Повреждение костевого сустава

Повреждения
кистевого сустава
Актуальные вопросы
Контингент пациентов
Анатомические особенности
кистевого сустава
костей
 Сложное многоуровневое образование
из 6 синовиальных полостей суставов
 Внутренние и наружные связки,
стабилизирующие элементы сустава
 15
Актуальность
 “Переломы
в зоне кистевого сустава
составляют не менее 30-35% от всех
переломов скелета. ” А.И. Ашкенази,
1990
 “Переломы костей запястья составляют
около 10% всех переломов костей кисти
”А.М. Волкова, 1996
Трехколонная парадигма
 Латеральная колонна –
основная костная опора кисти
и место прикрепления
большинства связок
 Промежуточная колонна –
первичное распределение
нагрузки (амортизация)
 Медиальная колонна – ось
вращения сегмента –
вторичное распределение
нагрузки

Rikli DA, Regazzoni P (1996) Fractures of the distal
end of the radius treated by internal fixation and early
function. J Bone Joint Surg Br; 78:588–92.
Исторические сведения
Первое фундаментальное
исследование этих
повреждений было
опубликовано в 1814 году
ирландским хирургом Коллесом.
Он не только описал
морфологию и механизм
повреждения, но и первым дал
его прогноз:
 Остается одно лишь утешение,
что через определенный период
времени конечность вновь
обретет абсолютную свободу
движений и утихнет боль;
однако деформация останется
на всю жизнь.

Abraham Colles, 1814

. В последние годы получила распространение
классификация AO/ASIF. По этой классификации
выделяется три типа переломов, которые
называются A,B,C; Каждый тип разделен на три
группы: A1,A2,A3; B1,B2,B3;C1,C2,C3; Каждая группа
подразделяется на три подгруппы обозначаемые
числами .1,.2,.3. A1 –означает простейший перелом с
хорошим прогнозом, а C3 – наиболее сложный
перелом с плохим прогнозом. Для проксимального и
дистального сегмента:
A – внесуставный,
B – неполносуставный,
С – полносуставный.
D. L. Fernandez (1990)
I.
II.
III.
IV.
Внесуставные
стабильные
переломы
Переломы в
результате действия
«срезающих» сил
Внутрисуставные,
оскольчатые
переломы
Неправильно
сросшиеся переломы
и ложные суставы

Для оценки степени смещения костных отломков и степени укорочения лучевой
кости, определения их положения после репозиции, а также для оценки
результатов лечения используются различные рентгенологические показатели.
Факторы, влияющие на прогноз
лечения
 Характер
перелома
 Возраст
 Сопутствующие
заболевания
 Сопутствующие повреждения
 Восстановление анатомии сегмента
 Условия реабилитации
 Важные




составляющие лечения:
реконструкция сегмента с учетом
имеющихся нарушений его биомеханики;
выбор адекватного фиксатора;
решение вопроса о разгрузке сустава;
ранняя разработка движений в
лучезапястном суставе и суставах кисти.

Показания для консервативного
лечения:
1. переломы без смещения или с
минимальным смещением,
2. переломы со смещением (только тип А),
3. пациенты соматически отягощенные,
4. по социальным показаниям.


основные принципы консервативного лечения:
1. консервативный метод показан при лечении переломов
группы А,
2. перед репозицией необходимо сделать адекватные
рентгенограммы желательно с захватом локтевого сустава
и при необходимости здоровой руки, для определения
радио-ульнарного индекса и других показателей,
3. необходима адекватная анестезия,
4. при репозиции избегать грубых манипуляций, свести все
действия к необходимому минимуму,
5. накладывать обязательно гипсовую повязку в
функциональном положении кисти , пациент должен себя
чувствовать комфортно в повязке,
6. обязательно выполнять контрольные рентгенограммы
после репозиции, а так же на 8 и 15 сутки,
7. динамическое наблюдение за пациентом для
предотвращения ближайших осложнений,
8. начинать активные движения после стихания болей (на
3-5 сутки)
 Кapanji
рекомендует оперативное лечение
начиная с переломов 1-го типа по своей
классификации, David Green предпочитает
оперировать все переломы со смещением.
Опыт показывает, что предпочтительнее
оперировать все переломы относящиеся к
группам В и С по классификации АО/ASIF, а
так же нестабильные переломы группы А с
тенденцией к смешению.
Для внесуставных переломов со
смещением чаще всего применяется
закрытая репозиция и остеосинтез спицами
по технике Кapanji.
Фиксация спицами


A. Lambotte 1913 год –
фиксация шиловидного
отростка спицами
Willenegger
H,
Guggenbuhl A (1959) Zur
operativen
Behandlung
bestimmter
Flle
von
distalen Radiusfrakturen.
Helv Chir Acta 26: 81-89

Kapandji A (1987)
Internal fixation by
double
intrafocal
pinning:
functional
treatment of nonarticular fractures of
the lower end of the
radius. Ann Chir Main
6: 57–63


Некоторые авторы предпочитают закрытую
репозицию и остеосинтез спицами после
репозиции.
Погружной остеосинтез
Тыльные доступы
Ладонный доступ




минимальная травма мягких тканей при лучшем обзоре зоны
перелома;
возможность сохранения периостальных связей между
отломками по дорсальной поверхности;
плоская конфигурация ладонной поверхности сегмента –
удобство при наложении пластины;
более благоприятные косметические результаты.
Блокированные пластины






стабильность фиксации;
простота репозиции;
благоприятные условия
для заживления
перелома;
условия для
восстановления костной
анатомии;
возможность удержания
отломков в порозной
кости.


A randomized comparison of
locking and non-locking palmar
plating for unstable Colles’
fractures in the elderly M.
Koshimune, , M. Kamano, K.
Takamatsu and H. Ohashi The Journal
of Hand Surgery: Journal of the British
Society for Surgery of the Hand
Volume 30, Issue 5, October 2005,
Pages 499-503
Internal Fixation of Dorsally
Displaced Fractures of the Distal
Part of the Radius A Biomechanical
Analysis of Volar Plate Fracture
Stability
Andrew A. Willis, MD1, Keiji Kutsumi,
MD2, Mark E. Zobitz, MS2 and William
P. Cooney, III, MD3The Journal of
Bone and Joint Surgery
(American). 2006;88:24112417.

Зарубежные специалисты при лечении таких больных склоняются к
применению стержневых аппаратов различной конструкции.
Существует методика, предложенная в 1975 году, заключающаяся
в использовании стержней в сочетании с гипсовой
иммобилизацией.

Чаще всего эту методику используют именно у пожилых больных.
Основные положения методов оперативного лечения с использованием
внутреннего остеосинтеза разработаны и внедрены в общую практику
швейцарской группой АО (Мюллер М., Альговер М, 1996) и применяются
травматологами по всему миру.

В последнее время среди американских
травматологов становится популярна техника Orbay:
ладонная пластина с угловой стабилизацией
разработанная для переломов со смещением к тылу.

Также отдельного внимания заслуживает техника Medoff.


Сформулированный авторами методики подход заключается в
специфичности для каждого фрагмента (понимание
«индивидуальности» перелома, учитываются особенности каждого
фрагмента, фиксируется каждый фрагмент).
Главное достижение этой методики – возможность синтезировать
такие переломы более точно и аккуратно.

Но все таки методики остеосинтеза переломов
лучевой кости в типичном месте пластинами не
лишены недостатков:
1. операция очень травматична,
2. повторная операция для удаления пластины
так же травматична,
3. большой шанс инфицирования,
4. необходимость в специальном
оборудовании,
5. необходимо наличие ЭОПа,
6. большая стоимость имплантата для
пациента.

Преимущества метода:
1. простота (вся операция занимает 20-30
минут, методика дистракции очень проста),
2. не требуется никакого дополнительного
оборудования,
3. малая травматичность,
4. позволяет раннюю активную реабилитацию,
5. обеспечивает прочную фиксацию
6. позволяет достигать репозиции этапно,
7. экономически более выгодно для пациентов,
в связи с небольшой стоимостью расходных
материалов.
 РАННИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
 Компрессия
серединного нерва
 Раздражения чувствительных нервов
 Повреждения сухожилий
 Алгодистрофия
 Вторичные смещения
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 Оптимальная
методика лечения должна
ограничить ятрогенные осложнения
(алгодистрофия, сухожильные
нарушения, раздражение нервных
чувствительных ветвей) и обеспечить
оптимальный анатомический и
функциональный результат.
Актуальность
 “Из
всех переломов в зоне кистевого
сустава от 72 до 83% - переломы
ладьевидной кости” А.И. Ашкенази,
1990
 “Переломы костей запястья составляют
около 10% всех переломов костей кисти
и до 77,5% из них – ладьевидная”А.М.
Волкова, 1996
Механогенез перелома
ладьевидной кости
Переломы ладьевидной кости
Location of scaphoid bone fractures
a Middle third
b Proximal pole (A), distal third (B), scaphoid tuberosity
(C)
Соотношение сосудов при переломе
ладьевидной кости по
Перелом трапецевидной
кости