Непереносимость стоматологических материалов

Непереносимость стоматологических материалов. Непереносимость изделий
из латекса, гипса. Непереносимость металлических зубных протезов. Патогенез,
диагностика, профилактика, принципы лечения. Амальгамы, влияние на ткани
полости рта и организма.
Нежелательные побочные явления при использовании стоматологических
материалов в основном встречаются в ортопедической практике. Обычно это местные
аллергические реакции, представленные аллергическим контактным дерматитом (АКД) и
крапивницей; анафилактоидные реакции встречаются гораздо реже.
Аллергический контактный стоматит снижает качество медицинской помощи
несмотря на высокую квалификацию доктора, ведет к дополнительным затратам,
ограничивает врача - стоматолога в выборе материалов. В конечном итоге аллергический
контактный дерматит может трактоваться как ятрогенный нежелательный эффект.
В последние 20 лет отмечается рост аллергических заболеваний. До 30% пациентов
с аллергическими реакциями на стоматологические материалы имеют в анамнезе какое –
либо аллергическое заболевание. Эти лица составляют группу риска по развитию
непереносимости конструкционных стоматологических материалов.
Патогенез: Необходимо понимать, что контактные виды аллергии обычно
обусловлены развитием гиперчувствительности замедленного типа.
По Джеллу и Кумбсу выделяется 4 типа аллергических реакций:
I тип – реагиновый, анафилактический (гиперчувствительность немедленного типа
– ГНТ). В развитии аллергической реакции участвуют антитела класса IgE, реже – IgG4.
Клинические проявления: крапивница, анафилаксия, бронхоспазм. Симптомы
возникают в течение часа после контакта.
II тип – цитотоксический. Цитотоксический тип повреждения связан с
образованием антител к антигенам клеток. При взаимодействии с клеточной мембраной
возникает ее повреждение или лизис (цитолитическое действие). Иммунный механизм
реакции обусловлен IgG- и IgM-антителами.
Клинические
проявления:
лекарственные
цитопении
–
лейкопения,
тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
III тип – повреждение иммунными комплексами. Повреждение при этом типе
аллергической реакции вызывают иммунные комплексы антиген + антитело. Синонимы:
иммунокомплексный тип, феномен Артюса. В развитии реакции участвуют IgG- и IgMантитела.
Клинические проявления:
сывороточная болезнь, васкулит, экзогенный
аллергический альвеолит и другие заболевания.
IV тип – аллергическая реакция замедленного типа, гиперчувствительность
замедленного типа (ГЗТ), в развитии которой участвуют сенсибилизированные
лимфоциты. Аллергические реакции возникают у сенсибилизированных людей через 24–
48 ч после контакта с аллергеном.
IVa тип – связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем
секреции ИФ-γ и выступают как стимуляторы воспалительного ответа.
Клинические проявления: аллергический контактный дерматит.
IVb тип – связан Т-хелперами II типа (Th2), которые секретируют IL-4, IL-13, IL-5,
способствующие продукции IgE и IgG4. IL-5 опосредует эозинофильное воспаление.
Клинические проявления: аллергический ринит, бронхиальная астма, крапивница.
IVс тип – связан с Т-лимфоцитами, которые мигрируют в ткани и атакуют
собственные клетки с помощью перфорина и гранзима.
Клинические проявления: лекарственные аллергии – макуло-папулезная сыпь,
буллезные дерматиты – синдром Стивенсона-Джонсона, Лайела.
IVd тип – связан с Т-клетками, которые активируются антигеном и стимулируют
развитие стерильного нейтрофильного воспаления.
Клинические проявления: генерализованный экзематозный пустулез.
В настоящее время в дополнение к классификации Джелла и Кумбса выделяют V
тип аллергических реакций.
V тип – антирецепторный (псевдоаллергический). При взаимодействии низко
молекулярных аллергенов и металлов с образраспознающими рецепторами (Toll-like и
т.д.) на поверхности базофилов и эозинофилов, происходит их дегрануляция и
высвобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины).
Металлы не являются самостоятельными антигенами, иммунологические свойства
они приобретают при конъюгации с белками тканей организма. Такие конъюгированные
неполные антигены в иммунологии носят название гаптены.
При
взаимодействии
гаптенов
с
белками
организма
формируются
модифицированные антигены, которые вызывают различные варианты аллергических
реакций. Иногда гаптены способны непосредственно активировать дендритные клетки.
Исключением является никель, который считают главной причиной контактного
дерматита. Он способен активировать Т-лимфоциты путем взаимодействия с молекулами
главного комплекса гистосовместимости и Т-клеточного рецептора.
Помимо иммунных реакций металлы могут оказывать токсический или
ирритативный эффект.
Существует мнение, что инертные металлы становятся иммуногенными в процессе
метаболизма (прогаптенная гипотеза).
Известно около 3000 веществ, обладающих способностью вызывать контактную
аллергию. Наиболее значимыми в практике врача - стоматолога являются:
1. Металлы (никель, кобальт, хром, алюминий)
2. Резина и резиновые изделия ( латекс, черные резины)
3. Акриловые пластмассы
4. Лекарственные препараты (местные анестетики при аппликационном применении,
антибиотики)
Латексная аллергия
Под непереносимостью латекса понимают иммунологически опосредованною
реакцию гиперчувствительности на белки натурального каучука. Латекс - натуральный
сок каучукового дерева Hevea brasilliens. Основные аллергены - Hev b1, Hev b2, Hev b12.
Возможная перекрестная чувствительность встречается в 30 – 50%: синдромы
«латекс – фрукт» (яблоко, абрикос, авокадо, банан, киви, томат).
Изделия из латекса: хирургические перчатки, пластырь, воздушные шары,
презервативы, мочевые катетеры, оборудование для плавания, краски, соски.
Распространенность латексной аллергии в популяции низкая – 1%,
распространенность среди медицинских работников 5-22% (сотрудники операционных,
отделений интенсивной терапии, стоматологи).
Основные механизмы:
Гиперчувствительность немедленного типа (I тип) – развивается в течение
первых 30 минут, обуславливает истинную аллергию на латекс и связана с IgE реакциями на белки латекса.
Клинические проявления могут быть местными и общими. Местные – контактная
крапивница в виде локальных уртикарных зудящих элементов. Например, крапивница на
коже кистей при контакте с латексными перчатками, отек губ при надувании резиновых
шаров, гиперемия и отек слизистых оболочек при стоматологических манипуляциях.
Общие реакции могут развиться при вдыхании частиц латекса и привести к
развитию респираторной аллергии: аллергический ринит, конъюнктивит, кашель,
бронхоспазм. Возможно развитие системной крапивницы, ангионевротическиго отека,
бронхоспазма, анафилактического шока.
Гиперчувствительность замедленного типа (IV тип) – контактный дерматит
развивается через 1 – 3 сут. после контакта, кроме белков латекса роль играют добавки,
применяемые при производстве перчаток – кукурузный крахмал, тиурам, карбамат,
бензотиазол. Клинически проявляется сухостью кожи, утолщением, появлением эрозий,
трещин, папуло-сквамозной сыпи.
Ирритантные реакции – не иммунологический контактный дерматит вследствие
прямого раздражения кожи. Встречается чаще всего, клинически проявляется
шелушением, эрозиями, сухостью кожи. Рекомендуется использовать не латексные
перчатки (поливинилхлоридные, полистироловые).
Диагностика














Анамнез
Зуд и отек во рту после стоматологических вмешательств, надувания воздушных
шаров, употребления в пищу бананов, авокадо, киви, персиков, помидоров, креветок;
Зуд и отек кистей после работы в резиновых перчатках;
Риноконъюнктивит или бронхоспазм при контакте с изделиями из латекса;
Хирургические вмешательства в грудном возрасте;
Положительный эффект элиминации (улучшение состояния после прекращения
профессионального контакта с латексом).
Лабораторная диагностика
Радиоаллергосорбентный тест и ИФА для определения специфических IgE;
Кожные prick-тесты с латексным аллергеном для диагностики ГНТ (чувствительность
72-98%, специфичность 96-100%);
Кожный patch-тест (аппликационный) для диагностики ГЗТ (контактный дерматит).
Реакцию оценивают через 15-20 мин., затем через 24, 48 и 72 ч.;
Провокационные тесты проводят только в условиях стационара в случае
несоответствия данных аллергообследования и данных анамнеза. Обычно применяют
аппликацию латекса на область слизистых оболочек ротовой полости или глаз,
ношение латексных перчаток.
Лечение
Элиминация аллергена;
Применение не латексных и не припудренных перчаток. Пациентам с ирритантным
дерматитом рекомендуется надевать хлопчатобумажные перчатки под латексные;
Применение гипоаллергенной диеты;
Фармакотерапия в зависимости от нозологической формы (крапивница, астма,
дерматит);
Иногда перед хирургическими вмешательствами пациентам с аллергией на латекс
проводят премедикацию ГКС и Н1-блокаторами.
Аллергия на гипс
Гипс применяется в стоматологической практике достаточно широко. Молекула
сульфата кальция не вызывает аллергических реакций, примеси содержащиеся в
медицинском гипса, пластификаторы способны вызвать контактную аллергию.
Непереносимость зубных протезов.
Следует разделять иммунологические причины развития нежелательных явлений
(аллергический стоматит, контактная кравпивница) и побочные явления вызванные
химическими, физическими и другими реакциями (гальванизм, контактный дерматит,
токсический стоматит, механическое раздражение).
Неиммунологические причины непереносимости. Гальванизм – это
патологическое состояние, при котором имеется повышение разности электрических
потенциалов, силы тока и электрической проводимости ротовой жидкости выше
физиологических их величин при отсутствии какой либо клинической симптоматики.
Компенсированный гальванизм может встречаться уже с 3-4 суток заболевания,
характеризуется повышением разности потенциалов менее чем в 1,5 раза и увеличением
электрической проводимости слюны, может существовать долгое время без клиники.
Значимость этой формы состоит в том, что при этом состоянии в слюну попадает
повышенное количество металлических соединений, что у сенсибилизированных к
металлу пациентов приводит к развитию аллергических реакций.
Декомпенсированная форма гальванизма выявляется через несколько месяцев,
значительно повышается разность потенциалов и проводимость слюны более чем в 1,5 2,5 раза. Клинически проявляется снижением местных неспецифических факторов
защиты, развитием воспалительных папилитов, гингивитов, лейкоплакии. При этом
процессе появляется металлический привкус во рту, «ощущение тока», изменение
слюноотделения, ухудшение общего состояния пациента.
Терапия
– удаление "причинных" металлических включений (только при
появлении предраковых заболеваний слизистых оболочек!), назначение местной и общей
иммунокорригирующей терапии, лечение местных воспалительных заболеваний полости
рта или других осложнений.
Аллергический контактный стоматит\дерматит\гингивит – преимущественно
относится к ГЗТ (IV тип) и возникает в местах соприкосновения тканей с протезом.
Для изготовления металлических протезов используется около 20 металлов –
нержавеющие стали, хромокобальтовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы на
основе золота и платины. Для металлокерамики – сплавы на основе никеля, в состав
которых входят железо, хром, титан, марганец, кремний, молибден, кобальт, палладий,
цинк, серебро, золото и другие металлы. Для соединения деталей зубных сплавов
используются припои, содержащие серебро, медь, марганец, цинк, магний, кадмий и
другие элементы. Легкоплавкие сплавы, применяемые для штампов, содержат свинец,
олово, висмут и некоторые другие вещества. Наиболее значимыми являются аллергии на
никель, хром, марганец, палладий.
Группы риска по развитию контактного дерматита – лица, имеющие аллергические
заболевания ранее, хронические заболевания ЖКТ, аутоиммунные болезни.
Общие частота встречаемости проявления контактного дерматита увеличивается
при попадании повышенных количеств металла в кровь при механическом повреждении
протеза, его истирании, травме ложа при жевании, нарушении местной терморегуляции,
понижении pH слюны, электрохимических процессах – гальванизме.
Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита,
проявляется в тканях протезного ложа. Такими тканями могут быть как слизистая
оболочка, покрывающая твердое небо и беззубые альвеолярные отростки, так и слизистая
оболочка щек, губ, приходящая в соприкосновение с базисом протеза, искусственными
пластмассовыми зубами. Появляется гиперемия, зуд, папулезная сыпь. Больные
предъявляют жалобы на чувство жжения, сухости или гиперсаливации во рту, иногда
возникает глоссодиния (боли и неприятные ощущения во рту, усиливающиеся после еды).
Четких патогномоничных симптомов нет.
Общие реакции – описаны крапивницы, острые дерматиты лица, паротиты,
приступы бронхиальной астмы.
В развитии аллергических\токсических
реакций на акриловые пластмассы
главную роль отводят остаточному мономеру, который может сохраняться после
полимеризации. Количество мономера варьирует от 0,2 до 8% при неправильной
полимеризации. Стоматиты, вызванные мономером акрила развиваются в первые 1-2
недели, характеризуются жжением, сухостью в полости рта, язык сухой, гиперемирован,
сосочки сглажены. Под протезом – гиперемия и отек слизистой. Считается, что токсины
нарушают функцию парасимпатической ВНС и ткани слюнной железы, что вызывает
гипосаливацию.
Диагностика
Важная роль принадлежит анамнестическим данным и клиническим проявлениям.
В анамнезе у пациента – проявления аллергического контактного дерматита при
ношении колец, серег из светлого металла, а также в местах контакта с замками,
кнопками, цепочками.
Клинические проявления непереносимости стоматологических материалов
Группа критериев
Жжение (горячий рот)
Субъективные проявления
Жжение языка, пощипывание, покалывание
языка. Чувство ожога слизистой оболочки,
ощущение «батарейки»
Изменение вкусовых Кислый, горький, соленый или другой вкус.
ощущений
Металлический
вкус.
Дистезия
(извращенный вкус). Неприятный вкус.
Изменение выделения Ксеростомия (сухость во рту). Изменение
и свойств слюны
качества слюны (вязкая, густая, белая,
пенистая).
Повышенное слюноотделение
Поражение слизистой Боль, зуд
оболочки рта и языка
Объективные проявления
Гипосаливация
Гиперсаливация
Гиперемия, отек, трещины,
эрозии, язвы, лихеноидные
поражения
Лабораторная диагностика
1.Определение количества металла в слюне затруднительно. Пороговой
концентрацией для снятия протеза является 10-6%.
2.Кожный patch-тест (аппликационный). Аппликационные тесты выполняют на
волярной поверхности предплечья, спине или животе. Имеются готовые тест-системы в
виде панелей производителей различных стран: International Contact Dermatitis Group,
European Standardand Dental Material Series, Chemotechnic Dental Screening Series, TRUE
Standard Series, German Contact Dermatitis Series, Stomatitisand Dental Hygienist Series,
Dental Screening Series. В большинство панелей входят растворы солей золота, палладия,
цинка, кобальта, хрома, никеля, железа в концентрациях порядка г/100 мл или моль/л.
Соли никеля входят в стандартные наборы для диагностики контактной аллергии.
В Росии для диагностики контактного дерматита используется стандартный
накожный пластырь «Аллертест»
с фиксированным набором аллергенов и индивидуальные диагностикумы,
например производства «Лофарма».
Тесты наносятся на кожу, оценка производится через 48-72 ч, путем сравнения с
контролем. при положительной реакции фиксируется гиперемия, инфильтрация кожи,
папулы, иногда везикулы.
Лица, имеющие положительные тесты с металлами, входят в группу риска с
высокой вероятностью развития контактной аллергии на протезы. В ситуации, когда
протез установлен и patch-тест положительный, протез необходимо удалить.
3.Элиминационная проба (снятие протеза на 5-7 суток). Облегчение состояния
является положительным результатом, хотя многие авторы указывают на ложные
результаты этого теста из-за различных вариантов прилегания, установки протеза.
4.ИФА (тест-системы DoctorFOOKE, Германия) для определения специфических
IgE.
Нетрадиционные методы диагностики (кинезиология, биорезонансная диагностика,
электроакупунктура, исследование потенциалов) не рекомендованы для обследования
пациентов с непереносимостью стоматологических материалов.
Лечение
1.Удаления причинного аллергена (снятие протеза), замена его на благородные
металлы, керамику, бесцветные пластмассы с учетом индивидуальное переносимости.
2.Механически щадящая диета.
3.Применение антигистаминных препаратов, предпочтительно 2 поколения per os
курсами.
4.Местная терапия стоматита по общим правилам, антибактериальные препараты
по необходимости при присоединении бактериальных осложнений. ГКС при обширных
поражениях и при отсутствии динамики от терапии.
Амальгамы
Стоматологическая амальгама – это сплав, состоящий из серебра и ртути,
обладающий свойством затвердевать при помещении в полость зуба. Современные
амальгамы содержат дополнительно в качестве присадок олово, цинк, медь. К
достоинствам относят невысокую стоимость, сохранение плотного краевого прилегания,
высокий срок службы. Недостатками амальгам являются возможность отлома тонкой
стенки зуба (из-за разницы тепловых коэффициентов), серебристый цвет.
Иммунологически
амальгамы
способны
образовывать
гаптены
и
сенсибилизировать
организм к металлам, поэтому при аллергии к металлам их
использование нежелательно.
Токсическая опасность связана с содержащейся в сплавах ртутью. Пары ртути
выделяются постоянно, их выделение усиливается при механических воздействиях
Пары ртути, содержащиеся в амальгамах, способны к испарению. В скандинавских
странах использование ртутьсодержащих амальгам запрещено. Однако согласительные
документы, принятые в США и ФРГ указывают, что серьезных побочных эффектов и
отравлений ртутью у больных не зафиксировано. Ведущая роль в развитии
нежелательных явлений принадлежит аллергическим осложнениям. Прямого запрета на
использование амальгам нет, но пломбы не могут считаться полностью безопасными.
ВОЗ выступает против ртутных амальгам и призывает сократить использование
ртути во всех областях окружающей среды, заменять соединения ртути везде, где
возможно, способствовать продвижению альтернативных ртути соединений.
Список литературы:
1. Сергеев Ю.В., Гусева Т.П. Аллергия к материалам, применяемым в ортопедической
стоматологии // Лечащий врач. – 2004. – №.3. – С. 38-41.
2. Raap U., Stiesch M., Kapp A. Contact allergy to dental materials // JDDG: Journal der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. – 2012. – Т.10. – № 6. – С. 391-396.
3. World Health Organization et al. Exposure to mercury: A major public health concern
//Se puede consultar en: http://www. who. int/ipcs/features/mercury. pdf. – 2007.
4. Уханов М.М. Критика мнения Американской стоматологической ассоциации
(ADA) о безопасности амальгамы. 07.06.20015
http://www.dental-revue.ru/index.php?page=03&subPage=02&artId=22
5. Тимофеев А.А. Гальванические проявления в полости рта // Современная
ортопедическая стоматология (Москва, Россия). – 2012. – №.18. – С. 72-75.
6. Лебедев К.А., 2010
7. Лазаренко Л.Л. Определение IgE и IgG-антител при аллергии к местным
анестетикам и протезным материалам. Каково диагностическое значение? //
Медицинский алфавит. Современная лаборатория. – 2011. – №4. – С. 12-22.
8. Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова,
Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 656 с.