24 МУТАЦИИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИРУСА ВИЧ У ПАЦИЕНТОВ
реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 24 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Â. Ô. ÅШÌÈÍ, Å. Ë. ÃÀÑÈ×, Ñ. Â. ÑÎÑÈÍÎÂÈ×, Ì. Â. ÄÎÌÍÈ×, È. È. ÊÓ×ÅÐÎÂ, Å. À. ØÈØÊÈÍ, Î. Í. ÑÓÅÒÍÎÂ, È. À. ÊÀÐÏΠÌÓÒÀÖÈÈ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒÈ ÂÈÐÓÑÀ ÂÈ× Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄÎÌ, ÍÀÕÎÄßÙÈÕÑß ÍÀ ÂÀÀÐÒ È ÍÅ ÏÎËÓ×ÀÂØÈÕ ÀÐÏ ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, Ãîìåëüñêèé îáëàñòíîé öåíòð ãèãèåíû, ýïèäåìèîëîãèè è îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ, Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Îïðåäåëèòü ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, è íàèâíûõ, íå ïîëó÷àþùèõ àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå ïî îïðåäåëåíèþ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè ó 173 ïàöèåíòîâ ñ ÂÈ×/ ÑÏÈÄîì, 77 èç êîòîðûõ íàõîäèëèñü íà ÂÀÀÐÒ, 96 íå ïîëó÷àëè àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ÂÈ× èñïîëüçîâàëè ìåòîäû ÐÒ-ÏÖÐ, ñåêâåíèðîâàíèå, ïðîãðàììû Sequencing Analysis Software v. 5.1.1, BioEdit, SeqScape v. 2.6, MEGA 4.1. Ðåçóëüòàòû. Èç 59 ïàöèåíòîâ (âçðîñëûå) ó 38 (64,4%) (24 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí) âûÿâëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè M184V/I, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ âûñîêîãî óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ê íóêëåîçèäíûì èíãèáèòîðàì îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍÈÎÒ).  27 (45,8%) ñëó÷àÿõ (13 æåíùèí è 14 ìóæ÷èí) îïðåäåëÿëàñü ìóòàöèÿ K103N, âåäóùàÿ ê âûñîêîìó óðîâíþ óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× ê íåíóêëåîçèäíûì èíãèáèòîðàì îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ÍÍÈÎÒ).  20 (33,9%) ñëó÷àÿõ (16 ìóæ÷èí è 4 æåíùèíû) îáíàðóæèëè ìóòàöèþ G190G/S/À, ñ êîòîðîé ñâÿçàíî ïîÿâëåíèå ìóòàöèé âûñîêîãî óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè ê ÍÍÈÎÒ.  15 (25,4%) ñëó÷àÿõ (3 æåíùèíû è 12 ìóæ÷èí) îïðåäåëåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé M184V+G190S. Ó 11 (18,6%) ïàöèåíòîâ (6 æåíùèí è 5 ìóæ÷èí) ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé îáíàðóæåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé ðåçèòåíòíîñòè K103N+M184V. Èç 18 äåòåé ó 15 (83,3%) (9 äåâî÷åê è 6 ìàëü÷èêîâ) îïðåäåëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè M184V, âåäóùàÿ ê âûñîêîìó óðîâíþ ðåçèñòåíòíîñòè ê ÍÈÎÒ.  10 (55,6%) è 2 (11,1%) ñëó÷àÿõ âûÿâëÿëèñü ìóòàöèè â ïîëîæåíèè G190S è K103S ñîîòâåòñòâåííî. Ó 2 äåòåé îïðåäåëåíà ìóòàöèÿ Y188L, êîòîðàÿ âåäåò ê ïîÿâëåíèþ óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ. Îïðåäåëåíî, ÷òî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè âèðóñà ê àíòèðåòðîâèðóñíûì ïðåïàðàòàì â ñòðàíå ÿâëÿåòñÿ íèçêîé (<5%) äëÿ âñåõ èõ êëàññîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ÂÈ×, ïîäòèïû, ÂÀÀÐÒ, ÈÏ, ÍÈÎÒ, ÍÍÈÎÒ, ðåçèñòåíòíîñòü, ñåêâåíèðîâàíèå, ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç. Îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí, âëèÿþùèõ íà ýôôåêòèâíîñòü âûñîêîàêòèâíîé àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÂÀÀÐÒ), ÿâëÿåòñÿ áîëüøàÿ ñòåïåíü èçìåí÷èâîñòè îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêîâ ãåíîìà âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×), âåäóùàÿ ê ïîÿâëåíèþ ìóòàöèé, àññîöèèðîâàííûõ ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ ê ïðåïàðàòàì àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÀÐÒ).  ñõåìàõ ÀÐÒ ïðèìåíÿåòñÿ áîëåå 30 ïðåïàðàòîâ 5 êëàññîâ, èçâåñòíû ìóòàöèè â ãåíîìå âèðóñà, âåäóùèå ê åãî óñòîé÷èâîñòè ê ýòèì ïðåïàðàòàì [13]. Âìåñòå ñ òåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ àëüòåðíà- òèâû ÂÀÀÐÒ íå ñóùåñòâóåò, ïðèìåíÿþùèåñÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü æèçíåííûé ñòàòóñ äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ. Ñâîåâðåìåííîå îïðåäåëåíèå ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè è, ñîîòâåòñòâåííî, ñìåíà ñõåìû ëå÷åíèÿ ëåæàò â îñíîâå ýôôåêòèâíîñòè ÂÀÀÐÒ.  Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü íàáëþäàåòñÿ ñòàáèëüíî âûñîêèé ðîñò êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ ÂÈ×/ÑÏÈÄà. Íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 5 ëåò â ñòðàíå âûÿâëÿåòñÿ áîëåå 1000 íîâûõ ñëó÷àåâ åæåãîäíî. Íà 01.05.2014 â ñòðàíå îôèöèàëüíî çàðåãèñòðèðîâàíî 16 315 ñëó÷àåâ ÂÈ×/ÑÏÈÄà, òîãäà êàê íà 01.05.2013 áûëî âûÿâëåíî 14 663 ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Òàêèì îáðàçîì, çà ãîä â ñòðàíå âûÿâëåíî 1652 íîâûõ ñëó÷àÿ èíôèöèðîâàíèÿ. Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ÂÈ×/ÑÏÈÄà îïðåäåëÿëîñü â âîçðàñòíîé ãðóïïå 1529 ëåò (9005), â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî íîâûõ ñëó÷àåâ ÂÈ×èíôåêöèè ðåãèñòðèðóåòñÿ â âîçðàñòíîé ãðóïïå 30 45 ëåò, îñíîâíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è âèðóñà ñòàíîâèòñÿ ñåêñóàëüíûé. Òàê, åñëè â 2012 ã. íà åãî äîëþ ïðèõîäèëîñü 77,2% îò âñåõ íîâûõ ñëó÷àåâ, òî â 2014 ã. áîëåå 83% ïàöèåíòîâ èíôèöèðîâàëèñü ïðè ïîëîâûõ êîíòàêòàõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÂÀÀÐÒ ïîëó÷àþò áîëåå 5000 ïàöèåíòîâ, â 2008 ã. 1200, â 2004 ã. òîëüêî 15 ÷åëîâåê. Ïðîãíîçèðóåòñÿ, ÷òî ê 2015 ã. ÀÐÒ áóäóò ïîëó÷àòü 7000 ïàöèåíòîâ. Öåëü èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëèòü ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ó ïàöèåíòîâ ñ ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, è ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ÀÐÒ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ îïðåäåëÿëè ó 77 ïàöèåíòîâ (59 âçðîñëûõ è 18 äåòåé) ñ ÂÈ×/ ÑÏÈÄîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, çà ïåðèîä 2008 2013 ãã. Ïëàçìà êðîâè îò 96 ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íî âûÿâëåííûì ÂÈ×/ÑÏÈÄîì, íå ïîëó÷àþùèõ ÀÐÒ, áûëà èññëåäîâàíà íà íàëè÷èå ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìóòàöèé èñïîëüçîâàëè êîììåð÷åñêóþ òåñò-ñèñòåìó «ViroSeq TM HIV-1, HIV-1 genotyping system v. 2.0» («Abbott», ÑØÀ) ñ àíàëèòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ 2×103 êîïèé ÐÍÊ/ìë. Íàáîð ïîçâîëÿåò ñåêâåíèðîâàòü ó÷àñòîê ãåíà pol ÄÍÊ ÂÈ×-1, êîäèðóþùåãî ñèíòåç ïðîòåàçû è 2/3 îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (1800 ï. í.). Ýëåêòðîôîðåç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïîñëå ñåêâåíèðóþùåé ÏÖÐ ïðîâîäèëè íà ãåíåòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå «ABI PRISM 3100-Avant» («Applied Biosystems», ÑØÀ). Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ôðàãìåíòîâ è îïðåäåëåíèå ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ê ïðåïàðàòàì ÀÐÒ îñóùåñòâëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì êîììåð÷åñêîé áàçû äàííûõ «ViroSeq HIV-1 genotyping system software v. 2.6 analysis» («Abbott», ÑØÀ) è Stanford University «HIV Drug Resistance Database», à òàêæå ñ ïðèìåíåíèåì ïðîãðàììíûõ ïðîäóêòîâ «Sequencing Analysis Software v. 5.1.1», «BioEdit», «SeqScape v. 2.6». Äëÿ ôèëîãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà ïîëó÷åííûõ ôðàãìåíòîâ èñïîëüçîâàëè ïðîãðàììó «Mega 4.1» (äåðåâüÿ ñ êîðíåì ïîñòðîåíû ìåòîäîì ïðèñîåäèíåíèÿ ñîñåäåé). ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ïàöèåíòû ñ ÂÈ×, ïîëó÷àþùèå ÂÀÀÐÒ. Èç 59 ïàöèåíòîâ (âçðîñëûå), ó êîòîðûõ âûÿâëåí âèðóñ ñ âûñîêèì óðîâíåì ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðåïàðàòàì ÂÀÀÐÒ, áûëî 39 ìóæ÷èí (ñðåäíèé âîçðàñò 37,2±4,8 ãîäà) è 20 æåíùèí (ñðåäíèé âîçðàñò 33,9±4,9 ãîäà). Ïðè ãåòåðîè/èëè ãîìîñåêñóàëüíûõ êîíòàêòàõ èíôèöèðîâàëèñü 20 ïàöèåíòîâ (6 ìóæ÷èí è 14 æåíùèí), 39 (33 ìóæ÷èíû è 6 æåíùèí) ïàðåíòåðàëüíî ïðè ñîâìåñòíîì âíóòðèâåííîì ââåäåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Èç Ìèíñêîé îáëàñòè áûëî 35 ïàöèåíòîâ, ïî 8 èç Áðåñòñêîé îáëàñòè è Ìèíñêà, 5 ÷åëîâåê èç Ãîìåëüñêîé è 3 èç Âèòåáñêîé. Íîñèòåëÿìè ïîäòèïà À1 ÂÈ×-1 ÿâëÿëèñü 55 (93,2%) ïàöèåíòîâ, 3 (6%) áûëè èíôèöèðîâàíû ðåêîìáèíàíòíûìè ôîðìàìè CRF06_cpx è CRF03_AB, 1 (2%) ïàöèåíò ïîäòèïîì  (ðèñ. 1). Ñòàæ çàáîëåâàíèÿ 10 ëåò è áîëåå èìåëè 29 (49,2%) ïàöèåíòîâ, 25 (42,4%) îò 5 äî 9 ëåò è 5 (8,4%) ÷åëîâåê ìåíåå 5 ëåò. Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ 40 ïàöèåíòîâ (25 ìóæ÷èí è 15 æåíùèí) ïîëó÷àëè AZT+3TC+NVP (EFV), 7 (5 ìóæ÷èí è 2 æåíùèíû) íàõîäèëèñü íà ñõåìå FTC+TDF+NVP, 12 íà äðóãèõ ñõåìàõ òåðàïèè è 1 íå ïîëó÷àë àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû (ÀÐÏ). Ïðîâåäåííûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ñåêâåíèðîâàíèÿ ïî ãåíó pol ïîêàçàë, ÷òî ÷àùå âñåãî â àíàëèçèðóåìîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ âñòðå÷àëèñü ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ê íóêëåîçèäíûì (ÍÈÎÒ) è íåíóêëåîçèäíûì (ÍÍÈÎÒ) èíãèáèòîðàì îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (ðèñ. 2). Ó 38 (64,4%) ïàöèåíòîâ (24 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí) âûÿâëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè M184V/I, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ âûñîêîãî óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× ê ÍÈÎÒ.  27 (45,8%) ñëó÷àÿõ (13 æåíùèí è 14 ìóæ÷èí) âûÿâëÿëàñü ìóòàöèÿ K103N, îïðåäåëÿþùàÿ âûñîêèé óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× ê ÍÍÈÎÒ.  20 (33,9%) ñëó÷àÿõ (16 ìóæ÷èí è 4 æåíùèíû) îáíàðóæèëè ìóòàöèþ G190G/S/À, ñ êîòîðîé ñâÿçàíî ïîÿâëåíèå ìóòàöèé âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ. Ó 11 (18,6%) è 8 (13,6%) ïàöèåíòîâ îáíàðóæåíû ìóòàöèè T215F è K70R, îïðåäåëÿþùèå ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê AZT, d4T è ADC, à òàêæå AZT, d4T è TDF ñîîòâåòñòâåííî.  15 (25,4%) ñëó÷àÿõ (3 æåíùèíû è 12 ìóæ÷èí) îïðåäåëåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé M184V+G190S. Ó 11 (18,6%) ïàöèåíòîâ (6 æåíùèí è 5 ìóæ÷èí) ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé îáíàðóæåíà êîìáèíàöèÿ ìóòàöèé ðåçèòåíòíîñòè K103N+M184V.  29 (49,2%) ñëó÷àÿõ ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ îïðåäåëÿëèñü ó ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ ñòàæ áîëåçíè 10 ëåò è áîëåå. Ó 25 (42,3%) ïàöèåíòîâ îí ñîñòàâëÿë 59 ëåò è òîëüêî ó 5 (8,5%) ïàöèåíòîâ ìåíåå 5 ëåò.  45 (76,3%) ñëó÷àÿõ ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûÿâëÿëè ó ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ ñòàæ ëå÷åíèÿ 24 ãîäà, ó 10 ïàöèåíòîâ ìåíåå 2 ëåò è ó 4 ïàöèåíòîâ 5 ëåò è áîëåå. Èç 18 äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, 9 áûëè ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå 10,2±1,7 ãîäà è 9 æåíñêîãî â âîçðàñòå 9,9±3,6 ãîäà. Èç Ìèíñêîé îáëàñòè 7 äåòåé, èç Ãîìåëüñêîé 5, ïî 2 èç Ìîãèëåâñêîé è Ìèíñêà, ïî 1 èç Âèòåáñêîé è Áðåñòñêîé îáëàñòåé. Èíôèöèðîâàíû ïîäòèïîì À1 ÂÈ×-1 16 äåòåé, 1 ðåáåíîê CRF02_AG è 1 ðå- 25 áåíîê URF (ðèñ. 3).  15 (83,3%) ñëó÷àÿõ (9 äåâî÷åê è 6 ìàëü÷èêîâ) óñòàíîâëåíà ìóòàöèÿ â ïîëîæåíèè M184V, îïðåäåëÿþùàÿ, êàê ñêàçàíî âûøå, âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê ÍÈÎÒ.  10 (55,6%) è 2 (11,1%) ñëó÷àÿõ âûÿâëÿëèñü ìóòàöèè â ïîëîæåíèè G190S è K103S ñîîòâåòñòâåííî. Îíè âûçûâàëè ðåçèñòåíòíîñòü âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ (ðèñ. 4). Ó 2 äåòåé îïðåäåëåíà ìóòàöèÿ Y188L, êîòîðàÿ âåäåò ê ïîÿâëåíèþ óñòîé÷èâîñòè ÂÈ× âûñîêîãî óðîâíÿ ê ÍÍÈÎÒ.  4 ñëó÷àÿõ ìóòàöèÿ ðåçèñòåíòíîñòè â ïîëîæåíèè M46I/L âûçâàëà ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíãèáèòîðàì ïðîòåàçû ÂÈ×: èíäèíàâèðó (IDV/r), íåëôèíàâèðó (NFV), ôîñàìïðåíàâèðó (FPV/r), ëîïèíàâèðó (LPV/r) è àòàçàíàâèðó (ATV/r) â ïðèñóòñòâèè äðóãèõ ìóòàöèé.  9 (50%) è 6 (33,3%) ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿëèñü ìóòàöèè T215F è K70R ñîîòâåòñòâåííî, 8 è 3 ñëó÷àÿõ ìóòàöèè K101EQH è Y181CFGV ñîîòâåòñòâåííî. Ìóòàöèÿ K101EQH ñíèæàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÂÈ×-1 ê NVP, EFV è ETR, ìóòàöèÿ Y181C/I/V îïðåäåëÿåò âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê NVP è DLV. Ó 14 äåòåé (8 äåâî÷åê è 6 ìàëü÷èêîâ) îáíàðóæåíû ðàçíûå êîìáèíàöèè ìóòàöèé, âåäóùèå ê ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ. ×àùå âñåãî ìóòàöèè âûñîêîãî óðîâíÿ âñòðå÷àëèñü ó äåòåé ñî ñòàæåì áîëåçíè 10 ëåò è áîëåå (50%) è 5 9 ëåò (44,4%). Ó 8 äåòåé ìóòàöèè âûñîêîãî óðîâíÿ îïðåäåëÿëè ïîñëå 24 ëåò îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, ó 6 ïîñëå ìåíåå ÷åì 2 ëåò îò íà÷àëà òåðàïèè. Êàê ïîêàçàëè ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ, è ó âçðîñëûõ, è ó äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ, ïðèìåðíî ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé âñòðå÷àëèñü ìóòàöèè M184V è G190S.  òî æå âðåìÿ ó äåòåé ðåæå îïðåäåëÿëàñü ìóòàöèÿ K103N. Ïîÿâëåíèå ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ ñâÿçàíî ñî ñòàæåì çàáîëåâàíèÿ. Áîëåå 90% îò âñåõ ïàöèåíòîâ (94,4% äåòè è 91,5% âçðîñëûå), ó êîòîðûõ áûëè îïðåäåëåíû ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ, èìåëè ñòàæ çàáîëåâàíèÿ îò 5 ëåò è áîëåå (ñòàæ çàáîëåâàíèÿ ñ÷èòàåòñÿ îò ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòà è ïîñòàíîâêè Western blot, íî ïàöèåíòû ìîãóò áûòü ñ «ïðîäâèíóòîé» ÂÈ×-èíôåêöèåé, â òîì ÷èñëå è â ñòàäèè ïðåÑÏÈÄà). Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåíèå ïàöèåíòîâ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ è, ñëåäîâàòåëüíî, ñâîåâðåìåííîå íàçíà÷åíèå èì ñîîòâåòñòâóþùèõ ñõåì ÀÐÒ ïîçâîëèò ïîâûñèòü êà÷åñòâî èõ ëå÷åíèÿ. ×àùå ìóòàöèè îïðåäåëÿëè ó ïàöèåíòîâ ÷åðåç 24 ãîäà îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ. Òàê, íàïðèìåð, ó 45 (76,3%) âçðîñëûõ è ó 8 (50%) äåòåé, ÷åðåç 24 ãîäà ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà ÀÐÏ âûÿâëåíû ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ. Íàñòîðàæèâàåò òîò ôàêò, ÷òî ó 6 (33,3%) äåòåé ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî óðîâíÿ áûëè îïðåäåëåíû ìåíåå ÷åì ÷åðåç 2 ãîäà îò íà÷àëà òåðàïèè. Ýòîò ôàêò óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü òùàòåëüíîãî êîíòðîëÿ ïðèåìà ÀÐÏ äåòüìè, ïðîæèâàþùèìè â íåáëàãîïîëó÷íûõ ñåìüÿõ.  öåëîì ìîæíî ãîâîðèòü î õîðîøåé ïðèâåðæåííîñòè ïàöèåíòîâ ê òåðàïèè, òîëüêî 18,8% îáñëåäîâàííûõ èìåëè ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè âûñîêîãî ðèñêà, 39 (66,1%) èç 59 âçðîñëûõ îòíîñèëèñü ê IDUs, ó êîòîðûõ, êàê èçâåñòíî, íå âñåãäà âûñîêàÿ ïðèâåðæåííîñòü ê òåðàïèè [4, 5]. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 26 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé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Ðèñ. 1. Ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïî ó÷àñòêó ãåíà pol ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé 9$ .( <&< .1 *6 .5 7) 09 9$ 0/ .( <&< 09 .1 *6 .5 0/ '1 7) 27 Ðèñ. 2. Ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè, âûÿâëåííûå ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ Ðèñ. 4. Ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè, âûÿâëåííûå ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ÂÀÀÐÒ Íàèâíûå ïàöèåíòû. Ñîáðàíû 96 îáðàçöîâ ñûâîðîòêè/ïëàçìû êðîâè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àâøèõ ÀÐÏ, 82 îáðàçöà ñåêâåíèðîâàíû è ïðîàíàëèçèðîâàíû. Èç 82 ïðîá 43 (51,8%) âçÿòû ó ëèö æåíñêîãî ïîëà, ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 3236 ëåò. Ó 67 (81,7%) ïàöèåíòîâ ÂÈ×-èíôåêöèÿ äèàãíîñòèðîâàíà 13 ãîäà íàçàä. Ïðîâåäåííûå ñåêâåíèðîâàíèå è ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ïîëó÷åííûõ ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïîêàçàëè, ÷òî èç 82 îáðàçöîâ 74 (90%) îòíîñèëèñü ê ïîäòèïó A1, 4 (4,9%) B, 3 (3,7%) ê ðåêîìáèíàíòíîé ôîðìå CRF03_AB, 1 ê ïîäòèïó G (ðèñ. 5). Âèðóñû ïîäòèïà À1 ôîðìèðîâàëè 3 áîëüøèå ãðóïïû. Ñàìàÿ áîëüøàÿ âêëþ÷àëà 35 îáðàçöîâ, â îñíîâíîì èç Ñâåòëîãîðñêà, â êîòîðîì, êàê èçâåñòíî, â 1996 ã. ïðîèçîøëà âñïûøêà ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè èíúåêöèîííûõ íàðêîïîòðåáèòåëåé, ñâÿçàííàÿ ñ òàê íàçûâàåìûì ñâåòëîãîðñêèì âàðèàíòîì ïîäòèïà À1 [6]. Ñðåäíÿÿ ð-äèñòàíöèÿ ìåæäó îáðàçöàìè âíóòðè ãðóïïû ñîñòàâèëà 0,039 è âàðüèðîâàëà îò 0,012 äî 0,069, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü êàê íà öèðêóëÿöèþ ñòàðûõ âèðóñîâ, òàê è íà íîâûå ñëó÷àè èíôèöèðîâàíèÿ. Âòîðàÿ ãðóïïà ñîñòîÿëà èç 24 ïðîá è ôîðìèðîâàëàñü â îñíîâíîì çà ñ÷åò îáðàçöîâ èç Ãðîäíåíñêîé îáëàñòè è Ìèíñêà. Êàê èçâåñòíî, â íà÷àëå 2000-õ ãîäîâ â Ãðîäíåíñêîé îáëàñòè îòìå÷àëàñü âñïûøêà ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè èíúåêöèîííûõ íàðêîïîòðåáèòåëåé, ñâÿçàííàÿ ñ À1-ïîäòèïîì âèðóñà. Âñå îáðàçöû ðàñïîëàãàëèñü âîêðóã ðåôåðåíñ-ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé èç Óêðàèíû AF413987, Ðîññèè AY500393 è êîíñåíñóñíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè IDU-A (êîíñåíñåíñóñ ñîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñèêâåíñîâ ÂÈ×-1, èçîëèðîâàííîãî îò âíóòðèâåííûõ íàðêîïîòðåáèòåëåé èç Ñâåòëîãîðñêà). Ñðåäíÿÿ ð-äèñòàíöèÿ ðàâíÿëàñü 0,040 è âàðüèðîâàëà îò 0,026 äî 0,056, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü êàê î äëèòåëüíîé öèðêóëÿöèè âèðóñà â äàííîé ïîïóëÿöèè, òàê è î íîâûõ ñëó÷àÿõ èíôèöèðîâàíèÿ. Òðåòüÿ ãðóïïà âêëþ÷àëà 12 îáðàçöîâ, ïîëó÷åííûõ îò ïàöèåíòîâ èç Ìèíñêîé îáëàñòè, Ñîëèãîðñêà è Ñëóöêà, ãäå â íà÷àëå 2000-õ ãîäîâ áûëà îòìå÷åíà âñïûøêà ñðåäè èíúåêöèîííûõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ. Ñðåäíÿÿ ð-äèñòàíöèÿ ìåæäó îáðàçöàìè â äàííîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 0,039 è âàðüèðîâàëà îò 0,023 äî 0,056, ÷òî óêàçûâàëî êàê íà öèðêóëÿöèþ ðàíåå çàíåñåííîãî â äàííóþ ïîïóëÿ- öèþ âèðóñà, òàê è íà íåäàâíèå ñëó÷àè èíôèöèðîâàíèÿ. ÂÈ×-1 èç äàííîé ãðóïïû áûë îáîçíà÷åí êàê «Ñîëèãîðñêèé». Îáðàçöû ÀF873832, FR87227 è FR873141 ðàñïîëàãàëèñü îòäåëüíî îò äðóãèõ ãðóïï, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåçàâèñèìîì ïðîíèêíîâåíèè äàííûõ âàðèàíòîâ âèðóñà íà òåððèòîðèþ ñòðàíû. Ìóòàöèè, àññîöèèðîâàííûå ñ óñòîé÷èâîñòüþ ÂÈ× ê ÀÐÏ, èìåëè 5 (6,1%) ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé ÄÍÊ ÂÈ×-1, 2 (2,4%) ìóòàöèè â ïîëîæåíèè T69I, îíè îïðåäåëÿëè óñòîé÷èâîñòü ÂÈ× ê ÍÈÎÒ, 3 (3,7%) â M46L/I, îíè âûçûâàëè óñòîé÷èâîñòü ê èíãèáèòîðàì ïðîòåàçû (ÈÏ). Òàêèì îáðàçîì, â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåòîäîì îöåíêè ÂÎÇ, îïðåäåëÿþùèì ïåðâè÷íûå ìóòàöèè ðåçèñòåíòíîñòè ÂÈ× îòäåëüíî ê êàæäîìó êëàññó ïðåïàðàòîâ, áûëî îïðåäåëåíî, ÷òî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè âèðóñà ê ÀÐÏ ÿâëÿåòñÿ íèçêîé (<5%) äëÿ âñåõ èõ êëàññîâ. Øåñòü (7,3%) îáðàçöîâ èìåëè ìóòàöèè, âêëþ÷åííûå â ïåðå÷åíü ÂÎÇ è áàçó äàííûõ Ñòýíôîðäñêîãî óíèâåðñèòåòà è îòíîñÿùèåñÿ ê òàê íàçûâàåìûì ìèíîðíûì ìóòàöèÿì, íå âåäóùèì ê çíà÷èòåëüíîìó èçìåíåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âèðóñà ê ÀÐÏ: L10V ìèíîðíàÿ ìóòàöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ ÂÈ× ê ÈÏ; L33F ìèíîðíàÿ ìóòàöèÿ, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè FPV/r, DRV/r, LPV/r, ATV/r, è TPV/r, âåäóùàÿ âìåñòå ñ äðóãèìè ìóòàöèÿìè ê ñíèæåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âèðóñà ê ÈÏ; V118I ìóòàöèÿ âìåñòå ñ äðóãèìè ìóòàöèÿìè ê ÒÀÌ âåäåò ê ñíèæåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÂÈ× ê ÍÈÎÒ: 3TC è FTC; T74S ìóòàöèÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñî ñíèæåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê NFV; V108I îïðåäåëÿåò low-level óñòîé÷èâîñòü ê NVP è EFV.  ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ÂÎÇ ïîäîáíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè íèçêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðâè÷íûõ ìóòàöèé ðåçèñòåíòíîñòè ó íàèâíûõ ïàöèåíòîâ äîëæíû áûòü ïîâòîðåíû ÷åðåç 2 ãîäà, ïðè ýòîì ñìåíà ñõåì ÀÐÂ-òåðàïèè íå òðåáóåòñÿ. Âñå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ó÷àñòêîâ ãåíîâ gag-pol çàðåãèñòðèðîâàíû â Ìåæäóíàðîäíîé áàçå äàííûõ GenBank. Èññëåäîâàíèÿ âûïîëíåíû ïðè ôèíàíñîâîé ïîääåðæêå Ãëîáàëüíîãî ôîíäà, ïðîåêòà ìåæäóíàðîäíîé òåõíè÷åñêîé ïîìîùè «Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 28 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé '4&KLQD '48NUDLQH $<&XED '4*HRUJLD $<5XVVLD .% $<5XVVLD $)%HODUXV $).$/ $)) $)'5& .' $)8JDQGD $)8JDQGD $)*5 $-. $)%XUNLQD)DVR '45XVVLD $<(VWRQLD $<&DPHURRQ $)- $)+ $)=DPELD 8& $)7DQ]DQLD $),QGLD )10J$* $).HQ\D $)$ +(*RP$ +(*RP$ +(*RP$ +(0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q2EO$ 0Q$ 0Q2EO85) +(*RP$ )50J$ 0Q2EO$ %U$ +(0Q2EO$ 8$8NUDLQH 9LW$ $<5XVVLD &RQVHQVXV,'8$ Ðèñ. 3. Ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïî ó÷àñòêó ãåíà pol ó äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ íà ÂÀÀÐÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 29 *R +( $ P * R ( + ( $ + $ P U % ( + $( P + ( * R $ $ + + ( P + ( R $ P ** R $ *RP *RP ( + * U $$ + ( * R P $ +( 0Q %U $+( * R P $ + ( 0 Q $ + ( % U %%U U $ $ $ + ( + ( + ( 0 Q $ * + R P 0 * ( Q R P $ + $ ( + ( $ + ( Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé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Ðèñ. 5. Ôèëîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ ïî ó÷àñòêó ãåíà pol ó íàèâíûõ ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ÂÀÀÐÒ DLQ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 30 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ÂÈ×/ÑÏÈÄà â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü» è Belarusian Office of World Health Organization (Minsk), êîòîðûì ìû âûðàæàåì èñêðåííþþ áëàãîäàðíîñòü. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Boyer P. L., Sarafianos S. G., Amold E., Hughes S. H. // J. Virol. 2002. Vol. 76. P. 91439251. 2. Casado J. l., Moreno A., Hertogs K., et al. // AIDS Res. Hum. Retrovir. 2002. Vol. 18. P. 771775. 3. Kellam P., Larder B. A. // J. Virol. 1995. Vol. 69. P. 669 674. 4. Krusi A., Milloy M. J., Kerr T., et al. // Antivir. Ther. 2010. Vol. 15, ¹ 5. P. 789796. 5. Laisaar K. T., Uuskula A., Sharma A., et al. // AIDS Care. 2013. Vol. 25, ¹ 7. P. 863873. 6. Lukashov V. V., Karamov E. V., Eremin V. F., et al. // AIDS Res. Hum. Retrovir. 1998. Vol. 14. P. 12991303. Ïîñòóïèëà 08.07.14. HIV RESISTANCE MUTATIONS IDENTIFIED IN HIV/AIDS PATIENTS ON HAART AND IN PERSONS NOT RECEIVING ART V. F. Eremin, E. L. Gasich, S. V. Sosinovich, M. V. Domnich, I. I. Kucherov, E. A. Shishkin, O. N. Suetnov, I. A. Karpov Objective. To identify HIV resistance mutations in HIV/AIDS patients on HAART and in naive patients not receiving ART was the aim of the study. Materials and methods. Results of defining resistance mutations in 163 HIV/AIDS patients including 77 persons on VAART and 96 persons receiving no anti-retrovirus preparations are presented. For identification of the HIV resistant strains the RT-PCR methods, sequencing technique, software Sequencing Analysis Software v. 5.1.1, BioEdit, SeqScape v. 2.6, MEGA 4.1 were used. Results. Of 59 patients (adults) 38 (64.4%) persons (24 males and 14 females) had the M184V/I mutation which was the reason of development of a high level HIV resistance to nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs). In 27 (45.8%) cases (13 females and 14 males) the K103N mutation resulting in a high level HIV resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) was defined. In 20 (33.9%) cases (16 males and 4 females) the G190G/S/A mutation associated with development of a high level HIV resistance to NNRTIs was found. In 15 (25.4%) cases (3 females and 12 males) the combination of M184V+ G190S mutations was identified. At 11 (18.6%) patients (6 females and 5 males) the combination of K103N+M184V mutations was found. Among 18 children in 15 (83.3%) cases (9 girls and 6 boys) the M184V mutation resulting to a high level resistance to NRTIs was identified. In 10 (55.6%) cases and 2 (11.1%) cases the G190S and K103S mutations were identified, respectively. Two children had the Y188L mutation resulting in development of a high level HIV resistance to NNRTIs. Conclusion. It was defined that prevalence of primary HIV resistance mutations to antiretroviral preparations in the country was low (<5%) for each class of anti-retroviral compounds. Key words: HIV, subtypes, HAART, PI, NRTI, NNRTI, resistance, sequencing, phylogenetic analysis. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Åð¸ìèí Âëàäèìèð Ôåäîðîâè÷. Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè. 220114, Ìèíñê, óë. Ôèëèìîíîâà 23; ñë. òåë. (8-017) 268-04-16.
