Анкета для первичных обращений Просьба отвечать на вопросы анкеты на отдельном листе формата А4, оставляя поля с левой стороны, а на обратной стороне – с правой Постарайтесь, как можно подробно описать это до начала приема, чтобы облегчить работу врача-гомеопата. Данная информация не афишируется и хранится в истории Вашей болезни (закон о врачебной тайне). Желаем Вам быть предельно откровенным, это облегчает возможность быстрее найти лекарство, чтобы устранить поломку в общей структуре Вашего организма, а значит, излечить комплекс Ваших заболеваний, как проявление нарушения этой самой структуры. ФИО_____________________________________________________ 1. Назовите, перечислите все свои болезни, которые вам известны в той последовательности, как они появлялись в течение жизни. Чем их лечили. 2. Назовите и подробно опишите главную жалобу. После каких событий в Вашей жизни (по Вашему мнению) она появилась. 3. Перечислите лекарства, которые Вы вынуждены принимать длительное время, в каких дозах. Перечислите обстоятельства жизни, которые оказали на Вас значительное влияние, а также те обстоятельства, которые могут влиять на Вашу личность в настоящее время. Опишите Ваши переживания более подробно. Как это повлияло на Вашу дальнейшую жизнь. Что Вам было свойственно в общении с близкими и чужими людьми. 4. Опишите себя: как Вы себя характеризуете, что свойственно Вашей личности. Какие есть (+) и (-)? От чего Вы хотели бы избавиться или приобрести в своем характере? Как характеризуют Вас близкие, друзья, знакомые, коллеги (что касается детей, то укажите характеристики воспитателей, педагогов, психологов помимо выше указанных). Опишите чем Ваш ребенок отличается от других детей; опишите того человека, на которого он похож (по Вашему мнению). Как описывать ребенка: как он себя ведет, что говорит (его слова), что делает, описать его поступки в разных ситуациях. Не делать выводы и свои умозаключения. 5. Расскажите о своих привязанностях: продукт, температура окружающей среды, увлечения (хобби) в разных возрастных периодах, где любите проводить отпуск, что привлекает в природе (например: горы, море, растения, животные и т.д. (что именно Вам нравится и опишите это ), какие предпочитаете фильмы, сюжеты из произведений искусства и т.д. (что именно Вам в них нравится). Вы должны указать что наиболее ценно и характерно для Вас (при выборе предпочтения). 6. Какие Вы помните сновидения из своей жизни? Опишите наиболее ярко запомнившееся или часто повторяющиеся; и Ваши переживания в них. Если не помните их, то какое общее состояние после сна. Время отхода ко сну и пробуждения. Укажите сколько времени необходимо для полного восстановления сил. 7. Какую профессию, род занятий Вы выбирали в детстве. О чем мечтали. Что хотели сделать или совершить в своей жизни будучи ребенком. И как изменились Ваши планы в процессе взросления и почему так случилось. Как это отразилось на Вас, и кто оказал при этом сильное влияние (расскажите об этом). 8. Что Вы хотели бы изменить в своей жизни, если бы это было возможно?