная или генерализованная) и отеки Квинке Развитие IgE-опосредованной аллергии к латексу является серьезной проблемой, так как существует вероятность формирования анафилактической реакции. Основными клиническими проявлениями являются контактная или генерализованная крапивница, а также аллергический риноконъюнктивит, бронхиальная астма и анафилаксия. Группой риска для формирования таких реакций на латекс являются пациенты с атопическими заболеваниями. 4. Аллергический ринит 5. Аллергический конъюнктивит 6. Бронхиальная астма Развиваются при ингаляционном контакте с латексными аллергенами, отсорбированным на частицах пудры, которой обрабатывают латексные перчатки. Один и тот же пациент может иметь контактный аллергический дерматит на латексные перчатки и немедленную аллергическую реакцию в виде риноконъюнктивита на белки тех же латексных перчаток. 7. Анафилактический шок. Аллергия к латексу является одной из главных причин анафилаксии во время оперативных вмешательств. Причем анафилактическая реакции может развиться до операции – при введении эндотрахеальной трубки, во время операции – от контакта с перчатками оперирующего хирурга, и после операции. Если выявлена аллергия к латексу, операция должна провдиться в условиях полной элиминации латекс содержащих медицинских инструментов. Диагностика Диагностика латексной аллергии начинается с анамнеза: определяются все факторы риска, наличие атопических болезней, наличие пищевой аллергии на фрукты, наличие контактного аллергического дерматита, наличие профессионального или бытового контакта с латексом. При подозрении на контактный аллергический дерматит выполняются аппликационные тесты (патч-тесты) с химическими веществами – добавками к латексу. В случае, положительного результата подтверждается диагноз латексной аллергии с клиникой контактного аллергического дерматита. Если у пациента подозревается немедленная аллергическая реакция на латекс, то применяют данный алгоритм. Подробный анамнез включает: •Факторы риска •Симптомы, подтверждающие контактный дерматит •Наличие перекрестных реакций к фруктам, грибам Использовать перчатки из поливинила, хлопчатобумажные При подозрении на отсроченную реакцию провести патч-тест с добавками к резине Если присутствуют симптомы ГНТ РАС (IgE) и прик- тесты Избегать контакта с изделиями из латекса Прик-тесты, провокационные тесты Предположить другую причину крапивницы или дерматита Если присутствуют выраженные симптомы ринита/конъюнктивита/бронхоспазма провести назальный/бронхиальный провокационные тесты для диагносики нгаляционной аллергии к латексу Клинические или анамнестические указания на IgE –опосредованную латексную аллергию RAST или ELISA с латексным аллергеном положительный Отрицательный Кожные пробы с аллергенами латекса положительный Отрицательный Провокационные тесты (перчаточный тест) Подтвержден ный диагноз латексной аллергии, соответствую щие элиминационн ые и лечебные мероприятия положительный Отрицательный Дальнейшее аллергологическое обследование для выявления причиннозначимого аллергена Использование лабораторных методов диагностики в качестве первого этапе обследования продиктовано, прежде всего, их безопасностью, а не диагностической значимостью. Если лабораторные тесты отрицательны, выполняют кожные тесты со стандартизованными аллергенами из латекса, с соблюдением всех условий безопасности проведения тестов in-vivo (есть риск развития системной анафилактической реакции). В случае отрицательного кожного теста, выполняются провокационные тесты (бронхиальный, назальный, перчаточный) в специализированных аллергологических отделениях. К нему прибегают при расхождении анамнестических и клинических данных и результатов кожных и лабораторных исследований. Эти тесты не рекомендуются для рутинной практики, а используются только при научных клинических исследованиях. Аллергические реакции на латекс могут вызываться самыми различными его аллергенами (17 видов), поэтому диагностическая ценность кожных лабораторных тестов с коммерческими аллергенами латекса невелика. Следует отметить, что не один метод диагностики латексной аллергии не дает 100% точности из-за разнообразия латексных аллергенов. С развитием молекулярной аллергологии следует ожидать, что диагностика латексной аллергии будет максимально точной. Лечение и профилактика Основные принципы лечения и профилактики латексной аллергии заключаются в следующем: 1. Выявление пациентов с высоким риском наличия латексной аллергии 2. Выполнение методов специфической диагностики латексной аллергии - Элиминация всех возможных контактов с латексными аллергенами 3. Оформление паспорта больного латексной аллергии 4. Обучение пациента. Латекс недорог и универсален и потому широко используется в медицине, в быту и на производстве. Главным и эффективным методом профилактики и лечения латексной аллергии остается элиминация. Пациентам с выявленной латексной аллергией следует избегать контакта с латексным аллергеном. В настоящее время доступны все аналогичные изделия, не содержащие латекса, вместо натурального каучука использовать синтетические каучук. Существуют не латексные перчатки и гипоаллергенные перчатки, которые сделаны из невулканизированного каучука и лишены аллергенов (тиурамов и карбаматов), вызывающих клеточно-опосредованные реакции – контактный дерматит, но содержат собственно латексные белки. Учитывая особенности латексной аллергии: нарастание и утяжеление симптомов в условиях продолжающегося контакта, следует рекомендовать пациентам, имеющим профессиональный контакт с латексом смену работы. В случае развития клинических проявлений латексной аллергии, проводятся симптоматическое лечение в зависимости от вида аллергической реакции, развившейся на латекс. Пациентам с системными анафилактическими реакциями на латексные аллергены в анамнезе – иметь при себе шприц с адреналином. При простом ирритантном дерматите – рекомендуется исключить раздражающие факторы (моющие, дезинфицирующие средства), тщательно высушивать руки, пользоваться защитными кремами, защитными хлопчатобумажными перчатками. В настоящее время проведено немного исследований, посвященных АСИТ латексными аллергенами. Есть исследования эффективности сублингвальной АСИТ, но они малочисленны. Классическая АСИТ с помощью подкожных инъекций опасна из-за риска развития системных реакций. АСИТ модифицированными латексными аллергенами еще только разрабатывается. Таким образом, АСИТ является перспективным и обнадеживающим методом терапии латексной аллергии. FDA (Food and Drug Administration) - это «Американское Федеральное управление по надзору за качеством пищевых и лекарственных препаратов».