Опросный лист N п/п 1 (согласно Федерального закона № 134-ФЗ) Параметры Ответ (+, V) Информация о Бенефициарных владельцах: - представлена ранее (при открытии счета, при обновлении идентификационных данных) в виде сведений о физических лицах (учредителях, акционерах); - установить Бенефициарных владельцев не представляется возможным (отсутствуют учредители (акционеры) с долей от 25 процентов в капитале) и нет иных физических лиц, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеющих (имеющих преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентомюридическим лицом либо имеющих возможность контролировать действия клиента; - Бенефициарным владельцем признается единоличный исполнительный орган Клиента; - в ином случае предоставляется информация о Бенефициарных владельцах: ФИО__________________________________________________________________________________________ Паспортные данные ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (в случае, если Бенефициарных владельцев более одного, заполняются дополнительные экземпляры Опросного листа) 2 Цель установления отношений с Банком: - расчетно-кассовое обслуживание - получение кредитов - размещение свободных денежных средств - иное (указывается вариант клиента ) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 3 Предполагаемый характер отношений с Банком: - краткосрочный - долгосрочный - иное (указывается вариант клиента) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 4 Цель финансово- хозяйственной деятельности: - получение прибыли - реализация общественных проектов - иное (указывается вариант клиента) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 5 Финансовое положение: - удовлетворительное - неудовлетворительное - вновь созданная организация - иное (указывается вариант клиента) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 6 Деловая репутация: - отсутствует - положительная - отрицательная - иное (указывается вариант клиента) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Руководитель организации (ФИО, подпись)___________________________________________________________________________ М.П.