Бисфосфонаты являются эффективными антирезорбтивными

АЛЕНДРОНОВАЯ КИСЛОТА
Риск атипичных переломов диафиза бедренной кости
Бисфосфонаты являются эффективными антирезорбтивными средствами, широко
используемыми для лечения остепороза у мужчин и у женщин в постменопаузуальном
периоде. Однако не все аспекты безопасности длительного применения препаратов
данной группы лекарственных средств на сегодняшний день хорошо изучены. В ходе
пострегистрационного мониторинга безопасности была выявлена серия случаев развития
атипичных стрессовых переломов у некоторых пациентов, длительно принимавших
алендроновую кислоту. Чаще всего переломы затрагивали бедренную кость или
располагались дистальнее мыщелков большеберцовой кости и возникали на фоне
минимальной травмы либо при отсутствии воздействия травмирующего фактора как
такового. В большинстве из выявленных случаев алендроновая кислота принималась
длительно: от 18 месяцев до 10 лет. Характерным для многих случаев было наличие
предшествующих болей в области пораженной кости за несколько недель или месяцев до
развития перелома.
Следует отметить, что в исследованиях на животных была установлена
способность алендроновой кислоты вызывать микро-поражения костной ткани,
тормозить восстановление и заживление кости. Общее число случаев переломов,
выявленное в процессе клинических испытаний, было низким и некоторые из случаев
могли быть обусловлены заболеванием пациента или сопутствующей терапией. Однако
в ходе пересмотра данных по безопасности по всему классу препаратов было выявлено
115 случаев стрессовых переломов на фоне приема алендроновой кислоты (из них 84
случая переломов бедренной кости). Биопсия костной ткани у нескольких пациентов
показала наличие выраженного подавления костного обмена и существенное замедление
или, в некоторых случаях, полное подавление процесса заживления. С теоретической
точки зрения способность бисфосфонатов подавлять костный обмен может приводить к
накоплению
микропоражений
костной
ткани. Следует отметить,
что
подмыщелковые
переломы и переломы
диафиза бедренной кости
являются
достаточно
редкими и составляют
приблизительно до 3,86%
и 2,86% соответственно
от
общего
числа
остеопоретических
переломов. При этом
было выявлено, что 37%
пациентов с данными
Атипичные переломы диафиза бедренной кости у женщин в
типами переломов
постменопаузе на фоне приема алендроната. Цит. по:NEJM 2008;
358:1304-1306
принимали бисфосфонаты. Характерным для многих пациентов, длительно принимавших
бисфосфонаты (7,3±1,8 лет), являлось наличие специфических рентгенографических
особенностей перелома, проявляющихся поперечным или скошенным под углом до 30º
переломом кости с диффузным истончением кортикального слоя проксимальной части
диафиза бедренной кости. Таких особенностей не наблюдалось при переломе у
пациентов, принимавших бисфосфонаты на протяжении меньшего периода (2,8±1,3 лет).
В целом имеющиеся данные подтверждают определенную взаимосвязь между
длительным приемом алендроновой кислоты и атипичным стрессовым переломом ввиду
крайне специфичного характера переломов: монокортикальный клюв, двусторонний
характер повреждения, наличие продромальной боли перед переломом, плохое срастание
кости. Предполагают, что в основе данного осложнения лежит способность
бисфосфонатов подавлять костный обмен с повышением степени минерализации и,
соответственно, хрупкости кости. Вопрос об отнесении данного подозрения на всю
группу бисфосфонатов на сегодняшний день остается открытым, в связи с чем
внутригрупповое переведение пациентов с одного препарата на другой рассматривается
как необоснованное. Однако возможность того, что прием других препаратов группы
бисфосфонатов сопряжен с повышенным риском развития атипичных стрессовых
переломов не является исключенным.
Соотношения риск-польза для алендроната остается положительным. Однако
регуляторными органами принято решение о необходимости дополнений в инструкцию
по медицинскому применению и листок-вкладыш в разделы «ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ» и
«ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ».
В раздел «ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ» будет включена следующая информация:
У пациентов длительно принимавших бисфосфонаты были выявлены случаи стрессового
перелома проксимальной части диафиза бедренной кости (в большинстве случаев
длительность приема алендроната составляла от 18 месяцев до 10 лет). Переломы
происходили на фоне минимальной травмы либо при отсутствии травмы. Ряд пациентов
за несколько недель или месяцев до перелома испытывали боль в области бедра,
зачастую
связанную
со
специфическими
для
стрессового
перелома
рентгенографическими характеристиками. Переломы зачастую были двусторонними, в
связи с чем у пациентов с переломом бедренной кости на фоне бисфосфонатов
необходимо проводить обследование контралатеральной бедренной кости. Данные
переломы характеризовались плохим срастанием. Рекомендуется рассмотреть
возможность отмены бисфосфоната у пациентов со стрессовыми переломами на
основании индивидуальной оценки соотношения риск-польза.
Раздел «ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ» дополняется информацией о риске стрессовых
переломов проксимальной части бедренной кости. В листке-вкладыше также приводится
информация о возможных предшествующих перелому симптомах: болях в области бедра,
слабости или дискомфорте.
1.
2.
3.
4.
5.
Alendronic acid and the risk of stress fractures of the proximal femoral shaft. Final
SPC
and
PIL
wording
agreed
by
the
PhVWP
in
Aprol
2009//CMD(h)/PhVWP/252856/2009.-April 2009
Bisphosphonates. Risk of atypical stress fractures. WHO Pharmaceutical
Newsletter.No.2, 2009
Atypical Fractures and Femoral Diaphysis in Postmenopausual Women Taking
Alendronate. NEJM 2008;358:1304-1306
Assessment Report for Advorance.EMEA/CHMP/188937/2009
Frankie Leungl et al. Unexpected outcome (positive or negative) including adverse
drug reactions. BMJ.-March 2009