Повреждения верхнечелюстных пазух и их лечение

Российская ринология. – 2000. - №4. – С.37-42.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
П.Г.Сысолятин, С.П.Сысолятин
Кафедра хирургической стоматологии Новосибирской медицинской академии,
Новосибирская областная клиническая больница
Актуальность темы
В последние годы наметилась четкая тенденция роста повреждений средней зоны лицевого черепа, которые часто сопровождаются переломами стенок верхнечелюстных пазух
(ВП). Среди них превалируют переломы скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса
(СГВК) на долю которых приходится от 14,5 до 24% повреждений лицевого черепа. По данным различных авторов у этой группы пострадавших переломы стенок ВП диагностируются
в 29-58,7% наблюдений (С.Б.Безшапочный, В.М.Краснолобов, 1976; В.П.Зуев, Э.П.Гусев,
1986; Р.Ф.Низова, 1986; А.П.Лобатый, 1998; и др.). Экспериментальные исследования
Е.О.Янченко и В.П.Мельниковой (1988) показали, что при переломах скуловой кости могут
повреждаться верхняя, передняя, задняя и медиальная стенки тела верхней челюсти. Характер повреждений ВП в значительной мере зависит от степени и направления смещения скуловой кости, и как правило, характеризуется оскольчатыми переломами одной или нескольких стенок пазухи, травмой подглазничного нерва, содержимого глазницы.
По данным K.Pape (1969) переломы стенок ВП являются характерными практически
для всех повреждений средней зоны лицевого черепа. Причем, наряду с линейными или оскольчатыми переломами костных стенок ВП при микроскопическом исследовании в слизистой оболочке и подслизистом слое обнаруживались очаги кровоизлияния, которые создавали условия для развития синусита. C.R.Pfaltz (1966) спустя месяц после травмы у большинства пострадавших с переломами костей средней зоны лица наблюдал картину хронического
синуита с фиброзными изменениями слизистой оболочки. Н.А.Рабухина и соавт. (1996) наряду с отмеченными факторами важное значение в развитии воспалительных процессов в
пазухе придает частому возникновению гемисинусов в остром периоде травмы. При обследовании 200 больных с посттравматическими деформациями средней и верхней трети лицевого черепа, выраженные воспалительные изменения в пазухах ими были обнаружены более
чем в 30% случаев.
А.П.Лобатый в 1998 году, обобщая результаты лечения повреждений средней зоны
лицевого черепа, установил, что репозиция и фиксация костей без ревизии ВП сопровождалась развитием травматического гайморита у 14,6% пострадавших, при ревизии пазухи этот
процент несколько снижался, однако, оставался высоким и составлял до 8,7%. Столь высокий процент травматических гайморитов, как впрочем и других осложнений, к которым
прежде всего следует отнести посттравматические деформации, диплопию, неврит подглазничного нерва, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов диагностики
и лечения повреждений средней зоны лицевого черепа, включая травму ВП. Анализ специальной литературы и собственного клинического материала свидетельствует, что проблема
носит междисциплинарный характер, и включает в себя не только выбор оптимального метода фиксации костей лицевого черепа, но и вопросы одномоментной реконструкции поврежденных стенок ВП, профилактики травматического гайморита.
В настоящее время в клинической практике используются в основном две группы хирургических методов лечения повреждений СГВК – закрытый и открытый. Суть первых сводится к репозиции скуловой кости специальными крючками, шпателями или лопатками,
чрезкожной фиксации кости металлическими спицами, при ее подвижности. Иногда такие
вмешательства дополняются катетеризацией верхнечелюстного синуса. Поскольку описаный
метод прост и малотравматичен, он получил широкое клиническое распространение. Пока1
занием к его применению служат преимущественно свежие неосложненные переломы комплекса. Большинство хирургов отмечают значительный процент осложнений после такого
лечения, обусловленный травматическим гайморитом, деформацией скуловой области и невритом подглазничного нерва (А.И.Каменева, 1974; К.Я.Азарченко, 1999; и др.).
При использовании открытых методов хирургичекого лечения производится обнажение зоны перелома, репозиция и фиксация костей, радикальная гайморотомия, восстановление костных стенок пазухи, декомпрессия подглазничного нерва. При этом обсуждаются
различные варианты фиксации костей, начиная от тугой тампонады ВП до накостного остеосинтеза титановыми минипластинами и фиксаторами из сплавов с эффектом памяти формы.
Важное место принадлежит выбору оптимального пластического материала для реконструкции тонкостенных костных образований ВП. Для этих целей используются различные биологические и небиологические материалы: аллогенный хрящ, деминерализованный костный
матрикс, силикон и др полимеры, керамические имплантаты и пр. (В.В.Донской, 1979;
В.А.Козлов и соавт., 1983; Т.Л.Тохадзе и соавт., 1986; М.П.Николаев, 1999; В.Э.Кассин и соавт., 2000; и др.). При этом, как правило, производится восстановление костных структур без
устранения дефекта слизистой оболочки, что нередко приводит в послеоперационном периоде к отторжению пересаженного материала, поддержанию воспалительного процесса в пазухе. Так, частота посттравматических гайморитов по данным различных авторов составляет
от 5,9% до 15,6% (В.М.Гневшева, 1968; В.А.Маланчук, 1984; В.Е.Толмачев, 1994; и др.).
Ощущается острая необходимость дальнейшей разработки методов хирургического лечения
повреждений ВП. В частности, заслуживают внимания методы основанные на использовании видеоэндоскопических технологий. В литературе имеются отдельные сообщения об использовании эндоскопических технологий с диагностической целью. Так, еще в 1981 году
В.В.Богатов и Д.И.Голиков, учитывая сложность диагностики характера костных повреждений и состояния слизистой оболочки ВП, на основании клинико-рентгенологического обследования, у 17 больных со скуловерхнечелюстными переломами провели гаймороскопию. У
всех больных были обнаружены патологические изменения со стороны пазухи, при повторной эндоскопии через 20-30 дней после травмы у 9 человек выявлены изменения, характерные для хронического гайморита. Однако, несмотря на широкое внедрение эндоскопических
технологий в хирургию придаточных пазух носа, последние не используются при лечении
повреждений ВП. Требуют также совершенствования методы реконструкции костных образований пазухи, профилактики воспалительных осложнений.
Целью нашего исследования является оценка эффективности существующих методов
лечения повреждения ВП и разработка новых технологий, позволяющих снизить количество
послеоперационных осложнений.
Материал и методы.
За период 1989 - 2000гг. под нашим наблюдением находилось 392 пострадавших с
переломами средней зоны лицевого черепа. Возраст пациентов колебался от 14 до 66 лет. У
358 человек диагностирован скуло-глазнично-верхнечелюстной перелом, у 32 – перелом тела
верхней челюсти по типу Фор I, II, у 3 – изолированный перелом ВП. Диагностика структурных повреждений при переломах лицевого черепа осуществлялась на основе клинических
данных, рентгенографии, КТ- и МР-томографии.
289 пациентов поступили в клинику через 1–10 суток после травмы, 68 – через 11-20
суток и 35 – спустя 3 нед и позже.
Таблица 1. Распределение пострадавших с переломами СГВК в зависимости от метода лечения
При лечении переломов СГВК консервативная терапия осуществлялась при отсутствии выраженного смещения костей.
2
Закрытая или открытая репозиция костей СГВК производилась при выраженном
смещении скуловой кости, сопровождающимся деформацией лица, энофтальмом, диплопией, стойкими симптомами травматического неврита подглазничного нерва.
Закрытая репозиция скуловой кости производилась наружным или внутриротовым
доступом с помощью крючка А.А.Лимберга, элеватора И.С.Карапетяна или щипцов
Ш.К.Чхолария.
У 213 человек выполнена открытая репозиция костей СГВК с гайморотомией. При
гайморотомии удалялись кровяные сгустки, мелкие костные отломки, участки полипозноизмененной слизистой оболочки синуса, накладывалась риностома в нижний носовой ход.
У 34 пострадавших выполнена декомпрессия и транспозиция подглазничного нерва
путем высвобождения его внутриканальной части из линии перелома и переноса в полость
орбиты по разработанной нами методике (АС №1699431, 1991) (рис.1).
Отломки репонировались и фиксировались у 61 пациента тугой тампонадой или синус-баллоном, у 152 человек произведен остеосинтез титановыми минипластинами, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы или металлическими спицами. У 89 пострадавших произведена одномоментная реконструкция дна орбиты, передней стенки ВП или
скулоальвеолярного гребня. Для реконструкции костных стенок ВП использовался аллогенный хрящ, деминерализованный костный матрикс, пластины из никелида титана с проницаемой пористостью (рис.2.).
У 36 больных при обширных дефектах слизистой оболочки и костных стенок помимо
реконструкции костных образований восстанавливался и эпителиальный покров синуса с
помощью щечного слизисто-жирового лоскута на питающей ножке или свободной пересадкой расщепленного эпителиального лоскута с неба (патент РФ №2077276, 1997). Расщепленный эпителиальный лоскут заготавливался с помощью мукотома фирмы «Эскулап».
При видеоэндоскопических вмешательствах вскрытие и санация ВП производилась
через средний носовой ход, путем удаления крючковидного отростка. Использовались ринологические ригидные эндоскопы фирмы «Karl Storz»  4 мм, с углом зрения 0, 30 и 70. Из
синуса удалялся сгусток крови, обнаженные мелкие отломки. Для репозиции отломков и, в
частности, скуловой кости нами разработан специальный инструмент из сверхэластичного
никелида титана с изменяемой геометрией рабочей части. Из этого же материала нами изготовлены специальные направители для спиц при проведении их через синус (рис.3).
Остеосинез по линиям контфорсов при эндохирургическом лечении осуществлялся теми
же устройствами, что и при открытом методе. Для этого над линиями переломов по скулоальвеолярному гребню и нижнеглазничному и наружноглазничному краю производились
миниразрезы со стороны слизистой оболочки полости рта и кожи, соответственно. Поднадкостнично образовывались тунели, в которых под эндоскопическим контролем устанавливались фиксаторы.
Из 32 пациентов с переломами тела верхней челюсти у 24 произведен остеосинтез титановыми минипластинами, фиксаторами из никелида титана, у 8 – остеосинтез с одновременной реконструкцией дна орбиты, передней или нескольких стенок верхнечелюстной пазухи.
У 3 человек диагностированы изолированые переломы нижнеглазничного края или
передней стенки верхней челюсти. Этим больным произведена репозиция костных фрагментов с остеосинтезом. Оперативное вмешательство осуществлялось подресничным или нижнеорбитальным доступом.
Оценка результатов хирургического лечения повреждений осуществлялась на основании клинических, рентгенологических, томографических, электрофизиологических, неврологических, офтальмологических и эндоскопических данных. Отдаленные сроки наблюдения
составили от 3 месяцев до 8 лет.
3
Полученые результаты и их обсуждение.
Анализ клинического материала показал, что изолированные повреждения ВП наблюдаются сравнительно редко. Повреждение синуса характерно для переломов СГВК и тела верхней челюсти. Так, из 358 пострадавших с переломами СГВК повреждения ВП были
диагностированы у 349 (97,5%) человек. Важно подчеркнуть, на что указывали в 1976г.
С.Б.Безшапочный и В.М.Краснолобов, повреждения ВП наблюдаются и у пострадавших с
отсутствием или незначительным смещением скуловой кости. В этой группе больных симптомы повреждения пазухи нами были отмечены у 39 (81,2%) из 48 человек. Они были обусловлены нарушением целостности кости в области швов, рентгенологически характеризовались нарушением прозрачности ВП за счет гемосинуса. У всех 32 больных клинические и
рентгенологические симптомы повреждения пазухи (носовые кровотечения, наличие подкожной эмфиземы в подглазничной области, нарушение прозрачности пазухи) были установлены при переломах верхней челюсти по типу Фор I, II и их вариантах. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на профилактику травматического гайморита у пострадавших с отсутствием или незначительным
смещением костных отломков при переломах костей средней зоны лицевого черепа. В развитии воспалительных процессов в отдаленный период у больных с повреждением верхнечелюстной пазухи, как отмечала Н.А.Рабухина и соавт. (1996), большое значение принадлежит
хроническим одонтогенным очагам инфекции. При анализе 1165 увеличенных панорамных
рентгенограмм и ортопантомограмм у 50,1% обследованных они обнаружили изменения
верхушек корней зубов, контактирующих с дном пазухи в виде периодонтита, кистогранулем
и радикулярных кист. Из них у 91,5% наблюдалась реакция со стороны верхнечелюстной пазухи.
Наши наблюдения показали, что переломы с выраженным смещением скуловой кости
характеризуются оскольчатым разрушением тонкостенных костных образований ВП, таких
как передняя и глазничная стенки, а также скулоальвеолярный гребень. На основании клинико-рентгенологических и интраоперационных данных оскольчатые переломы установлены
у 222 (62%) пострадавших с повреждениями СГВК. Мы также как и О.Ф.Низова (1986), считаем целесообразным оскольчатые переломы стенок ВП делить на мелкооскольчатые и
крупнооскольчатые. Для мелкооскольчатых переломов характерно смещение, потерявших
связь с мягкими тканями костных отломков в пазуху, и последние являясь инородными телами требуют удаления. При крупнооскольчатых переломах в большинстве случаев костные
отломки связаны с надкостницей, мягкими тканями, что делает возможным осуществить их
репозицию. Мелкооскольчатые переломы были характерны для переломов передней стенки в
области расположения подглазничного отверстия. Удаление мелких костных отломков в
этой области приводило к провисанию внутриканальной части подглазничного нерва в ВП.
При переломах дна орбиты и скулоальвеолярного гребня имело место сочетанное мелко и
крупнооскольчатое повреждение. При оскольчатом переломе дна орбиты ее клетчатка пролабировала в ВП. При оскольчатых переломах скулоальвеолярного гребня скуловая кость
лишалась опоры и легко смещалась, приобретая «плавающий» характер.
Мы хотели бы обратить внимание на недостаточную информативность рентгенологических методов обследования (рентгенография в полуаксиальной проекции) для диагностики
структурных нарушений стенок ВП и необходимость проведения КТ. Однако, данные КТ
малоинформативны в плане диагностики патологических процессов слизистой оболочки ВП.
Данные о характере повреждения дна глазницы существенно дополняла МР-томография, позволяющая определить пролабирование мягких тканей глазницы в синус. Тем не менее, абсолютно достоверную и полную информацию о характере травмы можно получить лишь интраоперационно.
Представляет интерес анализ результатов лечения повреждений ВП в отдаленные
сроки у 326 человек, среди которых у 296 пациентов ранее имели место переломы СГВК, 27
– перелом тела верхней челюсти и 3 – изолированные переломы пазухи.
4
В целом в группе больных с переломами СГВК осложнения зарегистрированы у 74
человек (25%). Среди них наиболее часто диагностировался травматический гайморит
(9,8%), затем – неврит подглазничного нерва (7,1%), нагноение трансплантата или имплантата (4%), деформация лица (3%). Частота и характер осложнений зависили от метода лечения
СГВК (табл. 2).
Таблица 2. Виды и количество наблюдаемых осложнений при лечении травм СГВК и
верхней челюсти
Наши наблюдения выявили значительный процент осложнений при закрытых способах репозиции скуловой кости (35,3%) и радикальной гайморотомии с тампонадой ВП или
фиксацией синус-баллоном (28,6%). Следует отметить, что последние методы в настоящее
время широко используются в лечебных учреждениях страны (А.Т.Курашова, Исамбаева
А.Н., 1985; И.В.Гаязетдинов и соавт., 1998; К.Я. Азарченко, 1999; В.В.Богатов и соавт., 2000;
Р.М.Николаев, 2000; и др.). Заполнение ВП отрицательно сказывается на течение раневого
процесса, приводит к задержке оттока из пазухи и по нашим данным в 14,3% случаев заканчивается травматическим гайморитом. Наши наблюдения согласуются с данными других авторов о частом развитии травматического гайморита при применении этих методов
(К.Я.Азарченко, 1999 и др.). Значительно эффективнее методы фиксации костных отломков с
использованием современных способов остеосинтеза титановыми минипластинками или
устройствами из сплавов с эффектом памяти формы. Они малотравматичны, обеспечивают
стабильный накостный остеосинтез, исключают необходимость дополнительной тампонады
пазухи и позволяют снизить процент развития травматического гайморита, по нашим наблюдениям, почти в 2 раза. В этой группе больных травматический гайморит был диагностирован у 4 (7,5%) из 53 человек.
При лечении повреждений верхнечелюстной пазухи часто приходится встречаться с
дефектами костных стенок и проблема их реконструкции в настоящее время активно обсуждается в специальной литературе. Большая часть исследований в силу известных причин посвящена реконструкции нижнеорбитальной стенки, причем важное значение придается как
совершенствованию техники операции, так и выбору оптимального пластического материала.
Наряду с реконструкцией дна орбиты, передней стенки ВП большое значение мы
придаем восстановлению скулоальвеолярного гребня. Чрезвычайно сложно фиксировать
скуловую кость при разрушении скулоальвеолярного гребня. Лишенная опоры кость имеет
тенденцию к повторному смещению вниз и внутрь. Для целей реконструкции стенок орбиты,
в том числе и скулоальвеолярного гребня можно использовать аллогенный хрящ, деминерализованный костный матрикс и имплантаты. Наши наблюдения совпадают с данными
А.В.Старохи (1998) и ряда других исследователей о перспективности использования для этих
целей имплантатов из никелида титана с проницаемой пористостью. Такие имплантаты пластичны, после устранения дефекта не требуют специальной фиксации, биоинертны, хорошо
сохраняют свою форму и интегрируются с тканевыми стуктурами. При устранении небольших дефектов возможна самостоятельная их эпителизация со стороны синуса. Однако, как
при использовании биотканей, так и имплантатов мы обратили внимание на большое количество осложнений, связанных с отторжением пересаженных материалов. В целом, это осложнение было отмечено у 12 (14,8%) из 81 больного с реконструкцией костных стенок ВП.
Основной причиной этого осложнения мы считаем отсутствие эпителиальной выстилки со
стороны пазухи в зоне их расположения. К сожалению, на важность этого обстоятельства
практически не обращается внимания и большинство хирургов устраняя костный дефект не
производят восстановления эпителиального покрова. При устранении дефекта скулоальвеолярного гребня и передней стенки ВП наряду с реконструкцией костного дефекта мы проводили восстановление слизистой оболочки лоскутом на сосудистой ножке из щеки (А.С.
5
№1261636, 1986). Пересадка лоскута позволяет сформировать мягкотканное ложе для биотрансплантата или имплантата и позволяет сократить гнойные осложнения в зоне их расположения. Так, в группе больных с реконструкцией костных стенок без эпителизации отторжение пересаженного материала наступило у 10 (20,8%) из 48 больных, при эпителизации
предложенным методом только у 2 (6%) из 33 пациентов. При разрушении костных стенок
пазухи на значительном протяжении в зонах где не производилась реконструкция костной
основы раневые поверхности мягких тканей со стороны пазухи покрывались свободным
расщепленным эпителиальным лоскутом, заимствованным со стороны неба. Эндоскопические исследования показали, что пересаженный свободный эпителиальный лоскут хорошо
приживает, обеспечивает полноценную эпителизацию раневой поверхности (рис.4).
Хотелось бы подчеркнуть, эпителизация пазухи является действенным методом профилактики травматического гайморита, что доказывает анализ клинического материала. При
переломах ВП необходимо обратить внимание на профилактику травматического неврита
подглазничного нерва, расположенного в зоне повреждения. Стойкое течение неврита через
1 год и более после травмы нами зарегистрировано у 21 (7,1%) больного. Симптомы неврита
подглазничного нерва были характерны при лечении повреждений СГВК традиционными
методами. У большинства пострадавших к моменту выписки из клиники сохранялись анестезия и гипэстезия в зоне иннервации подглазничного нерва, которые постепенно проходили в
течение 6-9 месяцев. Более быстрое восстановление как болевой, так и дискриминационной
чувствительности отмечено при транспозиции подглазничного нерва по предложенной нами
методике. У 11 человек восстановление чувствительности произошло на 7-10 сутки после
хирургического вмешательства, у 22 оно закончилось через 3-6 месяцев. Только у одного
больного восстановление чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва затянулось до 9 месяцев. Эти данные отчетливо свидетельствуют о высокой эффективности транспозиции внутриканальной части подглазничного нерва в полость орбиты.
Высокую эффективность продемонстрировал эндохирургический метод лечения повреждений костей средней зоны лица. Из 23 пациентов оперированных с применением эндоскопической технологии осложнения, в виде посттравматического неврита подглазничного
нерва, отмечены у 2 пациентов. Основными достоинствами метода является его малая травматичность и физиологичность. При эндохирургическом лечении отрывалась возможность
сохранить костные осклоки не потерявшие связь с надкостницей и слизистую оболочку передней стенки синуса (что невозможно при открытом вмешательстве), кроме того, полноценная санация синуса с восстановлением его функции, все это в итоге создает оптимальные
условия для течения репаративных процессов, и как результат – отсутствие травматических
гайморитов у пациентов этой группы. В 2 наблюдениях удалось эндохирургически восстановить глазничную стенку верхнечелюстной пазухи сверхэластичной пластиной из пористого
проницаемого никелида титана (рис.5).
Из 30 больных с переломами тела верхней челюсти и изолированными переломами
стенок верхнечелюстной пазухи в отдаленные сроки наблюдения явления травматического
гайморита диагностированы у 4 человек, отторжение пересаженного эндопротеза у 1 пациента. Мы считаем, что при лечении переломов телверхней челюсти, как и переломов СГВК,
особое внимание должно быть уделено профилактике травматического гайморита.
Таким образом, основываясь на анализе клинических данных можно сказать, что
травма костей средней зоны лицевого черепа в абсолютном большинстве наблюдений сопровождается повреждением верхнечелюстной пазухи. Проблема лечения повреждений синуса
сложна и носит междисциплинарный характер. Изучение характера повреждений синуса и
их последствий указывает на необходимость его оперативной санации, которая должна быть
направлена на удаление кровяного сгустка, свободных костных отломков и восстановление
антрохоанального сообщения. Вмешательство на синусе должо быть минимально травматичным и физиологичным, и в этом плане широкие перспективы открывает эндоскопическая
технология. В тоже время, обширное разрушение костных стенок и слизистой оболочки синуса определяет необходимость реконструктивных мероприятий, которые должны быть на6
правлены как на устранение костного дефекта, так и на восстановление эпителиального покрова.
Литература.
1. Азарченко К.Я. Сравнительная оценка методов хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса // IV международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - С-Петербург, 1999. – С.13.
2. Безшапочный С.Б., Краснолобов В.М. Особенности повреждения гайморовых полостей
при переломах скуловой кости // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1976. №6. – С.69-71.
3. Богатов В.В., Голиков Д.И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. – Смоленск, 1981. – Т.64. – С.142-143.
4. Богатов В.В., Голиков Д.И., Заметин К.К., Выборнов В.В. Переломы скулоорбитального
комплекса // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. Москва, 11-14
сентября 2000г. – М., 2000. – С.297-298.
5. Гаязетдинов И.В., Сулейманов А.В., Уразбахтин И.И. Опыт применения пневматического клапанного обтуратора при оперативных вмешательствах на гайморовой пазухе в республиканском челюстно-лицевом центре // Материалы первого съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан «Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии», посвященного 25-летию отделения челюстно-лицевой
хирургии и республиканского челюстно-лицевого центра. – Уфа. – 1998. – Том.2. - С.5760.
6. Гневшева В.М. Клиника и лечение повреждений скуловой дуги: Автореф. дисс. … канд.
мед. наук. – Иркутск, 1968.
7. Донской В.В. Возмещение дефекта скулоальвеолярного гребня хрящевым аллотрансплантатом при переломах скуловой кости // Вопросы аллотрансплантации в стоматологии. – М., 1979. – С.92-94.
8. Зуев В.П., Гусев Э.П. Оперативное лечение при повреждении верхнечелюстной пазухи //
Стоматология. – 1986. - №6. – С.74-75.
9. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., Бельченко В.А., Качанов С.М. Рентгенодиагностика синуитов у больных с посттравматическими деформациями средней и верхней трети лицевого черепа // Стоматология. Специальный выпуск. Материалы III съезда стоматологической ассоциации (общероссийской). Москва, 9-13 сентября 1996г. – 1996. – С.73.
10. Каменева А.И. Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух
и решетчатого лабиринта: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1974.
11. Кассин В.Э., Зариганский В.А., Николаев М.П. Использование имплантатов на основе
полиэтилена и плазмонапыленной металлокерамики в пластике околоносовых пазух при
реконструктивных операциях // V международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - С-Петербург, 2000. – С.65.
12. Козлов В.А., Трошкова Г.Б., Савельев В.И. Способ закрытия передней стенки гайморовой
пазухи деминерализованным костным трансплантатом // Вестник хирургии. – 1983. –
Т.130. - №3. – С.142.
13. Курашова А.Т., Исамбаева А.Н. Опыт фиксации переломов скуловой кости пневматизированным баллоном // Стоматология. – 1985. - №5. – С.43-44.
14. Лобатый А.П. Новые технологии хирургического лечения повреждений скулового комплекса: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 1998.
15. Маланчук В.А. Хирургическое лечение переломов скулового комплекса в зависимости от
давности травмы: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Киев, 1984.
16. Низова Р.Ф. Переломы костей средней зоны лица. Травмы челюстно-лицевой области. –
М.: Медицина, 1986. – С.170-195.
7
17. Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета // Вестник оториноларингологии. – 1999. - №1. С.28-30.
18. Николаев Р.М. Реконструкция стенок околоносовых пазух и орбиты с использованием
полимерных и металлокерамических материалов при травматических повреждениях //
Вестник оториноларингологии. – 2000. - №1. - С.24-27.
19. Сысолятин П.Г., Лобатый А.П. Способ пластики передней стенки верхнечелюстной пазухи // А.с. 1261636 СССР, Б.И. 1986. - №37.
20. Сысолятин П.Г., Лобатый А.П. Способ хирургического лечения скуловерхнечелюстных
переломов // А.с. 1699431 СССР, Б.И. 1991. - №47.
21. Сысолятин П.Г., Лобатый А.П. Способ лечения повреждений верхнечелюстной пазухи //
Патент №2088164 РФ, Б.И. – 1997. - №24.
22. Староха А.В. Новые технологии хирургического лечения риносинуитов с применением
сверхэластичных имплантатов с памятью формы: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. –
Санкт-Петербург, 1998.
23. Толмачев В.Е. Пролонгированная энзимотерапия в комплексном лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных гнойно-воспалительным процессом (клиникоэкспериментальное исследование): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Омск, 1994.
24. Тохадзе Т.Л., Бурдуладзе К.С., Апякин В.Н., Финченко П.Е. Использование корундовой
керамики при оперативном вмешательстве на верхнечелюстной и фронтальной пазухах //
Вестник оториноларингологии. – 1986. - №6. – С.56-59.
25. Янченко Е.О., Мельникова В.П. Неогнестрельные повреждения верхнечелюстных пазух и
их последствия // Стоматологическая помощь. – Рига, 1988. – С.357-362.
26. Pape K. Die frakturen des lateralen mittelgesichts und ilire behandlung // Traumatologie un
kifer-gesichts-bezeich. – Leipzig, 1969. – S.345-361.
27. Pfaltz C.R. Zur indication der operativen versorgung von mittelgesichts frakturen durch den
otorhinolaryngologen // HNO. – 1966. – Bd.14. – S.355-361.
8
Таблица 1
Распределение пострадавших с переломами СГВК в зависимости от метода лечения
№
Методы лечения
Количество
п/п
больных
1
консервативный
48
2
Закрытая репозиция скуловой кости
74
3
Радикальная гайморотомия с тампонадой верхнечелюст- 61
ной пазухи или фиксацией синус-баллоном
4
Радикальная гайморотомия, остеосинтез
63
5
Радикальная гайморотомия, остеосинтез, реконструкция 53
костных стенок верхнечелюстной пазухи
6
Радикальная гайморотомия, остеосинтез, реконструкция 36
костных стенок и восстановление эпителиального покрова верхнечелюстной пазухи
7
Эндоскопическая эндоназальная гайморотомия, эндо- 23
скопический остеосинтез
Всего
358
Травматический неврит
подглазничного нерва
прочие
консервативный
Закрытая репозиция скуловой кости
3
Радикальная гайморотомия
с тампонадой верхнечелюстной пазухи или фиксацией синус-баллоном
4
Радикальная гайморотомия,
остеосинтез
5
Радикальная гайморотомия,
остеосинтез, реконструкция
костных стенок верхнечелюстной пазухи
6
Радикальная гайморотомия,
остеосинтез, реконструкция
костных стенок и эпителиального покрова верхнечелюстной пазухи
7
Эндоскопическая эндоназальная гайморотомия, эндоскопический остеосинтез
Всего
Нагноение
трансплантата, имплантата
Деформация
лица
1
2
травматический
гайморит
Таблица 2
Виды и количество наблюдаемых осложнений при лечении травм СГВК и верхней
челюсти
№ Методы
Количество Осложнения
п/ лечения
больных
п
39
51
4
8
-
4
2
6
-
49
7
-
3
4
-
53
4
-
1
3
1
48
4
10
1
2
2
33
2
2
-
2
-
23
-
-
-
2
-
296
29
12
9
21
3
9
Рисунки:
Рис. 1. Методика декомпресии и транспозиции внутриканальной части подглазничного нерва
в орбиту:
а) выведение внутриканальной части нерва из подглазничного канала
б) транспозиция подглазничного нерва в орбиту
Рис. 2. Замещение дефектов передней и глазничной стенок верхнечелюстной пазухи импланатами из никелида титана с проницаемой пористостью
10
Рис.3. Инструмент из сверхэластичного никелида титана для репозиции отломков и коррекции направления движения спицы со стороны верхнечелюстной пазухи
Рис.4. Эндофотография передней стенки верхнечелюстной пазухи через 3 месяца после пересадки свободного расщепленного эпителиального лоскута. Определяется восстановление
эпителиального покрова синуса
Рис.5. Эндофотография глазничной стенки верхнечелюстной пазухи. Костный дефект замещен пористым проницаемым имплантатом из никелида титана
11