В-клеточные лимфомы (ВОЗ 2008) www.kliniklab.com Лабораторная диагностика Субтипы Эпидемиология Клиника Кровь Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Инц. – 2-6/100 тыс. Пик >60 лет М>Ж - 1,5-2:1 6,7% всех неходжкинских лимфом Редкое заболевание Пик >60 лет М=Ж 1% всех лимфом Редкое заболевание Пик >50 лет М=Ж 2% всех лимфом Селезеночная лимфома маргинальной зоны Органы, вовлеченные в процесс Крови, КМ, печень, селезенка, ЛУ, также другие органы Большинство жалоб не имеют Инфекции, слабость и т.д. Увеличение ЛУ, печени, селезенки Лимфоцитоз >3 месяцев Органы, вовлеченные в процесс Крови, КМ, селезенка Органы, вовлеченные в процесс Кровь, КМ, селезенка, ЛУ селезенки, возможно печень. Периферические ЛУ обычно не увеличены, внутренние органы не поражены Органы, вовлеченные в процесс КМ, селезенка. Реже – кровь, печень, периферические ЛУ, кожа. Увеличение селезенки является главным клиническим показателем Клинка анемии Частые инфекционные заболевания, васкулиты Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) Диагностическая триада: панцитопения, увеличение селезенки и фиброз КМ (при пункции материал получить не удается). Подозрение на ВКЛ является сомнительным при увеличении периферических ЛУ и нормальной аспирации КМ Средний возраст 60 лет М немного чаще Ж Лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ) или болезнь Вальденстрема Болезнь тяжелых мю цепей (БТмюЦ) Очень редкое заболевание Средний возраст 60 лет М = Ж Болезни тяжѐлых цепей (БТЦ) Органы, вовлеченные в процесс КМ, кожа, внутренние органы (легкие, желудочно-кишечный тракт) Реже - селезенка, периферические ЛУ Болезнь Вальденстрема – ЛПЛ с поражением КМ плюс обнаружение аномального (моноклонального) иммуноглобулина M (моноклональный парапротеин IgM) Клиника анемии (см. в ссылке) При высокой концентрации моноклонального IgM -Синдрома гипервязкости (высокая вязкость крови) у 30% пациентов -Неврологическая симптоматика -Нарушения микроциркуляции (холодные конечности и т.д.) - Поносы - Тромбозы при активации свертывающей системы Болезнь тяжелых гамма-цепей (БТгЦ) Редкое заболевание Средний возраст 60 лет Болезнь тяжелых альфа-цепей (БТаЦ) Самая частая форма БТЦ Средний возраст 20-30 лет М = Ж Лимфоцитоз (>5х109/л.) В мазке крови Атипичные лимфоциты Клеточные тени (тени Гумпрехта) >20% Различное количество пролимфоцитов (проЛ): - Классический тип ХЛЛ - <10% проЛ -Смешанный тип ХЛЛ – 10-55% проЛ -Пролимфоцитарный тип ХЛЛ - >55% проЛ >30% характерных лимфоцитов в КМ Биопсия ЛУ см. специальную литературу Лимфоцитоз (обычно >50х109/л.) В мазке крови 50-90% пролимфоциты Узловая или диффузная инфильтрация в КМ Органы, вовлеченные в процесс БТгЦ - кровь, КМ, селезенка, кожа, внутренние органы, периферические ЛУ БТмюЦ - кровь, КМ, селезенка, печень БТаЦ – тонкий кишечник, желудок, ЛУ кишечника. Редко – КМ, селезенка или другие органы. Иммунофенотипирование СD для диагностики Ig (цит.) +/- , CD19+, CD20+/-, CD79a+, CD11c+/-, CD22+, CD23+, ZAP-70+, CD38+, FMC7b-, CD79b+/- Цитогенетика Трисомия 12 хромосомы с делецией 13q, 6q, 11q и 17q Анализ на ZAP-70 методом проточной цитометрии CD для ДД с другими лимфомами IgM (мемб.)+/-, IgD (мемб.)+/CD43+ , CD5+, СD10-, CD23+ В-симптоматика (высокая температура, ночное потоотделение, потеря веса (>10% за 6 месяцев)) Инфекции, слабость и т.д. Увеличение селезенки Лимфоцитоз >3 месяцев Увеличение селезенки является главным клиническим показателем Часто клиника аутоиммунной тромбоцитопении (снижение тромбоцитов не известной причины) Клинка анемии Редкое заболевание Пик >55 лет М>Ж – 5:1 2% всех лимфом Костный мозг /другие органы СD для диагностики CD19+, CD20+, CD79a+, CD11c+, CD22+, CD23+, ZAP-70+, CD38+, CD43+ t(11 ;14)(q13;q32) - у 20% Del(17p) – у 50% CD для ДД с другими лимфомами IgM (мемб.)+, IgD (мемб.)+ , CD5- Лимфоцитоз, снижение гемоглобина (анемия), тромбоцитопения В мазке крови Характерные атипичные лимфоциты (ворсинчатые лимфоцитами) Панцитопения (снижение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), а также снижение моноцитов Лейкоцитоз (лейкоциты >50х109/л.) при атипичном течении ВКЛ Инфильтрация селезенки и КМ атипичными лимфоцитами, которые попадая в кровь приобретают характерный ворсинчатый вид. СD для диагностики CD19+, CD20+, CD79a+, CD11c+, CD22+, ZAP-70+, CD38+ В КМ (биопсия) обнаруживают диффузную инфильтрацию «волосатыми клетки» , признаки фиброза СD для диагностики Ig (мемб.)+ , CD19+, CD20+, CD79a+, CD43-CD11c+, CD22+, CD25+, FMC7bCD для ДД с другими лимфомами CD5-, CD10-, CD103++, CD11c+ В мазке крови Обнаруживают единичные атипичные лимфоциты с характерными выростами краев цитоплазмы, которые через микроскоп видны как «рваные» или «волосатые» края клетки. В крови обнаруживают моноклональный IgM CD для ДД с другими лимфомами IgM (мемб.)+/-, IgD (мемб.)+/- , CD5-, CD23-, CD43-, CD10-, CD103- Для диагностики не требуется При атипичном течении CD25-, CD103- В КМ обнаруживают скопление нескольких (в форме гнезда) лимфоплазмоцитарных клеток с типичными внутриядерными включениями (тельцами Датчера) СD для диагностики CD19+, CD20+, CD79a+, CD11c+, CD22+ В крови обнаруживают аномальные иммуноголобулины IgG, IgA, IgM (моноклональные парапротеины тяжелых цепей ) и отсутствие соответствующих легких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда Анемия, снижение тромбоцитов, повышение эозинофилов В КМ обнаруживают скопление (в форме гнезда) лимфоплазмоцитарных клеток СD для диагностики Ig (цит.)+, каппа/лямбда +/-, CD19+, CD20+, CD79a+, CD22+, CD38+ Возможно анемия, обнаружение атипичных лимфоцитов в мазке крови Исследование биоптата из ЖКТ MALT-лимфомы возникают из маргинальной зоны реактивных В - клеточных фолликулов Инфильтрации эпителия атипичными лимфоцитами (скопление трех и более видов клеток маргинальной зоны) В маргинальной зоне могут выявляться центроциты, моноциты или плазматические клетки Также подробно см. специальную литературу Специфических маркеров не существует Исследование биоптата из ЛУ Инфильтрации атипичными лимфоцитами (скопление нескольких видов клеток маргинальной зоны), т.е. клетки напоминающие центроциты, Вклетки похожие на моноциты, а также нормальные плазматические клетки Другие признаки подробно см. специальную литературу СD для диагностики IgM (мемб.)+, редко IgА или IgG (мемб.)+, CD19+, CD20+, CD79a+, CD11c+/-, CD43+/-, CD22+, CD38+ Исследование биоптата из ЛУ Приемущественно фолликулярный рост опухоли Другие признаки подробно см. специальную литературу СD для диагностики IgM (мемб.)+/-, другие Ig (мемб.) также +/-, CD19+, CD20+, CD79a+, CD22+, CD38+, В мазке крови Атипичные лимфоциты с характерной темно синей цитоплазмой (как у плазматических клеток), а также характерные для лимфоцитов ядра – это так называемые лимфоплазмоцитарные клетки и . Агрегаты эритроцитов (склеенные эритроциты) Потеря аллелей в хромосоме 7(q21-32) у 40% пациентов t(9;14)(b13;q23) у 50% пациентов Делецией 6q CD для ДД с другими лимфомами IgM (мемб.)+/-, IgD (мемб.)-, CD5-, CD23-, CD10-, CD103-, CD38+ , CD138+ CD для ДД с другими лимфомами CD5-, CD10-, CD138+ БТгЦ В-симптоматика (высокая температура, ночное потоотделение, потеря веса (>10% за 6 месяцев)) Частые инфекционные заболевания, склонность к кровотечениям Увеличение селезенки, ЛУ, печени Боли в суставах Аутоиммунная гемолитическая анемия или тромбоцитопения, другие аутоиммунные заболевания (могут предшествовать диагнозу БТЦ) БТмюЦ Увеличение селезенки и печени без увеличения периферических ЛУ См. также БТгЦ БТаЦ Поносы, синдром мальабсорбции, боли в животе, жирный стул Плазмоклеточная миелома Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALTлимфома) В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфатических узлов Фолликулярная лимфома Мантийноклеточная лимфома (МЛ) См. ссылку Средний возраст 60 лет М=Ж 7% всех лимфом Развитию MALT предшествуют хронические воспалительные заболевания в желудке или кишечнике, болезнь Шегрена, тиреоидит Хашимото и т.д. Хеликобактерная инфекция может играть роль пускавого механизма Органы, вовлеченные в процесс Желужочно-кишечный тракт. У 85% имеются поражения в желудке. Также легкие, кожа, щитовидная или слюнная железы и т.д. Поражение КМ имется у 20% пациентов. Средний возраст 60 лет М=Ж 1,5-1,8% всех неходжкинских лимфом У 20-24% пациентов обнаруживают гепатит С Возможно также у детей (мальчики > девочки – 20:1). Опухоль в области шеи Органы, вовлеченные в процесс Периферических ЛУ. Редко – кровь и КМ Средний возраст 60 лет М<Ж – 1:1,7 20% всех неходжкинских лимфом. Самая частая форма лимфом в США и западной Европе, в других странах на много меньше Редко также у детей Органы, вовлеченные в процесс В основном периферических ЛУ, селезенка, кожа, КМ у 40% пациентов, кровь Средний возраст 60 лет М>Ж - 2:1 3-10% всех лимфом неходжкинских лимфом Органы, вовлеченные в процесс В основном поражены периферических ЛУ, а также возможно поражение селезенка и КМ Поражение ЖКТ (локализованная МЛ, но не MALT-лимфома) Анемия, обнаружение атипичных лимфоцитов в мазке крови Большинство пациентов жалоб не имеют. Наблюдается увелчение ЛУ Анемия, обнаружение атипичных лимфоцитов в мазке крови В мазке крови обнаруживают центроциты и центробласты Большинство пациентов жалоб не имеют Увеличение ЛУ периферийных и внутренних органов Увеличение селезенки СD для диагностики IgM (мемб.)+, редко IgА или IgG (мемб.)+, CD19+, CD20+, CD79a+, CD11c+/-, CD43+/-, CD22+, CD38+ трисомня 3-й и 18-й хромосомы t(11;l8)(q21;q21) у 25-50% пациентов t(1;14), t(14;18) и t(3;14). CD для ДД с другими лимфомами CD5-, CD10-, CD23- трисомня 3-й, 7-й и 18-й хромосомы CD для ДД с другими лимфомами CD5-, CD10-, CD23- BCL2 t(14;18)(q32;q21) у >85% пациентов CD для ДД с другими лимфомами CD5-, CD10+, CD23+/-, CD43-, CD11c- Лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), анемия. Вмазке крови обнаруживают характерные атипичные лимфоциты (мантийные клетки) Исследование биоптата из ЛУ Подробно см. специальную литературу Анемия, обнаружение атипичных лимфоцитов в мазке крови Исследование биоптата из ЛУ или опухоли внутренних огранов Диффузный рост опухолевых клеток Инфильтрация опухолевыми клетками может быть полной, частичной или интрафоликулярной, поэтому для дтагностики необходимо исследовать гистологический препарат из ЛУ Опухолевые клетки состят их центробластов или иммунобластов Подробно см. также специальную литературу СD для диагностики CD19+, CD79a+, CD22+, CD38+ t(11;14)(q13;q32) CD для ДД с другими лимфомами IgM (мемб.)+, IgD (мемб.) +, CD20++, CD5+, CD10-, CD23-, CD43+, CD11c- Увеличение ЛУ периферийных и внутренних органов Увеличение селезенки и печени Диффузная лимфома из крупных В-клеток (ДЛКВК) Средний возраст 70 лет, может также встречаться у детей и молодых М немного чаще Ж 25-30% всех лимфом неходжкинских лимфом в западных странах, еще больше в развивающихся странах Варианты см. подробно специальную литературу Лимфоматоидный гранулематоз Редкое заболевание В основном болеют взрослые М>Ж – 2:1 Встречается в западных странах. В Азии редко Органы, вовлеченные в процесс Поражение как ЛУ, так и внутренних органов (КМ, ЖКТ, селезенка, печень, почки, железы, кости, кожа) Быстро развивающаяся опухоль в отдельном ЛУ, в группе ЛУ и во внутренних органах Большинство пациентов жалоб не имеют. Жалобы зависят от разположения опухоли. Органы, вовлеченные в процесс Почти всегда сопровождается поражением легких, а также другие органы (кожа, КМ, почки, печень). ЛУ поражение очень редко Анемия Кашель, отдышка, боль в грудной клетке Слабость, повышение температуры тела и т.д. (неспецифическая симптоматика) Средний возраст 35 лет М <Ж – 1:2 2-4% всех лимфом неходжкинских лимфом Органы, вовлеченные в процесс Опухоль происходит из тимуса. Массивную опухоль обнаруживают в средостении, которая также проникает в легкие, плевру и перикард СD для диагностики Ig (мемб.) и (цит.) +/-, CD19+, СD20+, CD79a+, CD22+, CD38+, СD45+/-, СD3CD для ДД с другими лимфомами CD5-, CD10+/- СD15- Исследование биоптата из легких Инфильтрация малыми Тклетками и EBV-позитивными Вклетками Подробно см. также специальную литературу см. специальную литературу СD для диагностики CD19+, СD20+, CD79a+, CD22+, СD10+ Анемия t( 14:18), IGH-BCL2 (DCL2/JH) см. специальную литературу CD для ДД с другими лимфомами Ig (мемб.) и (цит.) -, CD5-, СD15+ ЛУ и КМ не поражены (необходимое условие для исключение ДЛКВ К) Лимфома средостения из крупных В-клеток Жалобы связаны с расположением опухоли В-симптоматика (высокая температура, ночное потоотделение, потеря веса (>10% за 6 месяцев)) Эндемическая БЛ Амая часта форма лимфомы у детей в Африке Пик заболевания 4-7 лет Лимфома Беркитта/лейкоз из клеток Беркитта (БЛ) Спорадическая БЛ Встречается детей и молодых 1-2% всех лимфом в Европе и США 20-30% всех лимфом у детей М>Ж – 2-3:1 БЛ ассоциирована с иммуннодефицитами Часто у больных с вирусом иммуннодефицита (ВИЧ) Органы, вовлеченные в процесс Опухоль обнаруживают во многих внутренних органах (кости, ЖКТ, нервная система, почки, железы и т.д.) Реже в крови и КМ В момент обращения взростлые пациенты могут иметь огромных размеров опухоль в виду медленного роста. У детей рост опухоли может быть быстрее Жалобы связаны с расположением опухоли При эндемической БЛ – опухоль в области челюсти При спорадической БЛ – опухоль в ЖКТ Анемия см. специальную литературу СD для диагностики Ig М (мемб.)+, CD19+, СD20+, CD79a+, CD22+, СD23-, TDT-, CD34CD для ДД с другими лимфомами CD5-, СD10+ MYC t(8;14), t(2;8), t(8;22)