асфиксия новорожденных, родовая травма задачи

Задача 1-1.
Мальчик, 1-е сутки жизни.
Из анамнеза известно, что отцу ребенка 32 года, шофер, много курит;
мать, 30 лет, работает маляром, в детстве много болела, страдает вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу. Первая беременность медицинский аборт, вторая – выкидыш в 9 недель.
Ребенок от III беременности, протекавшей с гестозом на всем протяжении,
угрозой выкидыша в 15 недель (отмечались боли внизу живота, были
повторные кровянистые выделения). Мать лежала в стационаре,
диагностировали нарушение плацентарного кровотока, плацентарную
недостаточность, получала инфузионную терапию, но-шпу, магнеВ6.
Роды на три недели раньше срока. Длительность – 26 часов. Подтекание вод
за 14 часов. Безводный промежуток – 8 часов. Проводилась стимуляция
окситоцином. Родился мальчик в головном предлежании, с однократным тугим
обвитием пуповины. Масса – 2100 г, длина – 49 см, окружность головы – 34 см.
Закричал после отсасывания слизи. Через минуту после рождения отмечались:
пульс – 140 в минуту, гаспинг-дыхание, мышечная атония, угнетение
рефлексов, акроцианоз. Через 5 минут: пульс – 120 в минуту, частота дыхания –
40 в минуту, громкий крик, отмечается сгибание конечностей при отсутствии
активных движений, сохранялся акроцианоз.
1)
2)
3)
4)
Задание.
Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
Поставьте диагноз.
Укажите факторы риска течения беременности и родов у данного
ребенка.
Перечислите основные направления ведения данного пациента в
родильном зале.
Задача 1-2.
В отделении патологии новорожденных.
Состояние тяжелое. Кожные покровы гиперемированы, «мраморный»
рисунок кожи, периодически приступы цианоза. В легких дыхание пуэрильное.
Тоны сердца несколько приглушены, дыхательная аритмия. Живот мягкий,
безболезененный. Печень +2,5 см, селезенка не пальпируется. Вялый,
сохраняется мышечная гипотония. Рефлексы новорожденных угнетены,
отмечается нистагм, тоническое напряжение конечностей. Большой родничок
3,5 х 3,5 см, выбухает, напряжен, не пульсирует.
К 4 дню жизни мышечная гипотония уменьшилась, приступы цианоза
прекратились. Был приложен к груди, сосал вяло. В неврологическом статусе:
мышечная дистония со склонностью к гипотонии, оральные рефлексы
вызываются, рефлекс Моро – только первая фаза, рефлексы опоры и
автоматической ходьбы отсутствуют, защитного рефлекса и рефлекса ползания
нет.
С 6 дня жизни состояние улучшилось – появились рефлексы опоры,
ползания, автоматической ходьбы, которые быстро истощаются.
Выписан домой на 10 день жизни.
1)
2)
3)
4)
Задание.
Какой основной синдром поражения нервной системы имеется у данного
больного?
Какое
обследование
необходимо
провести
для
уточнения
неврологических синдромов и какие результаты Вы ожидаете получить?
Перечислите особенности острой асфиксии, возникающей на фоне
хронической внутриутробной гипоксии.
Какую медикаментозную терапию Вы назначите?
Задача 2.
Мальчику 15 дней.
Родился от молодых здоровых родителей. Беременность I, протекала с
гестозом в 1-й и 2-й половине (рвота, нефропатия). Из обменной карты
известно, что ребенок от срочных родов со стимуляцией окситоцином,
наблюдалось тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Закричал после санации
верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар – 5/8 баллов. Масса тела
при рождении – 3690 г, длина – 52 см. В роддоме получал лечение: раствор
магнезии в/м, фенобарбитал, но-шпа, оксигенотерапия. К груди приложен на
2-е сутки, сосал неактивно, обильно срыгивал. Докорм смесью «Энфамил».
Выписан из роддома на 8-е сутки с потерей массы 350 г.
Мать жалуется на недостаток молока (докармливает смесью «Энфамил»),
беспокойство ребенка, особенно в вечернее время, мальчик долго засыпает изза метеоризма, приступообразных болей в животе (ребенок сучит ножками, при
этом плачет, отмечается гиперемия лица); также обильно срыгивает после
каждого кормления.
При осмотре - часто вздрагивает при крике, отмечается тремор подбородка,
конечностей. Физиологические рефлексы повышены. Повышен тонус
разгибателей, мышечная дистония. Кожные покровы гиперемированы,
выраженный мраморный рисунок, периоральный цианоз, дистальные отделы
конечностей холодные на ощупь. Пупочная ранка под геморрагической
корочкой, сухая, чистая. Большой родничок 3х3 см, не выбухает, малый
родничок 1х1 см. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно – звук
легочный. Тоны сердца несколько приглушены, выраженная аритмия. Живот
вздут, определяется урчание по ходу кишечника. Стул разжиженый с
непереваренными комочками, слизью и зеленью.
1)
2)
3)
4)
Задание.
Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
Укажите факторы риска поражения нервной системы у данного ребенка.
С чем могут быть связаны расстройства со стороны желудочнокишечного тракта у данного ребенка?
Назначьте лечение.
Задача 3.
Девочка Л. поступила в стационар в возрасте 6 дней.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой
беременности, протекавшей с гестозом на всем протяжении. Роды в срок,
слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период 12 часов,
2-й – 25 минут, безводный промежуток – 10 часов, в родах отмечалось
затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении – 4200 г, длина
тела - 54 см. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов.
После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость,
мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В
роддоме
ребенку
проводилось
лечение
сернокислой
магнезией,
фенобарбиталом, викасолом. На 6-е сутки ребенок переведен в стационар для
дальнейшего лечения.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы розовые,
«мраморность» рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное.
Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень +1,5 см, селезенка не
пальпируется. Стул желтый, кашицеообразный. Окружность головы – 37 см,
большой родничок 2 х 2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей.
Рефлексы орального автоматизма вызываются, но ладонно-ротовой рефлекс
слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный
тонус дистоничен, в левой руке снижен, левая рука приведена к туловищу,
разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в положении
ладонного сгибания. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом
суставах. Движения в пальцах сохранены. Автоматическая походка вызывается,
вызываются рефлексы: ползания, защитные, спинальные.
1)
2)
3)
4)
Задание.
Ваш предварительный диагноз?
Показано ли данной больной рентгенологическое исследование и какие
изменения Вы ожидаете выявить?
Назначьте лечение.
Оцените прогноз.
Задача 4.
Девочка Р., поступила в отделение патологии новорожденных в возрасте 24
дней.
Из анамнезе известно, что матери 21 год, перенесла апоплексию яичника в
14 лет, страдает аднекситом. Беременность 1-я, протекала с угрозой выкидыша
в 15 недель, угрозой преждевременных родов в 32 недели,
госпитализировалась. Роды на 42 неделе, продолжались 12 часов. Девочка
закричала после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, оценка по
шкале Апгар 6/8 баллов. Масса при рождении 2800 г, длина 48 см, окружность
головы 36,5 см, окружность груди 32 см. После рождения отмечались
нарушения дыхания, была диагностирована диафрагмальная грыжа, в возрасте
3 суток жизни девочка была оперирована. В послеоперационном периоде
находилась в отделении реанимации. На 22 сутки жизни состояние
ухудшилось, появилась рвота, снижение двигательной активности.
Хирургическая патология исключена. Через два дня появились судороги.
Переведена в отделение новорожденных.
При поступлении состояние тяжелое, вялая, кожа бледная, с «мраморным»
рисунком, пастозность мягких тканей. Послеоперациооный рубец в
мезогастрии справа. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца
звучные, ритмичные. Пульс 144 в минуту, частота дыхания 40 в минуту. Печень
+3 см, селезенка не пальпируется. Большой родничок 4,5 х 4,5 см, напряжен,
расхождение сагитального шва до 0,5 см, постоянный симптом Грефе,
экзофтальм. Рефлексы новорожденных угнетены, мышечная гипотония, D=S.
Масса 3400 г, окружность головы 39,5 см, окружность груди 34,5 см.
Общий анализ крови: Hb – 104 г/л, эр. – 3,5х1012/л, Л. – 10,0х109/л, п. - 1%, с.
- 50%, л. - 37%, м. - 12%, СОЭ 18 мм/час.
Исследование ликвора: прозрачный, бесцветный, вытекает частыми
каплями, цитоз 19/3, белок 825 ммоль/л, нейтрофилы 14, лимфоциты 1,
макрофаги 3.
Нейросонограмма: боковые желудочки 24-25 мм (норма 2-3 мм), III
желудочек 15 мм (норма 5 мм), IV желудочек 10 мм (норма 5 мм). В глубоких
отделах гемисфер линейные эхоплотные включения, повышена эхогенность
эпендимы боковых желудочков.
Задание.
1) Поставьте диагноз.
2) Оцените динамику антропометрических параметров и результаты
обследования.
3) Назначьте лечение.
Задача 5.
Девочка С., переведена из роддома в отделение патологии новорожденных
на 6 день жизни.
Из анамнеза: матери 32 года, страдает ожирением. Беременность 1-я,
протекала с эпизодами подъема артериального давления до 150/100 мм рт. ст.
Прибавка массы за время беременности – 18 кг. Роды в срок с использованием
акушерских щипцов в связи со слабостью родовой деятельности. Масса при
рождении 4100 г, длина 52 см. Закричала после санации верхних дыхательных
путей. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. К груди приложена на 2-е сутки,
сосала вяло, с частыми перерывами. С рождения отмечалась асимметрия лица.
При поступлении состояние средней тяжести. Кормится грудью,
периодически срыгивает. Мышечная дистония. Кожа розовая, с «мраморным»
рисунком. Пупочная ранка сухая. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца
ритмичные. Пульс 132 в минуту, частота дыхания 38 в минуту. Живот мягкий.
Печень +2 см. Стул желтый, кашицеобразный. В неврологическом статусе:
сухожильные рефлексы оживлены, зоны их расширены. Рефлексы
новорожденных вызываются, быстро угасают. Отмечается асимметрия лица с
зиянием глазной щели и отвисанием щеки слева, смещением угла рта вправо,
особенно при плаче ребенка.
Задание.
1)
2)
3)
4)
Поставьте диагноз.
Укажите факторы риска развития заболевания у данного ребенка.
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Задача 6.
Мальчик Д., поступил в стационар в возрасте 5 дней.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности (1-я беременность –
медаборт), протекавшей с гестозом на всем протяжении. Роды 1-е, на 38 неделе.
Дородовое излитие вод, наложение выходных акушерских щипцов. Закричал
сразу, оценка по шкале Апгар7/8 баллов. Масса при рождении 3500 г, длина 51
см, окружность головы 35 см.
При поступлении состояние средней тяжести, повышена возбудимость.
Кожные покровы гиперемированы. Голова конфигурирована, сдавлена с боков,
следы от щипцов, общая отечность тканей головы. В проекции левой теменной
кости пальпируется мягкое образование с валиком по периферии, не выходящее
за границы кости. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не выбухает. Пупочная ранка
сухая. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Пульс 144 в минуту,
частота дыхания 44 в минуту. Живот мягкий. Печень +2,5 см. Стул переходный.
Рефлексы новорожденных вызываются.
Рентгенография черепа: травматических повреждений в костях свода черепа
нет, черепные швы сомкнуты, ткани левой теменной области несколько
утолщены.
1)
2)
3)
4)
Задание.
Поставьте диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Оцените прогноз заболевания.
Задача 7.
Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см,
окружность головы 29 см, окружностью груди 26 см.
Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с фетоплацентарной
недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-33 неделе,
отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины.
Состояние после рождения тяжелое за счет синдрома дыхательных
расстройств, респиратрного дистресс-синдрома новорожденных, дыхательной
недостаточности, синдрома угнетения центральной нервной системы.
На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились
приступы апноэ по 15-20 секунд, сопровождавшиеся цианозом, брадикардией.
С четвертых суток жизни – приступы тонико-клонических судорог.
На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоятельно не сосет.
Кормится через зонд. Часто срыгивает. Кожные покровы бледные. Находится
на ИВЛ. Дыхание поводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 46 в
минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, 152 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный, печень +1,5 см. Стул со слизью. Рефлексы новорожденного не
вызываются. Тонус мышц асимметричен: DS. Сухожильные рефлексы слева
оживлены, отмечается тремор конечностей, подбородка. Большой родничок
2,5х2,5 см, пульсирует, отмечается расхождение сагитального шва на 0,2 см,
малый родничок открыт.
Общий анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 2,5х1012/л, Л. – 10,0х109/л, п. - 3%, с. 44%, л. - 47%, м. - 6%, СОЭ 10 мм/час.
Нейросонограмма (4-е сутки жизни): мозговая паренхима слабо
дифференцирована на борозды и извилины. Левый боковой желудочек
расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости – эхопозитивные
включения. Правый желудочек расширен до 10 мм. Расширены полости
большой цистерны, III желудочка. В перивентрикулярной области выявляются
участки гиперэхогенности.
Исследование ликвора (4-е сутки жизни): цвет – кровянистый, цитоз
повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поле зрения), подсчет
невозможен.
Задание.
1)
2)
3)
4)
Поставьте диагноз.
Каков патогенез данного заболевания у недоношенных детей?
Назначьте лечение.
Оцените прогноз заболевания.