ОСИПОВ Павел Георгиевич

На правах рукописи
ОСИПОВ Павел Георгиевич
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НИЖНИХ
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И АНДРОГЕННАЯ ФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ
14.00.40 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Белгород – 2006 г.
Работа выполнена в Харьковской медицинской академии последипломного
образования
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Доктор медицинских наук, профессор РОССИХИН Василий Вячеславович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Харьковсгоий государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «____» ____________ 2006 г.
в ____ часов на заседании диссертационного совета
при
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке
Саратовского государственной медицинского университета.
Автореферат разослан «____»
2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Увеличение продолжительности жизни человека — одно из великих
достижений XX века. По прогнозам ООН, к 2005 году на Земле будет
насчитываться свыше 125 млн. людей старших возрастных групп, причем
значительно увеличится численность лиц в возрасте 80 лет и старше. Их доля
к 2010 году увеличится на 59% [Balinsky W., 2004;Martin L.G., Preston S.H.
2004].
Наряду с заболеваниями, встречающимися во всех возрастных группах
(артериальная гипертония, пневмония и др.), спектр гериатрической
патологии включает также болезни гериатрического возраста (сенильный
остеопороз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, болезнь
Альцгеймера). В известной степени правомерно говорить о болезнях у
стариков, имеющих особенности течения в позднем возрасте, и «старческих»
болезнях, отражающих морфофункциональную возрастную инволюцию
различных систем стареющего организма [ Рябыкина Г.В., 2002; Eisdorfer C.,
Kessler D.A., Spector A.N. 1998;Martin L.G., Preston S.H. 2004].
Лечебно-диагностические обеспечение пожилого больного требует от
врачей различных специальностей интегрального подхода к пациенту с
учетом характера и особенностей имеющейся патологии. При этом, именно
обеспечение и улучшение качества жизни следует считать основной
стратегической задачей ведения пожилого больного [Крутько В.Н., Мамай
А.В., Славин М.Б., 1995;Кулакова В.Н., Сметник В.П., 2001; Ribbe M. W. et
al., 2001].
У 80-95% мужчин пожилого и старческого возраста развивается
доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) , значительно снижающая
качество жизни [Лопаткин Н. А.,
1999; Мазо Е.Б. 1999; Трапезникова
М.Ф. с соавт., 2005]. Наиболее радикальным методом дечения ДГПЖ
является ее хирургическое удаление. Вместе с тем, от 4,7% до 27% пациентов
после хирургического лечения испытывают дискомфорт со стороны
мочевого пузыря в виде синдрома нижних мочевых путей (СНМП), что
требуют дальнейшего урологического лечения [Мазо Е.Б., Азрильяит В.А.,
Хаимчаев Я.С. 1974;Севрюков Ф. А.,1999; Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Копылов
Ф.Ю., Локшин К.Л . с соавт., 2005]. Большинство же пациентов после
удаления ДГПЖ, старея, не обращаются за врачебной помощью, считая
появившиеся жалобы
возрастной нормой [Гориловский Л.М., 1993;
Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., 1998; Перевезев А.С., Сергиенко Н.Ф.,
Илюхин Ю.А., 2005].
Возникает целый ряд вопросов, которые требуют решения. Как быстро
регенерирует предстательная железа (ПЖ) после различных методов
удаления аденомы простаты? Как кровоснабжается предстательная железа
(ПЖ) в отдаленные сроки после аденомэктомии (АЭ)? Каковы показатели
частичного
андрогенодефицита
стареющего мужчины (ЧАДСМ) у
пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ?
Каковы показатели
3
урофлоуметрии (УФМ) у лиц, перенесших в анамнезе АЭ? Как влияет
заместительная гормональная терапия на показатели микции у лиц,
перенесших в анамнезе АЭ и имеющих патологию взаимного отягощения
(сахарный диабет (СД), патология сердечно-сосудистой системы (ССС)?
Цель исследования
Целью диссертационной работы является повышение эффективности
диагностики и лечения возрастного андрогенодефицита и нарушений
микции у
пациентов,
перенесших в анамнезе удаление аденомы
предстательной железы.
Поставленная цель достигается путем решения следующих задач:
1. Анализ клинической значимости урологических жалоб и патологии
взаимного отягощения у лиц, перенесших АЭ в анамнезе.
2. Определить степень ЧАДСМ у лиц, перенесших АЭ, и с учетом
современных фармакологических достижений разработать оптимальные
схемы коррегирующей заместительной гормональной терапии.
3. Определить состояние кровоснабжения ПЖ и уродинамики у лиц,
перенесших в анамнезе АЭ.
4. Определить влияние на состояние сердечной гемодинамики СНМП у лиц,
перенесших в анамнезе АЭ, и на основании полученных данных
выработать
патогенетически
обоснованную
схему
лечения
взаимоотягощающих состояний.
5. Оценить возможную связь нарушений микции с диабетической
ангионейропатией у лиц, перенесших в анамнезе АЭ, и разработать схему
рациональной фармакотерапии симптомов нижних мочевых путей
(СНМП).
Научная новизна работы
1.Впервые разработаны и апробированы лечебные мероприятия,
улучшающие качество жизни пациентов, перенесших аденомэктомию:
а) Способ улучшения показателей мочеиспускания и качества жизни
пациентов, перенесших аденомэктомию и страдающих синдромом нижних
мочевых путей
б)Способ лечения синдрома нижних мочевых путей у пациентов с
сахарным диабетом, перенесших аденомэктомию
в) Способ лечения синдромом нижних мочевых путей у пациентов,
перенесших аденомэктомию и страдающих стабильной стенокардией
2. Впервые определено наличие преимущественно ишемического состояние
кровоснабжения ПЖ у пациентов, перенесших в анамнезе АЭ.
3. Впервые определен декомпенсационный уровень ЧАДСМ у лиц,
перенесших АЭ, и оценено влияние заместительной гормональной терапии
на клинико-лабораторные и инструментальные показатели со стороны
мочевого пузыря и предстательной железы.
4
Объект иследования: 282 больных, перенесших в анамнезе
аденомэктомию простаты
Предмет исследования: выявление степени и коррекция частичного
андрогенодефицита стареющего мужчины, прогностические критерии, лечение
взаимоотягощающей патологии
Методы исследования: традиционное клиническое обследование и
специализированные гормональные, аппаратные и инструментальные
методы:
ультразвуковое
сканирование,
уродинамическое,
нейромиографическое
и
электрокардиграфическое
исследование;
холтеровское мониторирование, изучение динамики иммунограмм и
гормонов, характеризующих андрогенную регуляцию.
Личные вклад соискателя
Совместно с научным руководителем определенеы цель и задачи
исследования,
разработаны
методические
подходы
для
оценки
взаимоотягощающей патологии, оценки и коррекции ЧАДСМ, а также
методов коррекции нарушений микции. Соискателем лично проведен
патентно-информационный поиск и анализ литературных источников,
проведены ультрасонографические, уродинамические исследования и
статистическая обработка данных, оценена эфективность различных методов
лечения. Отдельные биохимические и иммунологические
исследования
выполнены в ОКБ г.Белгорода. Холтеровское мониторирование и
нейромиографические исследования проводились на базе диагностического
центра ОКБ г.Белгорода.
Практическая значимость работы
1. На основании диагностических тестов – ультразвукового
иследования (УЗИ), трансректального ультразвукового исследования
(ТРУЗИ), трансректальной цветной допплерографии ПЖ, урофлоуметрии
(УФМ), уровня фракций тестостерона (Т), лютеинизирующего гормона (ЛГ),
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) сыворотки крови, холтеровского
мониторирования (ХМ), электронейромиографии - определены группы
пациентов, для которых согласно взаимоотягощающей патологии
предложены адекватные методы лечения
2. Определены факторы, лежащие в основе СНМП у пациентов,
перенесших в анамнезе АЭ.
Так, СНМП
обусловлен хроническим
просатитом (ХП) (42,9%), гиперрефлекторным мочевым пузырем (ГМП)
(21,2%), развивающейся ДГПЖ в сочетании с ХП (20,1%), ДГПЖ в
сочетании с ГМП (8,2%), а также истинным рецидивом ДГПЖ,
проявляющимся обструктивно-ирритативной симптоматикой.
3. Данные, полученные при изучении состояния микции у пациентов с
СНМП, ИБС и инсомнией, позволяют рекомендовать сочетание альфаадренолитика (интермиттирующий режим дозирования) тамсулозина,
5
мелатонина
и НФК для улучшения качества жизни
пациентов с
вышеуказанными взамоотягощающими состояниями.
4. Доказана целесообразность комбинированного применения
препаратов
альфа-липоевой
кислоты
(эспа-липон),
непрямой
фотомодификации крови (НФК), ректальных свечей с простатиленом у
пациентов с сахарным диабетом (СД) и СНМП.
5. На основании изучения состояния гипоталамо-гипофизарнотестикулярной регуляции доказано наличие ЧАДСМ, эффективная и
безопасная корреляция которого достигается использованием тестостерона
ундеканоата.
6. Наличие сахарного диабета у пациентов с аденомэктомией (АЭ) в
анамнезе патогномонично декомпенсированному ЧАДСМ. Выявление у
пожилых пациентов фимоза может быть одним из симптомов сахарного
диабета.
Внедрение
Материалы
диссертационной
работы
внедрены
в
работу
урологического отделения ОКБ г.Белгорода, Харьковской медицинской
академии последипломного образования, медицинского факультета
Харьковского государственного национального университета им. В.Н.
Каразина, Харьковского областного клинического нефроурологического
центра.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в
центральной печати, получено 3 патента, 3 приоритетных справки, издано 2
монографии.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на заседаниях
Харьковской ассоциации урологов (2005г.); на XII научно-практической
конференции с международным и межрегиональным участием «Здоровье
мужчины» (г. Харьков, 2004 года), на Международной научной конференции
«Каразінські природознавчі студії» (г. Харьков, 2004);
на VI
Международном симпозиуме «Биологические механизмы старения» (г.
Харьков, 2004), IV Национальном конгрессе геронтологов и гериатров
Украины (г. Киев, 2005), на I Всеукраинской научно-практической интернетконференции «Актуальные проблемы современной науки» (г. Киев, 2005)
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав
собственных клинических исследований, выводов и практических
рекомендаций. Текстовая часть изложена на 166 страницах машинописного
6
текста. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 5 рисунками. Указатель
литературы включает 264 отечественных и 195 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В работе представлены
результаты клинических наблюдений 282 пациентов, перенесших 8 и более
лет тому назад в анамнезе аденомэктомию простаты, в урологической
клинике Белгородской областной клинической больницы и в урологическом
отделении 2 городской больницы г. Белгород.
Критериями, настораживающими в отношении клинически значимого
прогресса ДГПЖ являются: уровень простатического специфического
антигена (ПСА) сыворотки крови более 1,4 нг/мл;
объем
3
гиперплазированной простаты, превышающий 40 см ; показатель балла
симптомов по шкале IPSS более 7;
снижение максимальной объемной
скорости потока мочи менее 10 мл/с.. Вместе с тем, далеко не у всех
пациентов имеются клинические проявления в виде манифестирующих
СНМП, развивающихся
при ДГПЖ, хроническом простатите,
диабетической цистопатии,гиперактивном мочевым пузырем (ГМП).
Диагностика ГМП складывалась из сбора жалоб и анамнеза,
неврологического и урологического обследования, в котором основное место
занимал дневник мочеиспускания и уродинамическое исследование, при
котором регистрация непроизвольных сокращений детрузора, приводящих к
колебанию детрузорного давления на 5 см вод. ст., есть основное проявление
указанного состояния. У 49 (96%) из 51 пациентов, которым проводилась
динамическая цистоманометрия, были выявлены множественные (от 2 до 6
раз за процедуру наполнения) колебания внутрипузырного давления более 5
см.водн. ст.
Под нашим наблюдением находилось 96 (34%) пациентов, перенесших
в анамнезе АЭ, у которых какие-либо урологические жалобы отсутствовали.
В
исследовании
использовались
стандартные
опросники
урологического статуса и качества жизни при наличии СНМП - IPSS- QOL,
Шкала симптомов хронического простатита (NIH-CPS1), Босфорский
самоопросник для выявления климактерических расстройств.
Диагностический алгоритм оценки общего состояния организма,
состояния нижних мочевых путей и нейро-эндокринной регуляции
андрогенной функции базировался как на традиционном клиническом
обследовании (жалобы, анамнез, клинические и физикальные данные,
контроль лабораторных показателей, так и на специализированных
апаратных и инструментальных методах: уродинамическом исследовании
(УФМ, ретроградная цистометрия в клино- и ортостазе, исследование
давление/поток на уродинамической установке "Dantec Etude", (Дания);
7
сканирование ткани ПЖ и измерение её объёма выполняли методом ТРУЗИ с
применением ректального бипланового датчика частотой от 5,5 до 7 Мгц на
ультразвуковом комплексе
Logiq
500 pro series. Ключевыми
кардиологическими методами в нашем исследовании явились ЭКГ и
холтеровское мониторирование (ХМ-ЭКГ) (эхокардиографы «Cardiovit AT2plusC» и «Cardiovit AT-1S», система холтеровского мониторирования „ЧСС
МТ-100/200”, а также система суточного млниторирования „AD BR-102PC”).
Электронейромиографические показатели у больных с сахарным диабетом
(СД) регистрировались на системе ЭМГ/ВП Nicolet Viking Select (США).
Биохимические исследования включали клинические анализы крови,
мочи,
биохимические
показатели:
сахар,
мочевина,
креатинин,
гликолизированный
гемоглобин
крови,
коагулограмма,
простатспецифического антигена (ПСА) (стандартных наборов Enzymun-Test
ПСА фирмы "Boehringer Mannheim" Германия).
Секрет ПЖ исследовался у части больных до лечения, через 1 месяц
лечения и после лечения (через 3-4 мес.). Оценивалось количество
лейкоцитов, лецитиновых зерен.
Для оценки морфо-функционального состояния ПЖ проводилось
исследование её секрета с определением характера кристаллизации по
методике И. И. Ильина и Ю. Н. Ковалёва [1966] с оценкой по А. Н. Демченко
[1978].
Контроль иммунного статуса включал учет иммуноглобулинов (IgG, IgE,
IgM, IgA), определение относительного и абсолютного количества Тлимфоцитов и их субпопуляций (методом розеткообразования),
Влимфоцитов методом ЕАС-розеткообразования по Joudal в модификации
Фримеля [Асфандиярова Н. С., Шатров В. В. и соавт., 1996; Бакулин М. П.,
1978; Маурер Г., 1971; Herman В., Ezdinli E., Stefani S., 1971; Mancini G,
Саrbonare А.О., Haremans I.F.,1965].
Регуляцию андрогенной функции оценивали по уровню Тобщ., ЛГ и
ФСГ, тестостерона, пролактина, эстрадиола в сыворотке крови,
определяемых перед, через 1 и 3 месяцев терапии. Анализ выполнен с
использованием установки Humareader Single, Flexy Wash Asys Hitech,
Шейкера ST-3 и центрифуги ОПН -8-УХЛ 42. Серия данного набора АТА
006 DA.
Полученные
результаты
обследования
были
подвергнуты
математической обработке методами вариационной статистики (Гублер Е.В.,
1978).
Результаты исследований и их обсуждение
Наиболее часто оперативно-инструментальное лечение по поводку
ДГПЖ предпринималось в возрасте более 71 года (199 пациетов против 83).
При этом, чем старше возраст больного, тем чаще выполняется
аденомэктомия в два этапа (12 операций проведено пациентам в возрасте до
71 года и 92 – после 70 лет). ТУР ПЖ предпринималась у более молодых
8
пациентов. Одномоментраня АЭ более часто проводилась у лиц группы 6170 лет, чем 71-80; двухмоментная аденомэктомия более часто в возрасте
старше 70-ти.
У всех пациентов отмечалась сопутствующая патология: сердечнососудистой
системы
(хроническая
сердечная
недостаточность,
гипертоническая болезнь, венозная патология) - 98,2%, заболеваний
мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, кристаллурический
диатез), костно-мышечной системы
(остеохондроз,
спондилит,
спондилоартроз – 280 чел. (99,3%), ожирения (74,8%). Треть больных (97
человек или 34,4%) страдали сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Нередкой
была прямокишечная патология: геморрой отмечен у 86(30,5%) человек,
трещины сфинктера прямой кишки у 39-ти (13,8%). Подобное сочетание
может обусловливать так называемую ано-простатическую патологию с
выраженным синдромом нижних мочевых путей (СНМП). Старческая
анемия (снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120
г/л у женщин) была выявлена у 64 человек (22,7%), что соответствует
литературным данным.
Нами обследованы и изучены показатели у 96 мужчин (из 438-ми,
вызванных для диспансеризации), у которых жалоб урологического плана не
наблюдалось. В этой группе пациентов лишь у 3-ех (3±3%) имелись клиниколабораторно-инструментальные
показатели,
свидетельствующие
о
доброкачественном росте ПЖ.
У 184-ти человек отмечались явления СНМП. При этом, клинические
проявления дизурии наблюдались сразу после АЭ у 103-ех больных, а у
остальных 81-го пациента (11,5%) первые жалобы на дизурию отмечены в
сроки до 5 лет и более после АЭ.
Клинико-лабораторно-инструментальные данные, приведенные выше и
свидетельствующие о начале развития ДГПЖ, имели место у 66 чел.
(35,8±3,5%). У большинства же – 118-ти пациентов явлений ДГПЖ отмечено
не было, а вероятными причинами
СНМП можно рассматривать
хронический простатит (у 79 чел. или 66,6±4,3%)
и ГМП (39 чел. или
33,1±4,3%).
Обращает внимание достаточно часто сопутствующий СНМП
сахарный диабет, отмеченный у 87 пациентов (46,7±3,8%), что указывает на
возможную роль в патобиозе СНМП диабетической цистопатии. Тем более,
наличие СД у пациентов с отсутствием урологических жалоб (8 чел из 96-ти
или 8±3%) отмечался достовено реже (р < 0,01), чем в группе с СНМП.
За период с 1998 по 2004 г.г. мы наблюдали 19 (6,7%) пациентов
среди 282 больных с приобретенным фимозом, развивишимся в сроки от
3-х месяцев до одного года после выполнения АЭ. При лечении этой
группы пациентов местно использовалась мазь пимафукорт(10-14
процедур), содержащая гидрокортизон и антибиотик. Установлено (р<0,1),
что
гидрокортизоновые
местные
аппликации
показаны
при
гипертрофических формах фимоза и неэффективны при атрофических
вариантах сужения крайней плоти. При этом, выявление фимоза у
9
пожилых лиц патогномонично наличию у пациента сахарного диабета
(p<0,01).
Был проведен анализ сроков и вида оперативного пособия при
удалении ДГПЖ. Анализ цифрового материала показывает, что
при
открытой АЭ (52 чел.) с прошествием времени, в среднем через 7 лет,
происходит регенерация аденоматозной ткани (79%), что, вероятно, требует
пересмотра практики «пристального наблюдения» и перехода к
лекарственной коррекции.
У 14-ти (21%) выявлен истинный рецидив ДГПЖ с манифестирующими
явлениями обструктивно-ирритативного синдрома. Все 14 больных повторно
оперированы, у 13-ти каких-либо сложностей и неожиданностей при
типичной надлобковой АЭ не обнаружено. Медленный рост рецидива
косвенно свидетельствует, что ДГПЖ, как доброкачественная опухоль,
формируется на протяжении длительного времени (более 8 лет).
Нами изучен феномен частичного андрогенодефицита стареющего
мужчины (ЧАДСМ) и возможности заместительной гормональной терапии
пациентов, перенесших в анамнезе аденомэктомию
Для определения стадии ЧАДСМ большое диагностическое
значение придавалось исследованию гормонов в сыворотке крови 282
пациентов. 90 человек (31,9) имели субкомпенсированную стадию (уровень
ФСГ составлял в среднем 10,6±0,35 мМЕ/мл., Т – 3,6 нг/мл, Э – 39,8±0,9
нг/мл, ЛГ – 11,6±0,2 мМЕ/мл), а 181 (64,2%) - декомпенсированную стадию
ЧАДСМ (уровень ФСГ составлял в среднем 17,2±0,5 мМЕ/мл., Т – 1,9 8±0,1
нг/мл, Э – 50,1±0,8 нг/мл, ЛГ – 20,6±0,5 мМЕ/мл). При этом всего у 11(3,9%)
человек с отсутствием жалоб ЧАДСМ был компенсирован: уровень ФСГ
составлял в среднем 9,3±0,25 мМЕ/мл., Т – 9,3 нг/мл, Э – 29,2±0,3 нг/мл, ЛГ 8,7±0,55 мМЕ/мл.
Анализ цифрового материала показывает, что уровень ЛГ крови повышен
во обоих группах. Уровень пролактина у всех пациентов находится на
верхней границе нормы. Уровень ФСГ в группе декомпенсированной ст.
ЧАДСМ - повышен; у пациентов с субкомпенсированной стадией ЧАДСМ - в
пределах нормы. Уровень Т в
группе субкомпенсированной стадии
находится на нижней границе нормы, а в декомпенсированной стадии
снижен. Уровень Э у всех пациентов находится в пределах верхней границы
нормы. Таким образом, по ЛГ, эстрадиолу, тестостерону, пролактину в
декомпенсированной стадии, ФСГ в субкомпенсированной стадии
распределение пациентов в I и II группах было не однородным (р<0,05). По
пролактину в субкомпенсированной стадии и ФСГ в декомпенсированной
стадии - группы однородны (р>0,05). Цифровые данные также показывают,
что в группе пациентов (85 чел.), где отсутствовали какие-либо проявления
СНМП, субкомпенсированная стадия ЧАДСМ отмечалась значительно чаще
декомпенсированной - 93±4% против 7±4% (р< 0,01).
Обратная картина наблюдается во второй группе – среди 186 пациентов
с СНМП. Декомпенсированная стадия ЧАДСМ верифицирована у 94% (175
10
чел.), а субкомпенсированная – всего у 11-ти (6%) (p<0,01). Таким образом,
наличие у пациентов СНМП специфично для декомпенсированной стадии
ЧАДСМ и наиболее часто связано с такой патологией как
уретропростатическая инфекция, сочетающаяся с сосудистым фактором.
Интересно также то, что все случаи СД, наблюдавшегося у 92 больных (87
чел. из группы СНМП и 5 – из группы без урологических жалоб), припадали
на группу пациентов с декомпенсированной стадией ЧАДСМ.
Полное нарушение кристаллизации секрета ПЖ третьей степени (0)
было выявлено у 60 пациентов I группы и у 179 II группы. Вторая степень
(1+) нарушения кристаллизации секрета ПЖ выявлена у 18 пациентов I
группы и у 5 - II группы. Первая степень (2+) нарушения кристаллизации
секрета ПЖ выявлена только у 7 пациентов I группы.
Объемная скорость мочеиспускания в группе пациентов с
декопенсированной ст. ЧАДСМ
составляла 7,8±0,2 мл/сек, в группе
субкомпенсации ЧАДСМ - 8,1±0,1 мл/сек.
ТРУЗИ также проводилось всем пациентам. В группе пациентов без
жалоб в ст. декомпенсации ЧАДСМ были выявлено 3 (50%) пациента,
которые имели признаки ДГПЖ. В декомпенсированной стадии ЧАДСМ (2я группа) таких пациентов было 66. У пациентов первой группы размеры ПЖ
составили М±m=43,0±0,9 см3, у пациентов второй группы - М±m=45,4±0,7
см3 Статистически достоверных различий данного показателя до лечения
между группами не отмечалось (р>0,05).
Уровни гормонов у пациентов с ДГПЖ, ДГПЖ в сочетании с ХП (52 чел.
с проявлениями СНМП (из II группы) и у 11-ти пациентов без
урологческих жалоб были выявлены следующие показатели: ФСГ (1-15
мМЕ/мл) - 16,4±0,3 против 18,8±0,9; тестостерон (3-10 нг/мл) - 2,3±0,1
против 1,8±0,1; эстрадиол (12-60 нг/мл) - 56,8±1,1 против 49,0±1,0 ;
пролактин (62-630 мМЕ/мл) - 598,6±7,0 против 559,6±7,8; ЛГ (1-9 мМЕ/мл) 18,0±0,5 против 21,8±0,7 соответственно.
Анали показывает, что уровни ЛГ, ФСГ в сыворотке крови в обеих
группах превышают норму, а уровни пролактина и эстрадиола находятся на
верхней границе нормы. Для субкомпенсаторной стадии ЧАДСМ при ДГПЖ
характерна четкая нормализация Т и ЛГ, а для декомпесаторной стадии
ЧАДСМ специфично медленное снижение ЛГ к норме (либо вообще
отсутствие снижения его). При этом, у пациентов, перенесших в анамнезе
АЭ, отмечаются клинические проявления ЧАДСМ, а также гормональные
изменения, специфичные для стадии субкомпенсации (32%) и в большей
степени - декомпенсации (68%) андрогенной регуляции ЧАДСМ. В стадии
декомпенсации ЧАДСМ, достоверно чаще отмечается сопутствующий
сахарный диабет (92 чел. из 181-го или 50,8%), а со стороны нижних
мочевых путей – дизурические расстройства,
укладывающиеся в
клиническую картину рецидива ДГПЖ (35,8%), хронического простатита
(116 чел. или 63%), ГМП (54 чел. или 29,3%).
Для достижения заместительной стимулирующей цели нами был
использован препарат - тестостерона ундеканоат - андриол (Нидерланды),
11
назначеный применялся в дозах, утверждённых фармкомитетом РФ.Так,
пациентам в качестве начальной дозы со стадией субкомпенсации
назначалась 1 капсула (40 мг) утром (7-8 ч) и 1 капсула (40 мг) в 16 ч;
пациентам со стадией декомпенсации (снижение уровня тестостерона,
несмотря на повышенное содержание ЛГ) назначали 2 капсулы (80 мг) утром
(7-8 ч) и 1 капсулу (40 мг) в 16 ч.. Если через 1 месяц лечения у пациентов с
субкомпенсированной стадией ЧАДСМ получить нормализацию ЛГ не
удавалось, дозу андриола увеличивали до снижения
ЛГ
до
физиологического уровня.
У 282 пациентов, которым проводилась коррекция ЧАДСМ, выполнено
физикальное обследование через 3 и 6 мес. У пациентов обеих групп
отмечалось специфическое нормостимулирующее действие андрогенов: рост
роботоспособности, мышечной силы (при эргометрии у 54 чел. - в среднем в
1,5раза), усиление роста волос по мужскому типу. Через 6 мес. число
пациентов с данными изменениями в I группе достигло 66 (73 %) человек,
а во
II - 94 (48,9 %) человек (p<0,05).
Это свидетельствовало об
андрогенной насыщенности организма, а с другой о более высоком
результате в группе субкомпенсированного ЧАДСМ.
Согласно оценке баллов опросника психологические, физические,
сосудистые проблемы через 3 мес. после начала лечения, по ответам
пациентов группе декомпенсации ЧАДСМ, уменьшились в 2 раза (р<0,05),
через 6 мес в 1,5 раза (р<0,05), т. е. в период от 3 до 6 мес. эти показатели
ухудшились (р<0,05). Психологические и физические проблемы через 3 мес.
после начала лечения, по ответам пациентов основной группы
субкомпенсированной стадии, уменьшились в 7,5 раз (р<0,05), сосудистые
проблемы - в 7 раз (р<0,05).
Пристальное внимание уделялось гормональным исследованиям
андрогенной регуляции.
Было установлено, что через 3 мес. уровень ЛГ,
ФСГ, пролактин, Э у пациентов первой группы (субкомпенсации) снизился в
среднем в 1,2 раза (р<0,05), во второй группе (декомнесации ЧАДСМ)
уровень пролактина снизился в 1,7 раза (р<0,05), уровень Э снизился в
среднем в 1,8 раза (р<0,05). Показатели Т во второй группе повысились в 1,7
раза (р<0,05), в первой группе (субкомпенсированной стадии) повысились в
2,5 раза (р<0,05), декомпенсированной стадии повысились в 4 раза (р<0,05).
Показатели ЛГ в через 3 и 6 мес. имели одинаковый уровень, т. е. в
субкомпенсированной стадии он снизился в 2 раза (р<0,05), в
декомпенсированной - в 3 раза (р<0,05).
Через 3 и 6 мес. лечения проводилось контрольное исследование
секрета ПЖ. Уже через 3 мес. лечения количество лецитиновых зёрен в
секрете ПЖ в первой группе повысилось в 1,3 раза (р<0,05), а во второй в 1,6
раза (р<0,05). Количество лейкоцитов в секрете ПЖ в первой группе
уменьшилось в 2,1-2,2 раза; во второй группе (стадия декомпенсации) в 1,5
раза (р<0,05). Восстановление рисунка кристаллизации секрета отмечается в
субкомпенсированной стадии от 1 до 3 степени (р<0,05), в
декомпенсированной стадии рисунок восстановился до 2 степени (р<0,05).
12
Полученные результаты у пациентов группы стадии субкомпенсации
ЧАДСМ свидетельствуют о том, что выбранная тактика лечения
обеспечивает физиологическую андрогенную потребность организма. Во
второй группе (ст. декомпенсации ЧАДСМ) - проводимая традиционная
терапия не позволила в полной мере добиться желаемых результатов.
По международной шкале оценки СНМП/ДГПЖ (IPSS)
через 3 мес. в
группе субкомпенсации количество набранных баллов снизилось в среднем
на на 6 баллов (р<0,05), а в группе декомпенсации динамика была
незначительной. Так, пациенты в группе субкомпенсации ЧАДСМ в течении
периода лечения имели умеренную степень тяжести СНМП/ДГПЖ (от 8 до
19 баллов), которые уменьшились при выполнении предложенного курса
заместительной гормональной терапии.
По шкале оценки качества жизни
(QoL) в связи с урологическими симптомами установлено, что во 2 группе
суммарное количество баллов через 3 мес. снизилось на 2 балла (р<0,05), и
ещё через 3 мес. не изменилось (р>0,05) .
Что касается показателей микции, то в результате гормональной
терапии отмечено улучшение УФМ показателей: у пациентов с
субкомпенсаторной стадией ЧАДСМ - Qmax возросла с 8,1 мл/сек. до 13,0
мл/сек.; Qave - c 6,5 мл/сек. до 8,9 мл/сек.; Vresid. снизился с 28 см3 до 17 см3 . У
пациентов с декомпенсаторной стадией ЧАДСМ с нормализацией уровня
ЛГ
- коррегирующий микцию эффект не был столь разителен, но тем не
менее в среднем составил - Qmax 7,8 мл/сек.→11,1 мл/сек., Qave 5,3→6,2
мл/сек., Vresid. 45,1 см3 → 35,0 см3 (p<0,01).
Практически отсутствовал
позитивный коррегирующий урофлоуметрический эффект от проводимой
андрогенкоррегирующей терапии у группы пациентов (23 чел.) в
декомпенсаторной стадии ЧАДСМ без нормализации уровня ЛГ: Qmax 9,8
мл/сек.→10 мл/сек.; Qave 4,8 → 4,9 мл/сек.; V resid. 32,5 см3 → 31,6 см3.
Полученные данные указывают на то, что предлагаемая заместительная
гормонотерапия у пациентов с ДГПЖ является патогенетически
обоснованной
и
безопасной
в
применении
(индивидуальной
непереносимости, значимых колебаний АД, расстройств ЖКТ, гинекомастии,
отказов от предложенного лечения не отмечено).
При исследовании у 119 пациенов (средний возраст – 76,6 года) кровотока в
ПЖ, осуществленного посредством трансректального ультразвукового
дуплексного сканирования, изучались ход, диаметр, равномерность просветов
сосудов, плотность сосудистого рисунка в различных зонах органа,
симметричность кровотока в парных отделах ПЖ, измерялись скоростные показатели артериального и венозного кровотока, индексы резистентности,
анализировался тип кривой спектрального разложения допплеровского сдвига
частот (количественно оценивали: пиковую скорость кровотока — Vps, индекс
резистентности — IR, диаметр сосуда — d, среднюю скорость кровотока — Vm,
объемную скорость кровотока — Vvol, индекс удельного кровотока — ID). Для
установления возрастных значений кровоснабжения ПЖ были проведены
исследования в контрольной группе из 12 человек в возрасте 73-76 лет, в
прошлом спортсменов, активных членов группы «Здоровье».
13
По полученым результатам было выделено три группы: группа больных с
ишемическим состоянием ПЖ составила 86 (73,3±4,1%) пациентов; группу с
гиперемическим состоянием ПЖ — 12 человек (10±2,7%) и группу со
смешанным типом — 21 пациент (17,7±3,5% ). Таким образом, у подавляющего
числа пациентов (72,3%) выявляется ишемический тип кровоснаюжения ПЖ
(р<0,01), что объясняется не только перенесенной АЭ и склерозированием, но и
специфическими возрастными сосудистыми особенностями.
Представляется, что дальнейшее изучение проблемы гемодинамических
нарушений после АЭ позволит улучшить результаты лечения, внедряя в клиническую
и
реабилитационную
практику
принципиально
новых
терапевтических подходов.
Уродинамические показатели у пациентов, перенесших удаление
аденомы простаты в анамнезе, имевших проявления СПНМ и при отсутствии
жалоб, были различными. Так, выраженые уродинамические
нарушения
выявлены у лиц, имеющих жалобы типа СНМП. Так при наличии СНМП Q
(мл/сек) составляло 8,9 мл/сек против 13,3 мл/сек (пациентов без жалоб);
объем остаточной мочи – 49 мл против 8,9 мл.; Pdet при Qmax (cм. водн.ст.) 65,7 против 41,7; IPSS (в баллах) - 13,6 против 6,1; QоL (в баллах)- 4,3 против
1,4.
У 49 (96%) из 51 пациентов с СНМП, которым проводилась
динамическая цистоманометрия, были выявлен множественные (от 2 до 8 раз
за процедуру наполнения) колебания внутрипузырного давления более 5
см.водн. ст., что сооответствует гиперактивному мочевому пузырю (ГМП).
При оценке уродинамических показателей у 18 пациентов без признаков
ирритации, ни у одного из них не было выявлено нарушения функции
наполнения мочевого пузыря, однако имело место значительное снижение
сократительной способности детрузора ( снижение Pdet при Qmax в среднем до
26,8 см.водн. ст., при увеличении внутрибрюшного давления и снижении
максимальной скорости потока мочи при отсутствии ИВО).
У 39 пациентов с нестабильным детрузором без признаков ИВО имело
место значительное уменьшение максимального цистометрического объёма
до 206 мл, при достаточно небольшом среднем количестве ОМ - 39,2 мл, а в
подгруппе больных со слабым детрузором обращал на себя внимание
значительно высокий объем ОМ до лечения - 191 мл, снижение P det при Qmax
до 26 см.водн. ст., a также более высокие цифры Рabd при мочеиспускании 51 см.водн. ст., что и позволило говорить о слабой сократительной
способности детрузора и о том, что акт мочеиспускания осуществлялся в
основном за счет внутрибрюшного давления.
Это указывает на то, что уродинамические нарушения у больных с
расстройствами мочеиспускания после перенеснной в анамнезе АЭ
объясняются наличием нестабильности или гипотонии детрузора, что
клинически вызывает значительное ухудшение качества жизни пациентов
пожилого возраста.
14
Значительно снижает качество жизни (QoL) пожилых мужчин наличие
СНМП, сердечно-сосудистой патологии и расстройств сна. Эти состояния
являются взаимоотягощающими. При этом ЧАДСМ самостоятельно может
проявляться кардиальными нарушениями, что требует заместительной
андрогенотерапии.
Нами изучалась роль симптомов нарушения мочеиспускания в
прогрессировании кардиоваскулярной патологии у больных, перенесших в
анамнезе АЭ, а также исследовалась эффективность лечебных комплексов
для пациентов, страдающих СНМП в сочетании с ИБС.
Среди обследованных пациентов гипертоническая болезнь выявлена у
107(38,6%), а сочетание гипертонической болезни и ИБС определено у 67
(24,2%) пациентов.
Всем больным для верификации диагноза ИБС проводилось детальное
обследование в условиях кардиологического стационара, включавшее: ЭКГ,
суточное мониторирование артериального давления и частоты сердечных
сокращений. Из 49 обследованных мужчин с диагнозом ИБС и СНМП/ДГПЖ
изменения на ЭКГ при ХМ в момент мочеиспускания выявлены у 18 человек
(1-я группа). Пациенты были в возрасте от 69 до 82 лет (средний возраст
76,7±2,54 года). У 28 пациентов также регистрировались изменения на ЭКГ
при ХМ, но они не были связаны с моментом микции (2-я группа). У 15
человек 1-й группы в момент мочеиспускания регистрировалась депрессия
сегмента ST от 1,0 до 3,1 мм, у 3 -учащение наджелудочковой и
желудочковой экстрасистолии перед очередным мочеиспусканием.
Наши пацинты с СНМП получали тамсулозин, который назначался в
стандартной дозе 0,4 мг на ночь в интермиттирующем режиме – через сутки.
У всех больных отмечены явления инсомнии. Ввиду этого, все они
принималина ночь мелатонин в дозе 0,0003 г. Принципиальным является то,
что тамсулозин и мелатонин назначались по интермиттирующей схеме –
через день – то есть, в те дни, когда больной не принимал тамсулозин, перед
сном он получал мелатонин.
До начала терапии тамсулозином показатель IPSS у больных 1-й группы
(n = 18) составил в среднем 13+1,17, QoL - 3,2+1,37, максимальная скорость
мочеиспускания (Qmax) - 11,3+2,79 мл/с, средняя скорость мочеиспускания
(Qave) - 9,33 + 1,34 мл/с, объем остаточной мочи (RU)* - 57,8+32,6 мл. Через 3
мес. терапии тамсулозином Qmax составила 12,5±1,34 мл/с, Qave - 8,22 ± 2,34
мл/с, показатели IPSS и QoL - соответственно 9,5±2,3 и 2,1±0,73 балла, RU* 42,6±16,1 мл.
Как было отмечено выше, у пациентов 1-й группы после терапии
тамсулозином в течение 3 мес субъективно (IPSS, QoL) и объективно
(урофлоуметрия, объем остаточной мочи) улучшились показатели
мочеиспускания, причем у 11 человек это сопровождалось и положительной
динамикой ЭКГ по Холтеру. Так, у 7 пациентов депрессия сегмента ST
сохранялась, но не была связана с мочеиспусканием. У 1 больного при
первичном исследовании депрессия сегмента SТ на фоне мочеиспускания
была от 2 до 3 мм; после терапии тамсулозином депрессия сегмента SТ на
15
фоне мочеиспускания сохранилась, но была равна уже 1 мм. У 5 мужчин
исчезла наджелудочковая
и
желудочковая экстрасистолия. Общее
количество экстрасистол в группе до терапии тамсулозин-мелатонин было
221, после терапии - 86. У 1-го больного первой группы, несмотря на
улучшение мочеиспускания, депрессия сегмента ST на его фоне сохранилась.
У пациентов 2-й группы до лечения омником показатель IPSS в среднем
равнялся 14,8±4,1, QoL - 3,1±0,9 балла, Qmax - 7,1±2,2 мл/с, Qave - 5,8±1,9 мл/с,
RU* - 63,5±40,15 мл. Через 3 мес. терапии тамсулозином у всех больных по
субъективным и объективным данным улучшилось мочеиспускание. Так,
средний показатель IPSS стал 10,0±3,3, QoL - 2,2±0,72 балла, Qmax - 12,2±3,55
мл/с, Qave - 7,3+2,19 мл/с, RU* - 52,1±25,6 мл (Р<0,0001 , Р*<0,001).
На этом фоне из 28 человек у 20 (71,4%) улучшились показатели ЭКГ по
Холтеру. Депрессия сегмента ST, имевшая место у 6 человек до терапии
тамсулозином, у 5 при контрольном мониторировании ЭКГ не повторялась.
Количество экстрасистол в сутки уменьшилось у 15 человек.
В проведенном исследовании
показано, что расстройства
мочеиспускания,
обусловленные
СНМП/ДГПЖ,
сказываются
на
деятельности ССС. Это заставляет по-иному, с позиции качества жизни
взглянуть на пациентов, имеющих и СНМП/ДГПЖ и ИБС, по сравнению с
теми мужчинами, у которых имеется либо СНМП/ДГПЖ, либо ИБС. Так,
возможность интермитирующего дозирования альфа 1–адреноблокаторов
безусловно имеет фармакоэкономические преимущества перед ежедневным
приемом препарата. Вместе с тем, при всех вышеизложенных
положительных микционных эффектах у пациентов с ГБ гипотонический
эффект не зафиксирован, а количество приступов стенокардии существенно
не уменьшилось.
Ввиду этого для проведения исследования эффективности процедур
непрямой фотомодификации крови была отобрана группа больных ИБС,
состоящая из 49 мужчин, перенесших АЭ 9-10 лет тому назад. Во время
применения
комплекса
«фотомодифицированный
физраствор+тамсулозин+тестостерона ундеканоат+мелатонин» и в течение
всего курса лечения побочных действий не наблюдалось. Непосредственный
положительный кардологический и урологический эффекты были
достигнуты у 41 (84±5%) из 49 больных. К середине либо к концу первого
курса (20-25 сут.) наблюдалось значительное улучшение состояния. Исчезала
необходимость в назначении инъекций аналгезирующих препаратов у
нуждающихся в них до лечения, снизилось число таблеток нитроглицерина,
которые больные принимали в течение суток. После курса лечения больше
чем у половины больных (29 человек) (59±7%) прием нитроглицерина был
эпизодическим или не превышал 2 таблеток. При этом, часть больных стала
пользоваться нитропрепаратами лишь перед физическими нагрузками (29
(59±7%) человек из 49).
Удовлетворительным эффект в виде значительного урежения приступов
стенокардии покоя, исчезновения ночных приступов, урежении и более
16
легком купировании стенокардии напряжения был получен у 19 (38±4%)
человек.
Учитывая отсутствие побочных действий, этот метод может быть
рекомендован для комплексной терапии больных ИБС, страдающих упорной
стенокардией, у которых после АЭ отмечается СНМП. При этом в процессе
лечения исследовали (на 30, 45 и 60 сутки) повышение не только качества
жизни пациентов (согласно баллам IPSS), но и улучшение показателей
сердечно-сосудистой
системы
(систолическое
и
диастолическое
артериального давления, частоты сердечных сокращений в минуту).
Что касается показателей микции, то они приведены в таблице 5.1.12.,
анализ которых статистически достоверно указывает на наиболее
позитивный уродинамический эффект при использовании
лечебного
комплекса «фотомодифицированный физраствор+тамсулозин+тестостерона
ундеканоат+мелатонин». Так , Qmax возросло с 9,9 мл/с на 2,6 мл/с.; Qave - с
5,1 мл/с. на 1,6 мл/с.; объем остаточной мочи уменьшился на 33,6мл.
(p<0,01). При этом, снижение артериального давления, уменьшение частоты
приступов стенокардии, положительная динамика СНМП и показателей
уродинамики обеспечивается курсом у 84% больных при использовании
предлагаемого нами лечебного комплекса.
Значительно снижается качество жизни (QoL) у пациентов с сахарным
диабетом при развитии диабетической цистопатии, проявляющейся СНМП.
В исследование включались пациенты в возрасте от 70 до80 лет, с
продолжительностью СД 2-го типа более 7 лет (массы тела в пределах 26-40
кг/м2, уровень гликолизированного гемоглобина между 7,5 и 10,0% и уровень
гликемии натощак > 7,8 ммоль/л.).
Под наблюдением находились 26 пациентов с СД 2 типа и признакми
ДГПЖ и клиникой СНМП (декомпенсированная ст. ЧАДСМ).Контрольная
группа включала 16 пациентов со средним возрастом 66,7 года) получали
только медикаментозную терапию. Курс лечения составил 3 нед.
Предлагаемый нами способ заключается в одновременном применении
заместительной
андрогенной
гормональной
терапии
(андриол),
простатопротектора (ректальные свечи с простатиленом ежедневно №90) и
препарата альфа-липоевой кислоты (2-4 месячный прием эспа-липона).
У 100% нейромиографическими исследованиями были выявлены
признаки нарушения функционального состояния периферической нервной
системы, свидетельствующие о полинейропатии (гипотония и гипотрофия
мышц конечностей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов на
верхних и нижних конечностях, нарушение поверхностной и глубокой
чувствительности, вегетативно-трофические расстройства). После лечения
при исследовании функционального состояния периферической нервной
системы с использованием ЭНМГ была отмечена положительная динамика в
обеих группах больных: наблюдалось улучшение функции периферических
нервов конечностей.
Изучалась также динамика урологического статуса. Так, средние
показатели составили: IPSS-16 баллов, QoL -4, МКФ-10 баллов, ЛГ - 13,5
17
мМЕ/л, тестостерон - 2,4 нг/мл, 5а-ДГТ -1480 пг/мл, Э. - 37,1 нг/мл, ПСА - 2,4
нг/мл, объем ПЖ - 32,2 см3, объем остаточной мочи у всех больных был
меньше 50 мл. Через 1 мес. средние показатели составили: ЛГ - 12,1 мМЕ/л,
Т - 3,5 нг/мл, 5альфа-ДГТ -1240 нг/мл, Э - 35,2 нг/мл, ПСА - 2,1 нг/мл, объем
ПЖ - 27,1 см3 (при сравнении с данными до лечения р > 0,05). Значимых
изменений объема остаточной мочи не наблюдалось. Через 3 мес. от начала
терапии средние показатели составили: ЛГ - 7,1 мМЕ/л, Т - 4,0 нг/мл, 5альфаДГТ - 845 пг/мл, Э - 31,5 нг/мл, ПСА -1,2 нг/мл, объем ПЖ - 25,5 см3 (р < 0,05
при сравнении с данными до лечения). У всех 24 пациентов (92%) во время
приема лечебного комплекса «тестостерон ундеканоат+ прямокишечные
свечи с простатиленом+ эспа-липон» ухудшения самочувствия, каких-либо
отрицательных или побочных реакций не отмечалось. Через 2 месяца у 19
человек (90%) из 21-го по данный трансректальной цветной допплерографии
отмечено значительное улучшение гемодинамики простаты – переход стадии
ишемического варианта кровоснабжения предстательной железы
в
смешанный (у 17-ти или 81%) и гиперемический (у 2-х или 9,5%).
Эффективность различных лекарственных препаратов оценивалась
также по показателям объемной скорости мочеиспускания, времени
мочеиспускания и объема остаточной мочи по данным УЗИ. Цифровой
материал указывает, что и прямокишечные свечи с простатиленом и
тестостерон ундеканоат (андриол) улучшают уродинамические показатели,
но эффективность свечей с простатиленом выше: объемная скорость
мочеиспускания возросла с 9,2±1,3 мл/с. до 13,8±1,6 мл/с. (против 9,1±1,1 и
14,8±1,6 мл/с); время мочеиспускания сократилось с 22,3±2,2 сек. до
16,9±1,5 сек. (против 22,3±2,2 и 13,9±1,5с.); оъем остаточной мочи - с
47,2±6,3 мл. до 26,7±2,6 смЗ. (против 47,0±6,3 и 16,7±2,6 смЗ). При этом
уродинамический эффект сочетался с положительной динамикой шкалы IPSS
(14,4±2,1 баллов до лечения, 10,8± 1,1 балла через 2 мес. Лечения и 8,2±1,2
балла через 3 мес. лечения) и QoL (5,3 ±0,3балла до лечения и 2,6±0,1 балла
через 3 месяца лечения). Полученные результаты позволяют рекомендовать
пациентам
с СНМП, перенесшим аденомэктомию и страдающих
диабетической полинейропатией,
лечебный комплекс «тестостерон
ундеканоат (андриол) + прямокишечные свечи с простатиленом + эспалипон».
ВЫВОДЫ
1.Установлено, что у пациентов, перенесших в анамнезе
аденомэктомию и не предъявляющих жалоб, так и при наличии у них
клинических проявлений со стороны нижних мочевых путей, имеются
структурно-функциональные нарушения, которые на основании клиниколабораторно-инструментальных
данных
можно
оценить
как
инфравезикальная обструкция, гиперрефлекторный мочевой пузырь, либо
как инволютивные изменения нижных мочевых путей.
18
2.СНМП наблюдается у 14,7% пациентов непосредственно после
удаления ДГПЖ., а у 11,5% проявляются через 5-7 лет после аденомэктомии.
3. Установлено, что рецидив ДГПЖ с манифестирующим
обструктивно-ирритативным синдромом, требующим оперативного лечения,
наблюдается редко. При этом, после трансуретральной резекции анатомо –
биохимические данные, специфичные для аденомы простаты, отмечаются в
среднем через 7-8 лет и на 2-3 года раньше, чем после открытой
аденомэктомии.
4. Установлено, что у всех пациентов, перенесших аденомэктомию,
наблюдается частичный андрогенный дефицит стареющего мужчины,
коррекция которого тестостероном ундеканоатом в 27% обеспечивает
компенсированный уровень тестостерона сыворотки крови, улучшает секрет
предстательной железы и характер его кристаллизации в 1,5-3,2 раза у 98,3%
пациентов, а также улучшает показатели микции у 95,6% пациентов в виде
роста Qmах на 2-3 мл/с.
5. Установлено, что после аденомэктомии при проведении цветной
трансректальной допплерографии доминирирует ишемический тип
кровоснабжения предстательной железы, а у пациентов с СД 2-го типа
ишемический тип наблюдается в 100%.
6. Установлено, что СНМП усугубляет сердечно-сосудистые
нарушения у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца.
Улучшение показателей сердечно-сосудистой системы и микции
достигается коррекцией ЧАДСМ, интермиттирующим назначением а1адренолитика тамсулозина и процедурами непрямой фотомодификации
крови.
7. Установлено, что СНМП, наблюдающийся после удаления аденомы
простаты у пациентов с сахарным диабетом, в 11% больных обусловлен
диабетической ангионейропатией, лечебный эффект при которой оказывают
препараты альфа-липоевой кислоты в сочетании с тестостероном
ундеканоатом, ректальными свечами с простатиленом и а1-адренолитиком
тамсулозином.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Состояние ЧАДСМ следует рассматривать как клиниколабораторный,
а не
четко
обозначен лабораторный синдром.
Целесообразно применять анкеты и схемы опроса пациентов, как с целью
диагностики,
так и
для
оценки
эффективности проводимой
андрогенкоррегирующей терапии.
2. Для подбора оптимальной начальной дозы тестостерона следует
предварительно определить стадию ЧАДСМ по клиническим и
лабораторным критериям - уровню тестостерона и ЛГ сыворотки крови.
3.
При субкомпенсированной стадии ЧАДСМ первоначально
проводится реабилитационная терапия собственных клеток-продуцентов
тестостерона на протяжении первого месяца параллельно с корректирующей
гормональной терапией с помощью медикаментозного
комплекса:
19
антигомотоксический препарат
"Тестис-композитум" и В-витаминный
комплекс с микроэлементами "Витам". Это позволяет достичь нормализации
ЛГ в сыворотке крови в 97,8% пациентов.
При декомпенсированной стадии ЧАДСМ лиц, перенесших в анамнезе
аденомэктомию, реабилитационный цитопротекторный курс неэффективен и
изначально предпринимается
заместительный курс тестостероном
ундеканоатом.
4. С целью оптимизации лечения пациентов, перенесших АЭ, целесообразно
проводить трансректальную цветную допплерографию ПЖ. У больных с СНМП
при ишемическом типе кровоснабжения ПЖ
рационально применение
прямокишечных свечей с простатиленом.
5.
Андрогенкоррегирующую терапию необходимо назначать
постоянным шестимесячным курсом, без перерыва и снижения дозы
препарата, что обеспечивает отсутствие рецидива клинической картины
синдрома ЧАДСМ. Критерием эффективности андрогенкорррегирующей
терапии является выразительность клинических
проявлений ЧАДСМ и
концентрация ЛГ сыворотки крови. При повышенном уровне ЛГ дозу
тестостерона ундеканоата следует увеличивать, а
при достижении
референтного интервала - сохранять неизменной.
6. Андрогенкоррегирующая терапия при хроническом бактериальном
простатите позволяет увеличить эффективность лечения,
в результате
возобновления функциональной активности предстательной железы и
мочевого пузыря и устранения детрузорно-сфинктерной диссинергии.
7.
Пациентам с СНМП/ДГПЖ, сочетающемся с ишемической
болезнью
сердца,
целесообразно
назначение
тамсулозина
(интермиттирующий
режим)
в
сочетании
с
прямокишечными
суппозитортями простатилена и процедурами непрямой фотомодификации
крови, что благоприятно влияет на степень болевого и дизурического
синдрома, улучшает качество микции и кровоснабжение миокарда.
8. Оптимизация лечения
пациентов с сахарным диабетом и
СНМП/ДГПЖ, СНМП/ХП осуществляется комплементарным назначением
препаратов альфа-липоевой кислоты, альфа1-адреноблокатора тамсулозин и
с прямокишечных суппозиториев витапрост.
9. У пожилых пациентов с выявленным приобретенным фимозом, при
отсутствии новоообразований головки полового члена, следует проводить
исследование для выявления или исключения сахарного диабета. При наличии
гипертрофического фимоза лечебный эффект оказывают местное применение мази
пимафукорт.
20
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
Анализ и опыт применения ТУР в урологической практике// IX
Областная конференция урологов и гинекологов «Актуальные проблемы
урогинекологии» Харьков 2001.с.305-306.(соавт. Осипов Г.П.).
2.
Особенности
терапии
современной
доброкачественной
простатической обструкции// VII Международная научно практическая
конференция «наука и образование», том 46, клиническая медицина,
Днепропетровск, 2004. с.33 - 35.
3. Урофлоуметрия при патологии нижних мочевых путей. Монография.
Белгород, 2004, 126с., (соавт. В.В. Россихин, В.Н. Лессовой, О.Г.
Базаринский, Ю.И. Афанасьев).
1.
4. Сон, возраст и кортизол// VI международный симпозиум
«Биологические механизмы старения», Харьков, 2004г., стр. 86-87. (соавт.
И.В. Шумлянский, В.В. Россихин, В.Н. Бутенко).
5. Фитотерапия больных доброкачественной гиперплазией простаты//
Материалы всеукраинской научно-практической интернет-конференции, 2630 сентября, 2005 года, часть 2, стр. 26-28. (соавт. В.В.Россихин,
О.И.Степченко, А.А. Пякишев).
6. Фимоз: история и современные методы лечения. Монография. Изд.
Бел.ГУ, г. Белгород., 2006, 261с.(соавт. В.В.Россихин, А.В.Бухмин,
Ю.И. Афанасьев)
7. Фимоз у больных после аденомэктомиии// Материалы первой
всеукраинской научно-практической интернет-конференции, 28-31 октября,
2005г.
8. Возрастной андрогенодефицит и возможности его лекарственной
коррекции у пациентов, перенесших аденомэктомию//2-я Всероссийская
конференция Мужское здоровье, 19-21 октября, 2005г., Москва, материалы
конференции (соавт. В.В.Россихин).
9. Анемия у лиц пожилого возраста, перенесших в анамнезе аденомэктомию простаты// I Международная научно-практическая конференция
„Современные научные достижения-2006”., 20-28.02.2006., г. Днепропетровск (соавт. Ю.Л. Бреславец, В.В.Россихин, С.Я. Мысько
А.А. Кешишян)
10. Морфологическая структура предстательной железы и уровень
простат-специфического
антигена//
Научно-медицинский
вестник
Центрального Черноземья, Воронеж, № 19-20, 1-2 квартал 2005, с. 19-23.
11.
Гемодинамические нарушения в предстательной железе при
мужском климаксе и их коррекция// Научно-медицинский вестник
Центрального Черноземья, Воронеж, июнь 2006.
21
12.Спосіб лікування синдрому нижніх сечових
аденомектомії. (Приоритетная справка № 51297-437/2006).
шляхів
після
13. Спосіб лікування синдрому нижніх сечових шляхів у пациєнтів з
цукровим діабетом після аденомектомії (Приоритетная справка № 51332449/2006).
14. Спосіб лікування синдрому нижніх сечових шляхів у пациєнтів після
аденомектомії з стабільною стенокардією та порушеннями сну після
аденомектомії (Приоритетная справка № 51333-457/2006).
22