АНКЕТА

АНКЕТА
Московский
научно-исследовательский институт психиатрии
Минздравсоцразвития России
отделение психотерапии и консультативной психиатрии
Дата
ФИО
Инструкция. Чтобы помочь нам облегчить решение Ваших проблем, пожалуйста, заполните эту
форму и сделайте это как можно более полно. Вы сэкономите массу времени и сил, предоставив
полную информацию. Вы можете быть уверены, что факты из данной формы, как и все, что Вы
будете сообщать, будут находиться в строжайшей конфиденциальности, и никому из посторонних
лиц не будет позволено просмотреть записи без Вашего разрешения.
Пожалуйста, впишите свои ответы.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Дата рождения (день, месяц, год)
Возраст
Пол
Место жительства (город, область)
Семейное положение (укажите, если
брак повторный и количество браков)
Количество лет совместной жизни с
настоящим супругом(ой)
Количество, пол и возраст детей
Ваше
образование,
по
какой
специальности работаете в наст. время
Возраст матери (если она умерла,
укажите причину, и сколько ей было
лет на тот момент)
Возраст отца (если он умер, укажите
причину, и сколько ему было лет на
тот момент)
Если Ваши родители развелись,
сколько Вам было лет на тот момент, и
на сколько тяжело Вы это перенесли
Количество разводов у матери и у отца
Сколько у Вас братьев и сестер,
укажите их возраст
В чем состоят Ваши проблемы на
сегодняшний
день.
Опишите
максимально подробно.
Что из вышеописанного самое тяжелое
и почему
Чем на Ваш взгляд может помочь
психотерапевт
Максимально подробно опишите свое
психологическое состояние в целом, а
также максимально конкретно те
явления, которые Вас беспокоят в наст.
время
При каких условиях Ваши проблемы
усиливаются и уменьшаются
19 Кратко опишите жалобы, симптомы и
проблемы, которые были у Вас в
прошлом
20 Кратко опишите методы лечения,
перечислите препараты, которые Вы
принимали и их эффект
21 Как Ваше общее самочувствие?
Бывают ли следующие расстройства
(сердцебиения, ощущение нехватки
воздуха, головные боли, приливы жара,
озноб, дрожь в теле, учащенное
мочеиспускание, колебания давления,
температуры и т.д.)
22 Укажите, какое у Вас преимущественно
настроение. Часто ли бывает апатия,
тоска,тревога,подавленность,
раздражение, как долго длятся эти
состояния?
Бывают
ли
немотивированные
подъемы
настроения и активности, и как долго
они длятся.
23 Какой
у Вас сон (засыпание,
пробуждения ночью, пробуждения под
утро, характер снов, повторяющиеся
сны, разбитость утром)?
24 Какой у Вас аппетит (ослабление,
усиление, изменение вкуса)? Бывают
ли периоды переедания, сильного
голода, потери аппетита, колебания
веса?
25 Употребляете ли спиртные напитки,
были ли периоды злоупотребления?
Пробовали ли Вы наркотики, как
реагировали на них, возникала ли
зависимость?
26 Какова
Ваша
работоспособность,
концентрация,
внимания,
память?
Возникали ли из-за этого проблемы на
работе, в быту?
27 Есть ли у Вас явные или тайные
недоброжелатели? Пытается ли ктонибудь отравить Вашу жизнь?
28 Испытывали ли Вы когда-нибудь
необычные переживания: видения,
слышали необычные звуки, голоса,
возникало ли ощущение, что Вы
можете читать чужие мысли или
передавать
их
другим
людям?
Чувствовали ли, что на Вас пытаются
29
30
31
32
воздействовать необычными способами
(например, гипнозом) или управлять
Вами?
Возникали ли у Вас ощущения «уже
виденного»
или
«никогда
не
виденного»? Бывало ли чувство, что
мир вокруг Вас как-то странно
изменился (потускнел, стал другим,
отдалился и т.д.)
Чем Вам больше всего нравится
заниматься, какие люди и вещи
приносят
Вам
больше
всего
удовольствия?
Перечислите
свои
основные
преимущества
и
положительные
стороны
Перечислите свои негативные стороны
33 Бывали ли у Вас психологические
стрессы и когда? Опишите наиболее
сильные из них.
34 Перечислите свои основные проблемы
в отношениях с другими людьми
35 Перечислите свои основные проблемы
в области интимных отношений
36 Перечислите свои основные проблемы
в учебе или на работе
37 Что бы Вам больше всего хотелось в
себе изменить
38 Перечислите свои основные жизненные
цели
39 Кратко опишите личность своей матери
и как складывались Ваши отношения
40 Кратко опишите личность своего отца
и как складывались Ваши отношения
41 Есть ли в отношениях с кем-то из
близких людей какие-либо проблемы,
кратко опишите их
42 Постарайтесь назвать 5 наиболее
важных событий Вашей жизни. Когда
они происходили и как повлияли на
Вашу жизнь?
43 Имеют ли место в настоящее время
какие-то неблагоприятные внешние
обстоятельства? Какие и как Вы с ними
справляетесь?
44 Дополнительная информация, которая,
на Ваш взгляд, могла бы оказаться
полезной