Доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица
реклама
ДОВЕРЕННОСТЬ Г. Омск от «_______»_____________________20 ____ Г. Я ______________________________________________________________________________________ ________________________ (ФИО полностью) дата рождения ___________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) ____________ ______________ паспорт: серия номер, _____________________________________________________________ кем выдан ____________________ дата выдачи Доверяю _______________________________________________________________________________ ________________________ (ФИО полностью) дата рождения ___________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) _____________ ______________ паспорт: серия номер, _____________________________________________________________ кем выдан ___________________ дата выдачи Оформить и подать в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» на моего (опекаемого) ребенка (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________ _______________________ (ФИО полностью) дата рождения ____________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) ___________ ________________ ___________________________________________________________________________________ серия номер (свидетельство о рождении или паспорт) (кем выдан) ____________________________________________________________________________________________________________ _______________________ дата выдачи заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» временное свидетельство подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» полис обязательного медицинского страхования, а также совершать иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения. Подпись ___________________ _________________________________________________________________________удостоверяется: (подпись представителя) (ФИО представителя полностью) _______________________________________________________________________________________________ ___________________ (ФИО доверителя полностью) (подпись) Срок действия доверенности один год.
