ТРАВМОТОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Материалы республиканской (международной) научно-практической конференции Минск, 21-22 октября 2010 г. объем движений в коленном суставе варьировал от 30 до 60 градусов. ВЫВОДЫ Применение специальных спонгиозных блокируемых винтов позволяет обеспечить достаточную степень фиксации суставного фрагмента бедра даже в условиях остеопороза. Форма пластины облегчает ее применение для малоинвазивной фиксации переломов. Использование разработанного имплантата позволяет повысить эффективность лечения пациентов с тяжелыми переломами дистального отдела бедренной кости. ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ А.А. Ситник, С.Я. Казаев, Ю.Т. Макаревич ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», Минск, Беларусь Лечение диафизарных переломов плечевой кости остается предметом острых дискуссий в литературе. Традиционно консервативное лечение обеспечивало положительные результаты в 80-90% случаев, однако нередко сопровождалось ограничениями движений в плечевом и локтевом суставах [1, 2]. Ритм современной жизни, увеличение доли множественной и сочетанной травмы, а также частоты переломов диафиза плеча у пожилых пациентов смещают подходы к лечению таких повреждений в сторону более широкого использования хирургических методов. Открытая репозиция и остеосинтез пластиной длительное время считались стандартным методом хирургического лечения переломов плечевой кости, однако в последнее время все большее распространение получает интрамедуллярный остеосинтез с блокированием [3, 4]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В РНПЦ травматологии и ортопедии в период с декабря 2007 г. выполнено 28 операций интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости у 27 пострадавших. Средний возраст пациентов составил 50.4±16.6 лет (от ARS MEDICA №7 (27) 2010 17 до 77 лет), мужчин было 10, женщин 17. Сопутствующие травмы имелись у 3 пациентов. У 21 пациента (1 с двусторонним переломом плечевых костей) давность травмы на момент выполнения операции составила в среднем 8.7±9.5 суток (от 0 до 30). В день травмы оперированы 4 пациента, от 3 до 7 суток – 11, от 7 до 17 суток – 3 и на 23-30 сутки после травмы – 4 пациента. Лечение по поводу несращений выполнялось у шестерых пациентов в сроки от 8 месяцев до 7 лет после первичной травмы. Переломы располагались в верхней-средней третях диафиза плечевой кости и были представлены типом А (по АО) в 13 случаях, В – в 8, и С – в одном случае (сегментарный перелом плеча). У всех пациентов с острой травмой переломы были закрытыми, у 2 из 6 пациентов с несращениями первично имелись открытые переломы. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Во всех случаях выполнен антеградный остеосинтез плечевой кости. Вмешательства выполнялись под общей анестезией с расположением пациента на спине на рентген-прозрачном столе в положении «пляжного кресла». ЭОП-аппарат располагали на противоположной стороне стола, рентгенологический контроль осуществляли в прямой проекции, 101 при необходимости получения боковой изменяли положение конечности (внутренняя/ наружная ротация). Доступ к точке введения осуществлялся через передний акромиальный разрез длиной 3-5 см с разволокнением волокон дельтовидной мышцы и продольным надсечением ротаторной манжеты. Вскрытие канала выполняли канюлированным шилом по направляющей спице. Репозиция перелома выполнялась закрыто в 16 случаях; открытая репозиция выполнена в 6 случаях: в 4 случаях выполнения операций в сроки более 3 недель с момента травмы и у 2 пациентов с длинной линией излома в ранние сроки. Во всех случаях лечения несращений также применялась открытая репозиция в сочетании с декортикацией. Рассверливание костномозгового канала в большинстве случаев выполнялось вручную, гибкими сверлами с пневмоприводом по направителю – в 3, остеосинтез без рассверливания выполнен у 4 пациентов. Фиксация переломов осуществлялась цельными стальными гвоздями SIGN (США) в 15 случаях, канюлированными стальными гвоздями ChM (Польша) – в 8 и цельными гвоздями ChM – в 5 случаях. Дистальное блокирование, как правило, выполняли в латерально-медиальном направлении из отдельного доступа размером 5 см к передне-наружной поверхности плечевой кости с выделением лучевого нерва. Результаты. Длительность хирургических вмешательств составляла в среднем 53,4±15,6 минут. Во всех случаях достигнуто удовлетворительное положение костных фрагментов и их фиксация. Неврит лучевого нерва отмечен у 2 пациентов (7.1%), у которых дистальное блокирование выполнялось в передне-заднем направлении. Полное восстановление нерва отмечено в течение 2 и 4 недель после операции. Раневых осложнений не было. Выстояние проксимального отдела стержня в полость сустава отмечено у 4 пациентов (технические ошибки на стадии освоения метода), что потребовало извлечения стержня после достижения консолидации у 2 (еще двое отказались от дальнейших манипуляций). 102 Послеоперационное ведение больных. Иммобилизация конечности осуществлялась с помощью косыночной повязки в течение 10-14 дней после операции до устранения болевого синдрома. В первые дни после операции назначались маятникообразные пассивные движения в плечевом суставе, затем активно-пассивная разработка движений с акцентом на отведение в плечевом суставе под контролем болевого синдрома. Отдаленные результаты в сроки более 6 месяцев с момента операции изучены у 17 пациентов (средний срок – 13.8±2,8 мес.). У всех достигнута костная консолидация переломов. Функциональный результат оценивали по шкалам Neer и Constant, средний показатель составил 81.1±16.6 и 69.9±25.1 баллов соответственно. У пациентов с выстоянием стержня в полость сустава результаты были достоверно хуже: 61,3±5,0 и 41.3±15.8 баллов за счет возникновения импиджмент-синдрома и резкого ограничения отведения в плечевом суставе. При технически правильном выполнении операции показатели Neer и Constant составили 88,5±11.1 и 81.2±13.6 баллов, а умеренные боли в области плечевого сустава отмечали 2 из 13 пациентов. Отмечена тенденция к уменьшению дискомфорта в плечевом суставе с увеличением сроков после оперативного вмешательства, а также при целенаправленной разработке движений с акцентом на отведение плечевой кости. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости является малотравматичным способом хирургического лечения переломов плечевой кости, который применим при локализации переломов в верхней и средней трети плечевой кости. Как и при других видах остеосинтеза переломов плеча высокой остается опасность повреждений лучевого нерва, что требует от хирурга тщательного соблюдения оперативной техники. Антеградный остеосинтез плечевой кости требует особого внимания к расположению имплантата для предотвращения его выстояния в полость плечевого сустава и последующего импиджмент-синдрома с ограничением движений и болезненностью [5]. Преимущества метода перед открытой репозицией и фиксацией пластиной определяются меньшей степенью хирургической инвазии, возможностью более ранней нагрузки конечности [4]. При наличии остеопороза (особенно при лечении длительно существующих несращений) интрамедуллярная фиксация является более устойчивой к функциональным нагрузкам конечности по сравнению с другими методами. ЛИТЕРАТУРА 1. Schittko A. Humerusschaftfrakturen // Unfallchirurg 2003 – 106:145–160 2. Sarmiento A, Zagorsky JB et al (2000) Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 82 3. Crates J, Whittle AP. Antegrade interlocking nailing of acute humeral shaft fractures. Clin Orthop 1998;350: 40–50 4. Chapman JR, Henley MB, Agel J, et al. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma 2000;14: 162–6 5. Rommens P.M., Kuechle R., Bord Th. Humeral nailing revisited // Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 1319-1328 ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ПОМОЩЬЮ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА С БЛОКИРОВАНИЕМ А.А. Ситник, А.Л. Линов, О.А. Корзун, С.И. Худницкий ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», Минск, Беларусь Нарушения консолидации при переломах диафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей остаются серьезной проблемой современной травматологии [3-5]. Широкое применение хирургических методов лечения свежих повреждений привело к изменению характера несращений: современный ложный сустав является, чаще всего, осложнением хирургического лечения перелома с характерными изменениями трофики кости и окружающих тканей [1, 2]. В данной работе представлен наш опыт лечения несращений длинных трубчатых костей нижней конечности с помощью интрамедуллярного остеосинтеза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В период с 2006 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 40 пациентов с несращениями диафизарных отделов ARS MEDICA №7 (27) 2010 бедренной (20) и большеберцовой (20) костей для лечения которых применен метод интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием. Средний возраст пациентов составил 41.7±14.9 лет. Женщин было 16, мужчин 24. Первичные повреждения были представлены чаще всего закрытыми переломами, открытые переломы наблюдались в 7 случаях на голени и в 4 на бедре. Предшествующее лечение перелома выполнялось консервативными средствами (скелетное вытяжение и/или гипсовая повязка) у 2 пациентов с переломами бедренной кости и у 5 с повреждениями большеберцовой. Бóльшая часть пациентов была оперирована ранее по поводу первичного повреждения. Внешняя фиксация в аппарате Илизарова применялась у 2 пациентов с несращениями бедренной, и у 9 - большеберцовой костей. Остеосинтез пластинами выполнялся соответственно у 13 и 6 пациентов. Несращения после интраме103