Сосудистая деменция и эффективность применения

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 13 №3
ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ
Сосудистая деменция и эффективность
применения церебролизина
Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков
Научный центр неврологии РАМН, Москва
В
связи с постарением населения проблема деменции
(слабоумия) и предшествующей ей формы когнитивных нарушений (умеренные когнитивные нарушения) приобретает большое социальное значение. В
2005 г. в мире насчитывалось 24,3 млн больных деменцией
(в России более 1,1 млн) [1].
Существует несколько определений понятия «деменция»:
• снижение известного или предполагаемого уровня интеллектуальных функций, приводящее к различной степени социальной дезадаптации [2];
• клиническое состояние, характеризующееся значительными нарушениями в различных когнитивных сферах и
не связанное с изменениями уровня бодрствования [3];
• согласно руководству DSM-IIIR (1987 г.) деменция определяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти, сочетающееся с расстройствами абстрактного мышления, способности к суждениям, других
высших функций организма, а также личностными изменениями. Все перечисленное в значительной степени
мешает профессиональной деятельности, затрудняет
обычную социальную активность и контакт с людьми.
Деменция диагностируется только при сочетании интеллектуально-мнестических нарушений с снижением или
распадом способности к профессиональной и социальной деятельности.
По степени тяжести выделяют следующие виды деменции.
• Легкая деменция: трудовая деятельность и социальная
активность больного значительно нарушены, однако сохранятся способность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительно сохранной способности к суждениям.
• Умеренная деменция: при относительно сохранной способности жить самостоятельно больному требуются
присмотр и помощь.
• Тяжелая деменция: больному требуется постоянное наблюдение, нарушены многие виды повседневной бытовой активности, утрачивается способность поддерживать личную гигиену.
В популяции наиболее распространены два вида деменции:
• атрофические деменции: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронто-темпоральная деменция;
• сосудистая деменция, в основе которой – сосудистые заболевания головного мозга.
Сосудистая деменция занимает второе место после болезни Альцгеймера и составляет 8–33% от всех деменций
[1]. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предусматривает следующие критерии
постановки диагноза сосудистой деменции [4]:
• наличие деменции;
• гетерогенность когнитивного дефицита (одни когнитивные функции значительно нарушены при относительной сохранности других);
• наличие очаговой неврологической симптоматики: парезы, асимметрия сухожильных рефлексов, пирамидные
знаки, псевдобульбарный синдром и т.д.);
• наличие амнестических, клинических и нейровизуализационных (выраженный лейкоареоз, множественные
мелкие инфаркты) данных, свидетельствующих о сосу-
дистом заболевании.
МКБ-10 выделяет несколько подтипов сосудистой деменции:
• остро развившаяся деменция (при локализации инфаркта или кровоизлияния в функционально значимой зоне);
• мультиинфарктная деменция;
• субкортикальная деменция (наиболее характерна для
субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии);
• смешанная субкортикально-кортикальная деменция;
• другие, необычные формы деменции.
Аналогична МКБ-10 классификация сосудистой деменции NINDS-AIREN [5], которая выделяет следующие подтипы:
• деменция вследствие инфаркта в стратегической (для
когнитивных нарушений) области;
• мультиинфарктная деменция;
• субкортикальная (болезнь Бинсвангера) и корковая деменция;
• гипоперфузионная деменция (в результате глобальной
ишемии, наступившей при остановке сердца или вследствие выраженной гипотензии);
• деменция при кровоизлиянии (хроническая субдуральная гематома, внутримозговое кровоизлияние);
• комбинированная деменция (вследствие комбинации
нескольких перечисленных причин).
Наиболее частой причиной развития сосудистой деменции является артериосклеротическая энцефалопатия –
одна из форм гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, развивающаяся на фоне артериальной гипертонии с резкими подъемами АД, нарушениями циркадного
ритма и высоким гематокритом. Характерным для артериосклеротической энцефалопатии является диффузное
поражение белого (преимущественно перивентрикулярного) вещества головного мозга и множество лакунарных
инфарктов (в значительной степени «клинически немых»)
[6–8].
В основе патологии белого вещества при артериосклеротической энцефалопатии лежит атеросклероз артериол
и мелких артерий (менее 150 мкм в диаметре), который
выражается:
• гипертрофией меди;
• гиалинозом;
• резким утолщением сосудистой стенки с сужением просвета.
При артериосклеротической энцефалопатии в большинстве случаев ведущим является субкортикальное поражение лобных областей, приводящее к когнитивному дефициту. Последний представляет собой следствие разобщения коры и базальных ганглиев, нарушающего кортико-стриато-таламические связи, которые имеют важное
значение в реализации не только когнитивных, но и двигательных функций [9]. Наиболее страдают функции лобных долей и префронтальные области, обусловливающие
программирование и планирование деятельности, выстраивание временного контекста и функционирование
внутренней операционной системы. Таким образом, субкортикальное поражение приводит к дисфункции лобных
отделов мозга.
Артериосклеротическая энцефалопатия – прогрессирующее заболевание, и когнитивные нарушения не сразу
18
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 13 №3
ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ
Шкала Хачинского
достигают степени деменции. Деменции предшествует стадия умеренных
когнитивных расстройств (УКР). Синдромом УКР называют нарушение памяти и других высших функций у пожилых людей, выходящее за рамки
возрастной нормы (естественного
старения), но не вызывающее социальной дезадаптации; на таком этапе
развития их трудно отнести к какойлибо нозологической форме [10].
У больных с синдромом УКР могут
наблюдаться:
• умеренное снижение способности к
концентрации внимания;
• ухудшение симультанного восприятия (затруднение одномоментного
восприятия нескольких стимулов);
• ухудшение памяти на текущие события, имена новых знакомых, географические названия;
• рассеянность, частый поиск забытых вещей.
Синдром УКР часто сопровождается утомляемостью, снижением настроения и тревожностью в связи с
осознанием собственной неполноценности.
В МКБ-10 для диагностики синдрома УКР предлагаются следующие критерии:
• снижение памяти, внимания и/или
способности к обучению;
• субъективные жалобы на повышенную утомляемость при умственной
работе;
• отсутствие связи когнитивных нарушений с помрачением сознания;
• отсутствие деменции;
• органическая природа когнитивных
расстройств.
Для проведения дифференциального диагноза между сосудистой деменцией (или выраженными когнитивными расстройствами сосудистого
генеза) и первичными атрофиями головного мозга можно использовать
ишемическую шкалу Хачинского. Эта
шкала особенно удобна при первом
осмотре больного на амбулаторном
приеме, до проведения подробного
психологического и нейровизуализационного (КТ или МРТ) исследования
(см. таблицу).
Сумма 7 баллов и более указывает,
скорее всего, на сосудистый генез деменции, тогда как сумма 4 балла и менее – на наличие атрофического процесса.
Наиболее значимыми критериями,
позволяющими отличить сосудистую
деменцию от болезни Альцгеймера,
являются: острое начало, ступенеобразное прогрессирование и флюктуирующее течение, инсульт в анамнезе,
выявление очаговой неврологической симптоматики. В то же время не
имеет существенного дифференциально-диагностического значения на-
Признаки
Баллы
Внезапное развитие деменции (выраженных когнитивных нарушений)
2
Ступенеобразное развитие деменции
1
Флюктуирующее развитие деменции
2
Ночная дезориентированность (спутанность)
1
Относительная сохранность личности
1
Депрессия
1
Эмоциональная лабильность
1
Артериальная гипертония в анамнезе или в настоящее время
1
Инсульт в анамнезе
2
Наличие сопутствующего атеросклероза (по данным исследований)
1
Очаговые неврологические симптомы
2
Патологические знаки
2
личие ночной спутанности сознания
и депрессии. Шкала Хачинского в
значительной мере позволяет дифференцировать сосудистую деменцию
от болезни Альцгеймера, однако для
диагностики смешанной деменции
этой шкалы недостаточно – при высокой специфичности шкала имеет
низкую чувствительность.
Определенную помощь в диффе-
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 13 №3
ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ
ренциальном диагнозе может принести КТ- или МРТ-исследование. При болезни Альцгеймера наблюдаются:
• уменьшение объема гиппокампа и расширение височного рога боковых желудочков;
• диффузная церебральная атрофия: при болезни Альцгеймера более выражено расширение субарахноидальных пространств полушарий (за счет корковой атрофии), а при дисциркуляторной энцефалопатии более
выражено расширение желудочков мозга (за счет гибели
преимущественно белого вещества);
• при болезни Альцгеймера перивентрикулярный лейкоареоз часто отсутствует (наблюдается у 20–35% пациентов при КТ-исследовании, у 20–70% при МРТ-исследовании) или выражен нерезко, отмечаются лишь единичные
мелкие очаги в белом веществе полушарий мозга, в то
время как для гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии характерны выраженный и распространенный лейкоареоз и множественные мелкие очаги.
Особую трудно диагностируемую форму деменции
представляет собой смешанная деменция – сочетание атрофического и сосудистого поражений головного мозга.
По данным морфологических исследований, смешанная
деменция (сочетание болезни Альцгеймера и дисциркуляторной энцефалопатии) встречается в 15–20% всех случаев деменции и характеризуется сочетанием характерной
для болезни Альцгеймера морфологической картины с
картиной сосудистого поражения мозга. Прижизненная
диагностика смешанной деменции крайне сложна. Болезнь можно предположительно диагностировать в случаях, если резкая выраженность когнитивных нарушений
не соответствует степени выраженности лейкоареоза, распространенности и локализации лакунарных инфарктов.
В течении дисциркуляторной энцефалопатии можно
выделить три стадии заболевания [11, 7].
Для первой (легкой) стадии характерны достаточно легкие нарушения памяти и внимания, не снижающие работоспособность. На первый план выходит астенический
синдром (повышенная утомляемость, раздражительность,
частые головные боли, тревожный сон, у части больных –
головокружение несистемного характера и шум в голове).
Вторая (умеренная) стадия характеризуется углубленным нарушением памяти и активного внимания (степень
когнитивных нарушений соответствует синдрому УКР),
эмоциональных расстройств, постепенным снижением
работоспособности. У части больных наблюдаются нарушения походки (шаркающая/семенящая походка), легкие
тазовые нарушения (учащенное мочеиспускание, императивные позывы), легкие и умеренные парезы.
Для третьей (выраженной) стадии характерна деменция
различной степени выраженности, часто в сочетании с нарушениями ходьбы и тазовыми расстройствами.
Для диагностики когнитивных нарушений в клинической практике чаще всего используют Шкалу краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) [12, 13]. По шкале MMSE 19–23 балла соответствуют легкой деменции; 10–18 баллов – умеренной деменции; 0–9 баллов – тяжелой деменции.
Принципы лечения больных с сосудистой деменцией включают:
1) раннее начало – на стадии преддеменции (УКР) или на
стадии мягкой (легкой) деменции;
2) этиопатогенетическое лечение с учетом основных факторов риска:
• адекватное лечение артериальной гипертонии.
• нормализация нарушений липидного обмена (диета,
статины);
• борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, ожирением, гипокинезией;
• коррекция углеводного обмена при сахарном диабете и
метаболическом синдроме;
3) для улучшения состояния когнитивных функций – нейротрофическая терапия и психолого-коррекционные
занятия.
Нейротрофическая терапия при деменции, по мнению
О.С.Левина [4], должна удовлетворять следующим требованиям:
• ослаблять/стабилизировать нарастание когнитивных
нарушений;
• улучшать повседневную активность;
• максимально длительно поддерживать бытовую независимость.
Всем этим критериям в значительной степени удовлетворяет церебролизин, эффективность и безопасность которого доказана многолетним клиническим опытом применения и в ряде международных плацебо-контролируемых исследований [15–19].
Церебролизин – это препарат биологически активных
низкомолекулярных нейропептидов (215,2 мг в 1 мл раствора), аналогичных по действию естественным факторам
роста нейронов (NGF). Благодаря уникальной технологии
производства препарат, получаемый из биологического
сырья (экстракт мозга молодых свиней), теряет свою видоспецифичность, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая мультимодальное нейротрофическое действие на основные биохимические процессы в
нервной ткани, обеспечивающие ее защиту и естественную регенерацию. На основании многочисленных нейроморфологических, нейрохимических и иммунологических исследований доказана высокая нейротрофическая,
нейромодуляторная, антигипоксическая, антиоксидантная и антиапоптотическая активность церебролизина, что
определяет его высокую эффективность в лечении сосудистой деменции. В качестве метаболического регулятора он
повышает энергетический метаболизм мозга. Нейропротективный эффект церебролизина заключается в защите
нейронов от повреждающего действия лактатацидоза, повышения свободнорадикального окисления, ишемии и гипоксии. Обнаружена способность церебролизина выступать в роли синаптического модулятора и показана его
способность усиливать нейрогенез [19]. Клинические исследования, как в России, так и за рубежом, подтвердили
высокую эффективность церебролизина в лечении сосудистой деменции. Доказано положительное влияние церебролизина на восстановление нарушенных познавательных функций и речи, улучшение памяти и внимания.
Так, в исследовании А.В.Гехт и Е.И.Гусева (2010 г.) было
проанализировано течение сосудистой деменции у 217
пациентов. Проведено сравнение эффективности церебролизина с плацебо на фоне базовой терапии ацетилсалициловой кислотой. Церебролизин/плацебо назначался
внутривенно капельно в дозе 20 мл на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз в день 5 дней в нед в
течение 4 нед. Через 2 мес перерыва был проведен повторный курс. Результаты исследования подтвердили высокую
эффективность церебролизина в лечении сосудистой деменции. Общий результат по шкалам ADAS-cog+ CIBIC+ составил 67,5% на фоне церебролизина по сравнению с аналогичным показателем 27% на фоне плацебо. Церебролизин был безопасен и хорошо переносился пациентами
[21].
Ежедневные дозы церебролизина колеблются в пределах от 10,0 до 30,0 мл (в зависимости от тяжести когнитивных нарушений). Препарат вводится внутривенно капельно на 100,0–200,0 мл физиологического раствора. Рекомендованный курс – 5 дней в неделю на протяжении 4 нед.
Курсы повторяют 2–4 раза в год.
Церебролизин эффективен при большинстве распространенных форм деменции, а также может быть эффек-
20
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 13 №3
ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ
тивен в лечении больных со смешанной деменцией, при
которой сосуществуют сосудистая деменция и болезнь
Альцгеймера.
Литература
1. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 1: 30–6.
2. Chii HC, Victoroff JI. Criteria for diagnosis of ischemic vascular dementia.
Neurology 1992; 42: 473–80.
3. Practice parameter for diagnosis and evaluation of dementia. Neurology
1994; 44 (11): 2203–6.
4. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
5. Roman GC, Tatemichi TU et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for
Research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1999; 43: 250–60.
6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного
мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина,
1997.
7. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
8. Caplan LR. Binswangers disease –revisited. Neurology 1995; 45 (4):
626–33.
9. Верещагин Н.В., Калашникова Л.А., Гулевская Т.С. и др. Болезнь Бинсвангера и проблема сосудистой деменции: к 100-летию первого описания. Журн. невропатол. и психиатр. 1995; 1: 98–101.
10. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн. невропатол. и психиатр. 2005; 105 (2): 13–7.
11. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия.
М.: Медицина, 1987.
12. Левин О.С. Ранняя диагностика деменции. Пожилой пациент. 2009;
1: 20–30.
13. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. Apractical method
for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1995; 12: 189–98.
14. Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Прогресс во вторичной профилактике
инсультов (основные результаты исследования PROGRESS). Клин.
фармакол. и тер. 2001; 10 (4): 39–42.
15. Верещагин Н.В., Лебедева Н.В. Легкие формы мультиинфарктной
деменции: эффективность церебролизина. Использование церебролизина в неврологической и психической практике. Сб. статей. Унтерах. 1998; с. 29–35.
16. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Тимербаева С.Л. и др. Церебролизин в
лечении когнитивных расстройств при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Лечение нервных болезней 2001; 1: 15–8.
17. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. и др. Опыт применения высоких
доз церебролизина при сосудистой деменции. Использование церебролизина в неврологической и психологической практике. Сб. статей.
Унтерах. 1998; с. 36–45.
18. Damulin IV, Koberskaya NN, Mkhitaryan EA. Effects of cerebrolisin on moderate cognitive impairments in cerebral vascular insufficience. Neurosci Behav Physiol 2008; 38 (6): 639–45.
19. Plosker GL, Ganthiers S. Церебролизин. Аспекты применения при деменции. Междунар. неврол. журн. 2010; 1 (31): 84–91.
20. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврол. журн. 1999; 3 (4): 4–11.
21. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Меслер Х., Новак Ф. Применение препарата Церебролизин при сосудистой деменции: улучшение исходов в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании. J of Stroke and Cerebrovascular Diseases, July 2010.
21