34 стоматологический журнал • 1 • март • 2007 периодонтология Применение индуктивных и кондуктивных материалов для реконструкции костных дефектов периодонта В Параскевич В.Л., канд. мед. наук, г. Минск 1955 году N. Friedman ввел в хирургическую пародонтологическую практику понятие «остеопластика». Целью остеопластики автор определил «создание физиологической формы и контура альвеолярной кости в области костных дефектов пародонта». Методически в те годы остеопластика представляла собой остеоэктомию краев альвеол на глубину костных карманов зубов при проведении лоскутных операций по Widman-Neumann или их модификаций (по Ramfiord-Nissle, Polson-Heijl и др.). В 60-е годы при остеопластике было предложено использовать материалы для оптимизации регенерации тканей периодонта (W. Mann,1964; C.Nabers, T. O’Leary, 1965; R. Robinson 1969). Стали применять костные аутотрансплантаты из ретромолярного пространства, бугра верхней челюсти, гребешка подвздошной кости (W. Mann,1964; Rosenberg,1971; Schallhorn,1968). С 80-х годов стали применять для этих целей лиофилизированные костные алло- и ксенотрансплантаты [3, 4], а также аллопластические материалы: гидроксиапатит, трикальцийфосфат и т.д. [1]. USE OF INDUCTIVE AND CONDUCTIVE MATERIALS FOR RECONSTRUCTION OF PERIODONTAL BONE DEFECTS V. Paraskevich Согласно I.Nielsen и B.Ellegaard (1980), материалы для реконструкции дефектов костной ткани периодонта могут быть: 1. Остеопролиферативными (остеогенными). Материалы, содержащие клетки, которые формируют кость de novo. Это костные аутотрансплантаты. 2. Остеокондуктивными. Материалы не вызывающие остеогенез и формирование кости per se, но создающие матрикс для продвижения фронта остеогенеза (лиофилизированные алло- и ксенотрансплантаты, а также аллопластические материалы) 3. Остеоиндуктивными. Материалы, вызывающие остеогенез в прилежащих к периодонту мягких тканях, на поверхности кости и трансплантированных материалах. Препараты костных морфогенетических белков (ОР-1 и rhBMP-2). На основании анализа многочисленных 20-летних клинических наблюдений применения ауто, ксенотрансплантатов и аллопластических материалов J. Lindhe, T. Karring и N. Lang [1] пришли к выводам: l «лечение периодонтальных костных дефектов с применением костных аутотрансплантатов может быть результативным в формировании нового соединительно-тканного прикрепления, но это не очевидно. l «не факт, что применение аллопластических материалов может стимулировать формирование нового цемента с внедрением коллагеновых волокон». l «восстановление соединительнотканного прикрепления к поверхности корней зубов и регенерация альвеолярной кости — это не имеющие отношения друг к другу феномены». Совершенно логичные и аргументированные выводы. Однако в настоящее время появились материалы, которые обладают индуктивным действием по отношению не только к костной ткани, но и тканям периодонта, например материал Emdogain, содержащий матричные протеины эмали зубов. К таким же материалам можно отнести обогащенную тромбоцитами плазму крови (ОТПК). Высокая концентрация неспецифических факторов роста (тканевых гормонов) в ней, отвечающих за пролиферацию и митоз стволовых мезенхимальных клеток (PDGF, TGF-b) и клеток эндотелия сосудов (PD-ECGF, VEGF, PLGF), а также за миграцию фибробластов и синтез коллагена (IGF, EGF, FGF) делает этот препарат достаточно интересным для применения в пародонтологической практике [2]. Например, при реконструкции костных дефектов в области бифуркации корней зубов применение ОТПК с кальций-фосфатными носителями дает весьма показательные поло- стоматологический журнал • 1 • март • 2007 периодонтология A Б В Г Д Е 35 Рис. 1. Применение ОТПК при костных дефектах в зоне бифуркации корней: А — дефект в области бифуркации корней 36 зуба заполнен грануляционной тканью; Б — состояние после кюретажа и детоксикации «оголенных» частей корней; В — дефект заполнен ОТПК и b-трикальцийфосфатом; Г — состояние после наложения швов на рану. В области проекции бифуркации виден дефект слизистой на месте иссеченного свища; Д — состояние на 3 сутки после операции. Виден умеренный отек. Полная эпителизация слизистой оболочки в области бывшего свища; Е — состояние на 6 сутки. Сняты швы I II жительные результаты (рис. 1). Однако спорным остается вопрос о верификации результатов реконструкции костных дефектов после применения кальцийфосфатных материалов. Эти материалы рентгеноконтрастны, поэтому рентгенологический контроль может не отражать реальной картины. Учитывая вышеизложенное, представляет интерес использование ОТПК в комплексе с нерентгеноконтрастными остеокондуктивными препаратами для реконструкции различных дефектов тканей периодонта. Материал и методы Клинические наблюдения проводились за 25 пациентами с различными III IV Рис. 2.Классификация костных дефектов периодонта H. Goldman и D. Cohen (1958): тип I – «закрытый» дефект трех стенок; тип II – «закрытый» дефект двух стенок; тип III – сквозной дефект одной стенки; тип IV – дефект четырех стенок костными дефектами периодонта. У 10 пациентов с I и II типами дефектов (рис. 2) реконструкцию производили при помощи ОТПК без каких-либо носителей и остеокондуктивных материалов, т.е. применяли ОТПК в чистом виде (рис. 3). При проведении лоскутных операций у пациентов с костными дефектами, соответствующими III и IV типам по классификации H. Goldman и D. Cohen (1958), производили при помощи ОТПК и деминерализованного ксеноколлагена (Остеопласт-К). III тип костных дефектов был у 3 пациентов, IV тип — у 12. Результаты лечения оценивали на основании осмотров, измерений глубины периодонтальных карманов и рентгенологического контроля через 8–12 месяцев после операций. 36 стоматологический журнал • 1 • март • 2007 периодонтология A Б В Г Д Е Ж Рис. 3. Применение ОТПК при дефекте II типа: А — рентгенограмма до лечения; Б — состояние после кюретажа дефекта; В — введение ОТПК в зону дефекта; Г — состояние после наложения швов; Д — состояние через 5 дней после операции; Е — состояние через 8 месяцев после операции; Ж — контрольная рентгенограмма через 8 месяцев после операции A Б В Г Д Е Ж З Рис. 4. Применение ОТПК и Остеопласта-К для реконструкции костной ткани при проведении лоскутной операции по Widman-Neumann: А — ортопантомограмма до операции; Б — состояние после кюретажа дефектов (Тип IV) и детоксикации корней зубов; В — дефекты заполнены Остеопластом-К; Г — введен сгусток ОТПК; Д — состояние после ретракции сгустка ОТПК; Е — состояние после наложения швов; Ж — вид через 6 месяцев после операции; З — контрольная ортопантомограмма через 8 месяцев после операции стоматологический журнал • 1 • март • 2007 периодонтология Результаты Оценивая клиническую картину и контрольные рентгенограммы через 8–12 месяцев после операций, определили, что у 24 из 25 пациентов в послеоперационной зоне имелись внешне неизмененные здоровые ткани. Глубина зубодесневых карманов составляла 1–3 мм. На контрольных рентгенограммах у 23 пациентов были выявлены очевидные признаки остеогенеза в области реконструкции костных карманов (рис. 3 и 4). Причем был заметен типичный рисунок костной ткани в зоне образования кости de novo. Основанием для такой однозначной оценки рентгенологической картины может служить тот факт, что применяемые в данном исследовании материалы для реконструкции дефектов костной ткани периодонта нерентгеноконтрастны. Заключение Применение комбинации индуктивных и остеокондуктивных материалов для реконструкции костных дефек- 37 тов периодонта можно считать достаточно эффективным и перспективным направлением пародонтологии. Незначительные дефекты межкорневых и межзубных перегородок, соответствующие I и II типам, можно достаточно эффективно реконструировать с использованием ОТПК. При значительной резорбции костной ткани периодонта (III–IV тип) оправдано применение остеокондуктивных материалов, но не гранулированных кальций-фосфатных материалов, которые малоэффективны в таких ситуациях, а материалов на основе коллагена. Литература 1. Lindhe J., Karring T., Lang N. Clinical periodontology and implant dentistry (3rd ed). Copenhagen, Munksgaard. — 2000. — p. 598–638. 2. Marx R., Garg A. Dental and craniofacial applications of plateletrich plasma. Chicago. Quintessence Publ. Co. — 2005. — P. 154. 3. Nielsen E., Ellegaard B. Kielbone in healing interradicular lesions in monkeys // J. Periodontal Res. — 1980. — v.15. — p. 328–337. 4. Nielsen E., Ellegaard B., Karring T. Kielbone in new attachment attempts in humans // J. Periodontology. —1981. — v.52. — P. 723–728. Симпозиум Верхнечелюстная субантральная аугментация (синус-лифтинг) Н 2–4 февраля 2007 г. Украина, г. Киев а базе Института прогрессивных стоматологических технологий (г. Киев) был проведен трехдневный научно-практический семинарсимпозиум по проблемам субантральной аугментации. Проводили симпозиум И.В. Опанасюк (Украина), В.Л. Параскевич (Беларусь), В.В. Каленчук (Украина). Темами лекций и дискуссий стали: Топографическая анатомия верхней челюсти с точки зрения имплантологии и клинические проблемы имплантации в этом регионе. Классификация анатомо-топографических изменений базальных отделов верхней челюсти при адентии. Обзор подходов и методик имплантации при дефиците кости в области дна верхнечелюстных пазух (субантральная методика имплантации, имплантация в области небного отростка, бугра верхней челюсти, передней стенки верхнечелюстной пазухи, имплантация в зоне скулового отростка верхней челюсти). Синус-лифтинг: история и определение метода, показания противопоказания, классификация и обзор подходов и методик; тактика выбора методики синуслифтинга, комбинирование методик для минимизации объема хирургического вмешательства. Основы тканевой инженерии при синус-лифтинге (принципы аугментации объема костной ткани, аутотрансплантация кости и донорские места при синус-лифтинге, обзор и классификация материалов ход операций обсуждался не только с курсантами в режиме online, но и в операционной между самими ведущими симпозиум и препаратов для аугментации, стратегия и тактика выбора материалов для синус-лифтинга). Методики и операционная техника «закрытого» и «открытого» синус-лифтинга. Тактика послеоперационного ведения пациентов. Тактика проведения ортопедического этапа лечения и дальнейшего наблюдения пациентов. Осложнения и проблемы во время оперативного вмешательства. Ранние и поздние послеоперационные осложнения. Клиническая и рентгенологическая оценка отдаленных результатов. Программа включала проведение операций с трансляцией для участников симпозиума в режиме on-line. В работе симпозиума приняло участие 40 стоматологов и челюстно-лицевых хирургов из Украины, России и Беларуси. Состоялись интересные и активные дискуссии по обсуждаемой тематике и проведенным операциям.