Как вы узнали о нас? Ваши ФИО: Ваши email, номер телефона: Ваши возраст, пол, рост, вес, род занятий: Как давно начались проблемы с волосами и их краткое описание: Краткая характеристика общего самочувствия: Текущие хронические заболевания и если да, то какие? Текущее медикаментозное лечение и если да, то какое? Текущее использование других лекарств и если да, то каких? Вы часто переживаете нервные стрессы? В течении последних 5 лет: Хирургические / операционные вмешательства Наркоз Курсы гормональных препаратов Курсы антибиотиков Аллергии Тяжёлые болезни перенесённые в течении жизни и если да, то какие? Проблемы с волосами у близких родственников и если да, то какие? Известные тяжёлые заболевания родителей и если да, то какие? Состояние кожи головы? Нормальная Жирная Сухая Комбинированная Перхоть: Нет Иногда Часто Постоянно Осыпается Зуд: Нет Иногда Умеренный Постоянный Сильно выраженный Повышенные чувствительность или аллергичность: Нет Иногда Часто Постоянно Сильно выраженные Ваши волосы, тип: Нормальные Жирные Сухие Комбинированные Повреждённые Форма и сорт волос: Прямые Волнистые Курчавые Длинные Тонкие Секущиеся Натуральный цвет и длина волос? Гигиена и уход: как часто моете? Шампунь (коммерческий, лечебный, мыло, гель для тела и проч.): Бальзамы / кондиционеры / маски (обычные, мягкие, лечебные, натуральные и проч.): Средства для укладки (лаки, желе, гели, муссы, пенки и проч.): Покраска волос и если да, то как давно и часто? Осветление / блондирование волос и если да, как давно и часто? Химическая завивка волос и если да, то как давно и часто? Как часто стрижёте волосы? Лечение волос и если да, то какое? Особые диеты / особенности рациона? Пищевые добавки и если да, то какие? Курение и если да, то как давно и сколько сигарет в день?