стабильность показателей двухфазного ритма артериального

СТАБИЛЬНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДВУХФАЗНОГО РИТМА
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ 48-ЧАСОВОМ
МОНИТОРИРОВАНИИ
Ю.В.Котовская, А.А.Дмитриев, Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеев
Российский университет дружбы народов, Москва
Стр. 392-396
Принимая во внимание доказанную роль недостаточного снижения АД в ночные
часы как фактора риска развития поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и
цереброваскулярных осложнений, представляется важным ответить на вопрос: достаточно ли
однократного проведения СМАД для установления характера двухфазного ритма АД? Целью
исследования явилось
изучение стабильности
циркадного ритма показателей
АД,
клинического значения и предикторов неустойчивого ритма.
Материалы и методы
У 92 пациентов (32 мужчин, 60 женщины, средний возраст 57,6±10,2 года),
госпитализированных по поводу АГ без анамнеза цереброваскулярной и другой тяжелой
хронической патологии было проведено 48-ч мониторирование АД в условиях стационара. В
исследование не включались больные с клиническим АД >160/100 мм рт.ст., сахарным
диабетом 1 и 2 типа, стенокардией напряжения любого функционального класса,
нарушениями функции почек, сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по
NYHA.
Исследование проводилось на 10-е сутки госпитализации. За 24 ч до проведения
мониторирования отменялась антигипертензивная терапия. Пациенты, которым назначались
препараты, потенциально вызывающие синдром отмены, в исследование не включались.
Проведение исследования в стационарных условиях позволяло обеспечить стандартный
режим активности, питания и строгий контроль состояния больных. В случае ухудшения
самочувствия и/или повышения АД пациенту возобновлялась антигипертензивная терапия, и
из дальнейшего исследования он исключался.
Не анализировали и данные больных с
нарушением сна хотя бы в одну ночь исследования.
Указанным критериям соответствовали данные 48-ч мониторирования АД 80
пациентов (27 мужчин, 53 женщины, средний возраст 56,4±9,1 года).
Статистическая обработка материала проводилась с испольхованием программы
Statistica 6.0. Данные представлены в виде M±стандартное отклонение. Сравнение
количественных переменных производилась с помощью дисперсионного анализа (критерий
Крускалла-Уоллиса). Качественные переменные сравнивались с помощью точного критерия
Фишера. Различия между группами считали достоверными при p<0,05.
Результаты.
Сравнение средних, нагрузочных показателей и вариабельности САД, ДАД, АДср, ПД
и ЧСС в разные временные периоды первых и вторых суток исследования свидетельствовало
о стабильности этих показателей при проведении мониторирования АД в течение двух
последовательных суток (таблица 1).
Таблица 1. Показатели 48-ч мониторирования АД у больных артериальной гипертонией
Показатели
1-е сутки
2-е сутки
САД-24 ч, мм рт.ст.
137,9±8,3
137,4±9,9
ДАД-24 ч, мм рт.ст.
80,4±5,7
80,3±6,4
ПД-24 ч, мм рт.ст.
56,7±6,3
57,2±6,7
АДср-24 ч, мм рт.ст.
99,3±6,1
99,5±7,2
ЧСС-24 ч, уд.в мин
70,1±6,5
68,6±6,4
САДд, мм рт.ст.
141,0±7,1
141,6±8,2
ДАДд, мм рт.ст.
84,2±4,9
84,5±5,8
ПДд, мм рт.ст.
57,1±6,1
57,4±6,4
АДср.д, мм рт.ст.
103,2±5,1
103,7±6,2
ЧССд, уд.в мин
72,2±6,3
71,8±6,9
Вариабельность (В) САДд, мм рт.ст.
14,7±2,6
15,2±2,2
ВДАДд, мм рт.ст.
11,0±1,8
11,7±1,8
ВПДд, мм рт.ст.
9,3±2,3
10,6±1,9
ВАДср.д, мм рт.ст.
11,9±2,1
12,8±1,8
Индекс времени (ИВ) САДд, мм рт.ст.
50,3±18,4
51,4±21,2
ИВДАДд, мм рт.ст.
51,7±16,9
43,9±17,6
САДн, мм рт.ст.
128,4±13,1
127±15,3
ДАДн, мм рт.ст.
72,3±7,8
71,5±9,0
ПДн, мм рт.ст.
54,7±10,0
56,0±6,8
АДср.н, мм рт.ст.
91,0±9,3
90,2±10,9
ЧССн, уд.в мин
59,8±4,7
59,4±4,9
ВСАДн, мм рт.ст.
12,5±2,6
12,5±2,2
ВДАДн, мм рт.ст.
9,4±2,2
9,9±1,9
ВПДн, мм рт.ст.
8,4±2,3
7,9±2,2
ВАДср.н, мм рт.ст.
11,0±2,1
10,9±2,1
ИВСАДн, мм рт.ст.
58,8±27,9
60,9±32,0
ИВДАДн, мм рт.ст.
26,9±26,7
33,3±28,4
Стабильность двухфазного ритма показателей АД по качественным критериям
оценивалась по сохранению традиционной качественной характеристики суточного ритма,
определенной на основании величины степени ночного снижения АД (СИ): диппер 10-20%,
нон-диппер СИ 0-10%, найт-пикер СИ <0, овер-диппер СИ>20%. Распределение больных АГ
в зависимости от характера суточного ритма показателей АД представлена в табл.2.
Принимая во внимание малочисленность подгрупп найт-пикеров и овер-дипперов при
дальнейшем анализе стабильности двухфазного ритма САД, ДАД и АДср. было сочтено
возможным не выделять эти подгруппы, а анализировать этих больных в составе нондипперов и дипперов соответственно.
Таблица 2. Распределение больных АГ в зависимости от характера суточного ритма
показателей АД в первые сутки исследования (n=80).
<0
0-10%
10-20%
>20%
САД
2 (2,5)
54 (67,5)
20 (25,0%)
4 (5,0)
ДАД
1 (1,25)
28 (35,0)
38 (47,5)
13 (16,25)
АДср
1 (1,25)
34 (42,5)
38 (47,5)
7 (8,75)
ПД
40 (50,0)
29 (36,25)
11(13,75)
0
Стабильными дипперами
по САД оказались 22 из 24 (91,7%) пациентов, чей
суточный ритм САД характеризовался СИ>10% в первые сутки исследования, стабильными
нон-дипперами - 38 из 56 (67,9%, p<0,05 по сравнению с дипперами). Таким образом,
стабильный суточный ритм САД выявлен у 60 из 80 больных (75%), при этом суточный
профиль типа диппер характеризовался достоверно большей частотой устойчивости, чем
нон-диппер. В первые сутки 29 пациентов в группе наблюдения были нон-дипперами по
ДАД, из них у 18 (62,1%) характер суточного профиля сохранился на вторые сутки
мониторирования. Из 51 диппера характер суточного профиля ДАД остался прежним у 21
(41,2%, р=0,059). Таким образом, стабильный суточный ритм ДАД отмечен у 48,75%
пациентов, недостоверно менее устойчивым был характер суточного ритма типа диппер, чем
нон-диппер. При оценке ночного снижения АД ср. в первые сутки исследования 35
пациентов имели СИ <10%, характер суточного ритма сохранился у 21 (60,0%) из них. Из 45
пациентов с СИ>10% у 30 (66,7%) степень снижения АДср. во вторые сутки качественно не
изменилась. Таким образом, стабильный характер двухфазного ритма АДср. отмечен у
63,75% пациентов, при этом отмечена сопоставимая частота стабильного ритма у дипперов и
нон-дипперов. Принимая во внимание характер распределения больных в зависимости от СИ
ПД (табл.2), оценивалась стабильность СИ ПД<0 и СИ ПД>0. При анализе двухфазного
ритма ПД у 40 пациентов отмечалась ночная гипертония по этому показателю в первые
сутки исследования, которая сохранилась у 32 (80%) из них. Из такого же количества
больных с СИ ПД>0 в первые сутки исследования у 28 (70,0%) характер двухфазного ритма
ПД не изменился. Таким образом, стабильных характер суточного ритма ПД отмечен у 60
(75,0%) больных в группе наблюдения, при этом стабильность варианта суточного ритма без
снижения показателя в ночные часы была недостоверно большей по сравнению с вариантом,
при котором ночное снижение ПД имеется.
Недостатком оценки стабильности двухфазного ритма показателей АД по
качественным характеристикам явилась высокая вариабельность значений СИ при
формальном сохранении качества циркадного ритма. Например, к стабильным дипперам по
САД мог быть отнесен пациент с СИ 10,2% и 17,2% в первые и вторые сутки исследования,
а пациент с СИ САД 9,4% и 11,0% классифицировался как имеющий нестабильный
суточный ритм. Для устранения такой интра-индивидуальной вариабельности СИ была
предпринята попытка количественной оценки стабильности двухфазного ритма. С этой
целью были рассчитаны стандартные отклонения величины СИ показателей АД в первые
вторые сутки мониторирования. При величине стандартного отклонения <2,5 мм рт.ст. СИ
считали высоко стабильным, 2,5-4,9 – умеренно стабильным, >5,0 – нестабильным.
При количественной оценке стабильности двухфазного ритма САД максимальная
пропорция высоко стабильного ритма отмечена для дипперов по САД, при этом частота
высоко стабильного недостаточного ночного снижения показателя была достоверно ниже
(75,0% против 50,0%, р=0,032). Суточный ритм ПД чаще характеризовался высоко
стабильным СИ<0. Для ДАД и АДср частота высоко стабильного варианта суточного
профиля с достаточным
и недостаточным снижением показателя в ночное время была
практически одинакова. В общей сложности, высоко стабильным суточным ритмом САД
характеризовались 61,25% больных, высоко стабильным суточным ритмом ПД 58,75%, в то
время как для остальных показателей АД частота высоко стабильного суточного ритма была
существенно ниже (ДАД 47,5% (p=0,032 по сравнению с САД, р=0,078 по сравнению с ПД),
АДср 48,75% (p=0,0589 по сравнению с САД, р=0,101 по сравнению с ПД).
Таким образом, наиболее стабильными, а, следовательно, информативными
показателями для характеристики двухфазного ритма АД является систолическое АД,
наименее стабильными – циркадные колебания АДср и ДАД. В зависимости от стабильности
степени
ночного
снижения
показатели
АД
расположились
следующим
образом:
САД>ПД>АДср>ДАД. Низкая стабильность варианта суточного профиля с недостаточным
снижением САД по сравнению с сохраненным суточным ритмом свидетельствует о
необходимости повторной оценки характера циркадного ритма этого показателя.
Пациенты с нестабильным суточным ритмом характеризовались достоверно
большим ИММЛЖ (136+18,2 г/м2), чем стабильные дипперы (114+12,8 г/м2) однако различия
между ними и стабильными нон-дипперами (142+20,1 г/м2) не достигали степени
достоверности. Таким образом, нестабильный суточный ритм САД сопровождается более
выраженными изменениями со стороны сердца, чем
стабильным достаточным снижением АД.
вариант суточного профиля со
Не смотря на важность точной оценки циркадного ритма АД, проведение 48-ч
ограничивается рядом факторов: сложность соблюдения сопоставимого режима питания и
активности для исключения влияния экзогенных факторов; увеличение продолжительности
мониторирования сопряжено с техническими проблемами, увеличением стоимости
исследования и ухудшением его переносимости.
Выше перечисленное подчеркивает
важность определения предикторов неустойчивости суточного ритма АД с целью
определения показаний для повторной оценки этой важной характеристики суточного
профиля.
Подгруппы пациентов, выделенные в зависимости от
стабильности суточного
ритма САД, оказались сопоставимы по полу и возрасту: группу стабильных дипперов
составили 8 (36,4%) мужчин и 14 (63,6%) женщин, средний возраст 55,4±7,2 года,
стабильных нон-дипперов 13 (34,2%) мужчин и 25 (65,8%) женщин, средний возраст 57,3±8,0
года. Среди пациентов с нестабильным ритмом оказалось 6 (30,0%) мужчин и 14 (70,0%)
женщин, средний возраст 56,7±6,2 года.
По сравнению с пациентами со стабильным суточным ритмом больные с
нестабильным
ночным
снижением
САД
характеризовались
достоверно
большей
вариабельностью ночного САД: 15,31,6 мм рт.ст. в группе нестабильных дипперов и 15,9
1,8 в группе нестабильных нон-дипперов против 11,7  1,1 мм рт.ст. у стабильных дипперов
и 12,4  0,9 у стабильных нон-дипперов. Сравнение показателей вариабельности САДн в
подгруппах больных выделенных в зависимости от количественной оценки стабильности СИ
САД выявило достоверные различия величины показателя в подгруппах, выделенных в
зависимости от стабильности
СИ САД: наименьшие значения В САДн отмечались у
пациентов с высоко стабильным ритмом (12,3±1,1 мм рт.ст.), промежуточные – у пациентов
с умеренно стабильным ритмом САД (13,2±2,1), максимальные – у пациентов с
нестабильным ритмом (14,6±1,5, p<0,05 по сравнению с обеими другими подгруппами). При
проведении корреляционного анализа между величиной стандартного отклонения СИ САД и
другими показателями СМАД была установлена достоверная средней силы взаимосвязь с
вариабельностью ночного САД в первые сутки исследования (r=0,68, p<0,05)
С помощью полученного уравнения регрессии были установлены значения ВСАДн,
соответствующие категориям стабильности СИ САД: высоко стабильному суточному ритму
САД соответствует В САДн <12,5 мм рт.ст., умеренно стабильному – 12,5-15,9 мм рт.ст.,
нестабильному - >16,0 мм рт.ст.
Таким образом, у больных с неосложненной АГ наиболее стабильным показателем,
характеризующим суточный ритм АД, является СИ САД. Ночное снижение САД<10%
является важным фактором риска поражения органов-мишеней, но является менее
стабильным, чем вариант суточного ритма с СИ САД>10%. Предиктором нестабильного
суточного ритма САД является повышение вариабельности ночного САД >16,0 мм рт.ст.