Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ),
эпидемиология, патогенез, диагностика.
Доста Н.И.
БелМАПО, г. Минск
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) продолжает
оставаться одной из важнейших проблем современной урологии. Это связано, прежде
всего, с большой распространенностью данного заболевания. Novara и соавт. (1),
подвергнув анализу большой объем литературных источников, указывают, что ДГПЖ
встречается у 60% мужчин в возрасте 60 лет и старше и у 80% пациентов после 80 лет. В
последнее время доброкачественная гиперплазия предстательной железы все больше
воспринимается не как заболевание, характеризующееся увеличением предстательной
железы, а как состояние, при котором резко ухудшается качество жизни пациентов из-за
симптомов, связанных с нарушением мочеиспускания. В литературе вышеуказанные
симптомы называются симптомами нижних мочевых путей (СНМП), вызванные
доброкачественной гиперплазией предстательной железы СНМП/ДГПЖ.У таких
пациентов имеет место 2 вида симптомов: симптомы наполнения и симптомы
опорожнения. К симптомам наполнения относятся учащенное мочеиспускание, ночная
поллакиурия, императивные позывы и императивное недержание мочи, в то время, как
симптомы опорожнения проявляются затрудненным мочеиспусканием днем и ночью,
истонченной струей мочи, мочеиспусканием каплями, чувством неполного опорожнения
мочевого пузыря, острой и хронической задержкой мочи. Все вышеуказанные симптомы
согласуются с детрузорной нестабильностью. Действительно, протокол Национального
Изучения Гиперактивного Мочевого Пузыря (NOBLE) неожиданно показал, что
распространенность гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) является одинаковой , как
у мужчин, так и у женщин, хотя классический симптом ургентного недержания мочи был
выявлен только у 16% мужчин против55% женщин(2). Суммируя вышеизложенное,
авторы предполагают, что у пожилых мужчин имеется достоверная эпидемиологическая
связь между инфравезикальной обструкцией (ВОО), гиперактивностью детрузора и
СНМП. Исходя из вышеизложенного, кажется вполне вероятным, что СНМП у пожилых
мужчин могут возникать при частичной перегрузке патофизиологических механизмов,
когда детрузорная нестабильность является дополнительной частью ВОО, вызванной
ДГПЖ. Такая смешанная патофизиология может быть причиной индивидуальных ответов
на лечение и может объяснить, почему СНМП не полностью исчезают у определенного
числа мужчин после удаления ДГПЖ, поскольку детрузорная диссинергия может играть
свою роль в таких случаях еще длительное время (3).
В этой связи, в последнее время распространенность ДГПЖ оценивается по числу
мужчин, обращающихся за помощью с СНМП. Анализ базы данных врачей общей
практики Англии, которая содержит анонимные результаты обследования около 4,6
миллионов пациентов, показал, что первичная заболеваемость СНМП/ДГПЖ линейно
возрастает с 45 до 82 лет (4,5). Общая заболеваемость СНМП/ДГПЖ (то есть наличие
диагноза ДГПЖ или наличие симптомов ДГПЖ) увеличивается от 2,5% среди пациентов
45 лет, до 35% у мужчин 80-летнего возраста. Примерно такие же данные были получены
в подобном исследовании в Голландии (6). В частности, в этом исследовании первичная
заболеваемость СНМП/ДГПЖ составила в целом 15 случаев на 1000 пациентов в год, с
линейным увеличением к 80-летнему возрасту (r2=0,99), т.е. 3 впервые выявленных случая
в год на 1000 пациентов в возрасте от 45 до 50 лет и 38 случаев в год на 1000 пациентов в
возрасте 75-79 лет. Общая заболеваемость в этом исследовании составляла в среднем 10%.
Используя эти данные, можно легко посчитать распространенность СНМП/ДГПЖ в
Республике Беларусь.
В 2000 году в РБ мужчин в возрасте 45-49 лет проживало 330522 человека (7). Если
учесть, что в этой возрастной группе общая заболеваемость СНМП/ДГПЖ составляет
2,5%, то число больных ДГПЖ равнялось 8263. В этот же период в стране проживало
1
253756 мужчин в возрасте 70 лет и старше. При заболеваемости СНМП/ДГПЖ в этой
группе 35%, число больных ДГПЖ составит 88814 человек. При общем количестве в
республике мужчин в 2000 году в возрасте 45-70 лет и старше 1452515 человек и среднем
показателе общей заболеваемости 10%, число пациентов с СНМП/ДГПЖ составляло
145251 человек, а ежегодный прирост больных СНМП/ДГПЖ в стране составляет
21787человек, если исходить из того, что ежегодный прирост равен 15 случаям на 1000
мужчин. Эти эпидемиологические данные необходимо принимать во внимание, когда
идет речь о планировании оказания различных видов помощи больных с ДГПЖ.
Что касается этиопатогенеза заболевания, то он остается многофакторным с
признанием ведущего значения гормональных изменений у мужчин в возрасте после 40
лет. Вместе с тем, в последние годы появляется все больше и больше убедительных
данных о влиянии различных факторов роста в развитии и прогрессировании ДГПЖ.
Морфологические исследования показывают, что ДГПЖ начинает формироваться с
фибробластного узла в периуретральной области, где концентрация базового фактора
роста фибробластов (бФРФ) более высокая, чем в периферической части простаты.
Подобная сильная связь обнаружена между эпидермальным фактором роста (ЭФР) и
уровнем андрогенов в отдельных участках предстательной железы, а так же другими
факторами роста: инсулиноподобный фактор роста (ИФР), трансформирующий фактор
роста (ТФРβ), фактор роста кератоцитов (ФРК) и другие (8).
Исследования последних лет так же показывают, что в развитии ДГПЖ важная роль
принадлежит воспалению (9,10). На это указывает наличие Т и В- лимфоцитов и
макрофагов в строме ДГПЖ. Основным провоспалительным цитокином в ткани ДГПЖ
является IL-17, который обнаруживается в гладкомышечных клетках и апикальной части
выводных протоков ДГПЖ и стимулирует выработку эпителиальными, эндотелиальными
и фибропластическими клетками IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8, а так же циклооксигеназы-2
(СОХ-2). Существуют данные, которые указывают на корреляцию частоты воспаления с
объемом ДГПЖ: 29,9%, 37,3% и 50% воспаления при объеме железы 40-49, 50-59, 6069см3 соответственно. Авторы, изучавшие роль воспаления пришли к выводу, что
пациенты с воспалением более склонны к развитию более выраженных симптомов ДГПЖ
и чаще нуждаются в инвазивных методах лечения. Что бы объяснить взаимоотношение
между воспалением простаты и ДГПЖ, в исследовании Medical Therapy of Prostatic
Symptoms (MTOPS)была выделена группа, состоящая из 1198пациентов. В этой группе
было 2,6% случаев острого и 42,8% хронического простатита (11). У мужчин с
воспалением был достоверно больше объем простаты (41,1 против 36,8 см3) и ПСА
сыворотки крови (3,3 против 2,5 ng/ml). Более того, при оценке результатов лечения,
было показано, что у больных с воспалением более часто отмечалось прогрессирование
ДГПЖ (21,0%), по сравнению с группой больных без воспаления (13,2%). Так же и индекс
симптомов AUA-SI был более выражен у больных с воспалением, чем при его отсутствии
(13,7% и 11,2% соответственно). Эти данные на первых порах демонстрируют связь
между воспалением и ДГПЖ , показывая, что воспаление может быть ключевым
фактором в прогрессировании ДГПЖ.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов издания 2008 года (12) методы
диагностики ДГПЖ разделены на основные и дополнительные. К основным методам
относятся: а). Анамнез заболевания с исключением случаев СНМП, не связанных с
ДГПЖ, б). Степень выраженности симптомов IPSS, в). Физикальное обследование,
включая ПРИ и базовые неврологические симптомы, г). Простатспецифический антиген
(ПСА), кроме диагностики рака простаты, ПСА, как достоверный показатель объема
простаты, может использоваться для оценки риска острой задержки мочи и
необходимости хирургического лечения, д). Определение креатинина крови может
2
указывать на расширение верхних мочевых путей и почечную недостаточность,
пропущенную в прошлом, альтернативой определения креатинина является УЗИ почек, е).
Анализ мочи для исключения СНМП другого происхождения (инфекция мочевых путей
или рак мочевого пузыря), ж). Урофлоуметрия может помочь в диагностике
ненормального мочеиспускания, требуется выполнение двух и более исследований при
объеме мочи ≥ 150 мл, з). Исследование остаточной мочи, которая указывает на
нарушение функции мочевого пузыря. Выполняется 2 и более исследования,
преимущественно с помощь УЗИ, Большой объем остаточной мочи ( >200мл) указывает
на низкий эффект проводимого лечения. Дополнительные методы исследования не
требуются для установления диагноза, но могут быть полезными в принятии
окончательного решения. К ним относятся: а). Исследование пузырного давления, что
помогает различить обструкцию пузырно-уретрального сегмента и слабость детрузора при
принятии решения оперативного лечения в сложных ситуациях: -объем мочеиспускания
<150 мл при нескольких исследованиях, - Qmax > 15 мл/сек, -СНМП у мужчин > 80 лет,остаточная моча > 300мл, -подозрение на неврогенный мочевой пузырь, -после операций
на органах малого таза, - после безуспешного инвазивного лечения. б). Эндоскопические
методы: уретроцистоскопия перед минимально инвазивными операциями для оценки
границ и размеров аденомы, а так же при гематурии, стриктурах уретры, раке мочевого
пузыря или после операций на нижних мочевых путях, в). Методы визуализации могут
выполняться – преимущественно УЗИ – всем, у кого не исследовался креатинин. Кроме
диагностики расширения верхних мочевых путей УЗИ помогает выявить опухоль почки,
оценить мочевой пузырь и количество остаточной мочи, а так же объем предстательной
железы. Трансабдоминальное или трансректальное (предпочтительнее) УЗИ выполняется
для определения размеров и границ при выборе метода оперативного лечения (ТУИП,
ТУРП или открытой операции) пациентам, ранее леченным минимально инвазивными
методами или ингибиторами 5α-редуктазы, г). Характеристика мочеиспускания: чтобы
получить объективную информацию о частоте и объеме мочеиспускания, обычно бывает
достаточным суточный дневник мочеиспускания.
Не рекомендуется производить
следующие методы исследования: экскреторную урографию, восходящую цистометрию,
ретроградную уретрографию, компьютерную томографию, МРТ.
Литература
1. 1. Novara G.,Galfanoa.,Gardi M.,Ficcara V.,Boccon Gibonl.,Artibani W. Critical review of
guidelines for BPH diagnosis and treatment strategy.Eur Urol Suppl 2006;5: 418-29.
2. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in
the United States. World J Urol 2003;20:327-36.
3. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, Ellis-Jones J, Abrams P. The natural history of lower urinary
tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of
prostate for bladder outlet obstruction. J Urol 2005;174:1887-91.
4. LogicJ.W.,Clifford G.M.,Farmer R.D.T.,et al. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign
prostatic obstruction: Triumph – the role of general practice data-bases. Eur.Urol.(suppl 3):4247б2001.
5. FarmerR. And Clifford J.G. Incidence and prevalence of LUTS/BPH in the UK in the1990s.BJU Int
90(suppl 2):74, 2002 abstract UP-1.3.07.
6. Novara G.,Galfano A.,Boscolo Berto R.,Ficarra V.,Vella Navarrete R.,Artibani W. Inflammation,
apoptosis and BPH: What is the evidens? Eur Urol Suppl 2006;5: 401-9.
7. Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник. Минск.
БелЦНМИ,2000.
8. Konno-Takahashi N.,takeuchi T.,Nishimatsu H. et al.Engineered FGF-2expression induces
glandular epithelial hyperplasia in the murine prostatic dorsal lobe/ Eur Urol/2004;46:126-32.
9. van Leenders G.J.L.H.,Gage W.,R.,Hicks J.,L.etal. Intermediate cеlls in human prostatic
epithelium are enriched in proliferative inflammatory atrophy.Am J Pathol.2003;162:1529-37.
3
10. Kakehi Y.,Segawa T.,Wu X.X.et al. Down- regulation of macrophage inhibitory cytokine1/prostate derived factor in benign prostatic hyperplasia.Prostate.2004;59:351-6.
11. Roehrbom CG, Kaplan SA, Noble WD, et al. The impact of acute or chronic inflammation in
baseline biopsy on the riskof clinical progression of BPH: results from the MTOPS study.
Abstract presented at the American Urological Association Annual Meeting, San Antonio, TX,
21-26, May2005.
12. European Association of Urology, Pocket Guidelines, 2008 edition.
4