Брянская А.И., Тихилов Р.М., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н

ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ÓÄÊ 616.728.46-001-089
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ËÎÊÀËÜÍÛÌÈ
ÄÅÔÅÊÒÀÌÈ ÑÓÑÒÀÂÍÎÉ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÈ ÌÛÙÅËÊÎÂ
ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ (ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ)
À.È. Áðÿíñêàÿ, Ð.Ì. Òèõèëîâ, Ò.À. Êóëÿáà, Í.Í. Êîðíèëîâ
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè
è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè,
äèðåêòîð – ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà îáçîðó ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ îñíîâíûõ ìåòîäèê ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ
õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà: ìåçåíõèìàëüíîé ñòèìóëÿöèè õîíäðîãåçåçà è ìîçàè÷íîé êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêå. Îñîáîå âíèìàíèå àâòîðû óäåëÿþò íàèáîëåå ïðîãðåññèâíûì ìåòîäàì, èíòåíñèâíî ðàçâèâàþùèìñÿ â ïîñëåäíèå ãîäû: èñïîëüçîâàíèþ êóëüòóð êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê õîíäðîãåíåçó: õîíäðîöèòîâ è àóòîëîãè÷íûõ ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ
ñòðîìàëüíûõ êëåòîê.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîëåííûé ñóñòàâ, õðÿù, ðåãåíåðàöèÿ, àðòðîïëàñòèêà.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCAL DEFECTS
OF JOINT SURFACE OF FEMUR CONDYLES (REVIEW)
A.I. Bryanskaya, R.M. Tikhilov, T.A. Kulyaba, N.N. Kornilov
The article provides an overview of the clinical application of basic treatment techniques of local knee cartilage defects:
marrow stimulation techniques and autologous osteochondral mosaicplasty. Particular attention authors give the most progressive
methods, intensively developing in recent years: the use of cultures of cells capable of chondrogenesis: chondrocytes and
mesenchymal stem cells.
Key words: knee joint, cartilage, regeneration, arthroplasty.
Ëîêàëüíûå íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè õðÿùåâîãî ïîêðîâà ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì òðàâì è çàáîëåâàíèé êîëåííîãî ñóñòàâà, ÷àùå îãðàíè÷èâàþòñÿ îäíèì îòäåëîì ñóñòàâà, ëîêàëèçóþòñÿ â ïðåäåëàõ õðÿùà èëè âîâëåêàþò â ïàòîëîãè÷åñêèé
ïðîöåññ ïîäëåæàùóþ ñóáõîíäðàëüíóþ êîñòü
[11]. Ïðè íåàäåêâàòíîì ëå÷åíèè îíè âåäóò ê ðàííåìó äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ ñóñòàâà [15].
Ïî äàííûì îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, òðàâìû êîëåííîãî ñóñòàâà ñîñòàâëÿþò
4,1–4,9% îò îáùåãî ÷èñëà ïîâðåæäåíèé îïîðíîäâèãàòåëüíîé ñèñòåìû [15, 40]. ×àùå òðàâìû
êîëåííîãî ñóñòàâà âîçíèêàþò ó ëèö ìîëîäîãî
âîçðàñòà, âåäóùèõ àêòèâíûé îáðàç æèçíè, ïîäâåðæåííûõ çíà÷èòåëüíûì ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, çàíèìàþùèõñÿ ñïîðòîì [8, 15].
Ëîêàëüíàÿ äåñòðóêöèÿ õðÿùà òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé áîëåé è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè è âûÿâëÿåòñÿ êàê èçîëèðîâàííî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèÿìè äðóãèõ ñòðóêòóð ó 14–26% ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé
êîëåííîãî ñóñòàâà [4].
84
4 (58) – 2010
Íàðÿäó ñ òðàâìàìè, ïðè÷èíîé ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùåâîãî ïîêðîâà ìûùåëêîâ áåäðåííîé
êîñòè è íàäêîëåííèêà ÿâëÿåòñÿ ðàññåêàþùèé îñòåîõîíäðèò, âñòðå÷àþùèéñÿ ó 30 ÷åëîâåê íà 100
òûñ. íàñåëåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà, ïðèâîäÿùèé ê áîëåâîìó ñèíäðîìó è
ðàííåìó íàðóøåíèþ ôóíêöèè ñóñòàâà [52].
Ðàññåêàþùèé îñòåîõîíäðèò îòíîñÿò ê îñòåîõîíäðîïàòèÿì, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ àñåïòè÷åñêèì íåêðîçîì ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè [2]. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â 2–4 ðàçà ÷àùå îí ïîðàæàåò
ìóæ÷èí [39].
Ãèàëèíîâûé õðÿù îáëàäàåò íèçêèì ðåãåíåðàòîðíûì ïîòåíöèàëîì, ïðè ýòîì íåàäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ïðèâîäèò ê ðàííåìó è áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ ãîíàðòðîçà [11, 15].
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè ïîâðåæäåíèÿõ õðÿùà íàïðàâëåíû íà çàìåùåíèå äåôåêòà
òêàíüþ, ïðèáëèæàþùåéñÿ ïî ñâîèì ñâîéñòâàì
ê ãèàëèíîâîìó õðÿùó è ïðèíöèïèàëüíî ìîãóò
áûòü ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû:
– ñòèìóëÿöèÿ êîñòíî-ìîçãîâîé òêàíè, ò. å. ñîäåéñòâèå âîññòàíîâëåíèþ äåôåêòà çà ñ÷åò ôîð-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ìèðîâàíèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà è ìèãðàöèè â íåãî
èç êîñòíîãî ìîçãà ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê, ñïîñîáíûõ äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ â õîíäðîáëàñòû;
– èìïëàíòàöèÿ òêàíè, ñîäåðæàùåé õîíäðîöèòû, èëè êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê õîíäðîãåíåçó.
Ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ
êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà. Äàííàÿ ãðóïïà âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå îïåðàòèâíûå ìåòîäû: øåéâèðîâàíèå – èññå÷åíèå ðàçâîëîêíåííîãî õðÿùà äî çäîðîâîé òêàíè áåç îáíàæåíèÿ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè; ñïîíãèëèçàöèÿ – ðåçåêöèÿ ñóñòàâíîé
ïîâåðõíîñòè ñ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòüþ; òàêîå æå
ïî îáúåìó âìåøàòåëüñòâî, âûïîëíÿåìîå ïîä àðòðîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì, íàçûâàåòñÿ àáðàçèâíîé õîíäðîïëàñòèêîé; ñîçäàíèå ìèêðîïåðåëîìîâ (ìèêðîôðàêòóðèíã) – ôîðìèðîâàíèå ìíîæåñòâåííûõ îòâåðñòèé â ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè
ãëóáèíîé 2–4 ìì òóííåëèçàöèÿ – ðàññâåðëèâàíèå îáíàæåííûõ ó÷àñòêîâ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè òîíêîé ñïèöåé íà ãëóáèíó 2–3 ñì [17, 61].
Îñíîâíîå ïðåèìóùåñòâî òåõíèê ñòèìóëÿöèè
ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà çàêëþ÷àåòñÿ â ìàëîé
èíâàçèâíîñòè, òðàâìàòè÷íîñòè è âîçìîæíîñòè
èõ âûïîëíåíèÿ ïîä àðòðîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì. Ïåðôîðàöèÿ ñóáõîíäðàëüíîé ïëàñòèíêè
ïðèâîäèò ê ìèãðàöèè ìåçåíõèìàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê èç êîñòíîãî ìîçãà â îáëàñòü äåôåêòà
è åãî çàïîëíåíèþ ôèáðîçíîé òêàíüþ. Ïîêàçàíèÿ
ê îïåðàöèÿì ìèêðîôðàêòóðèíãà, òóííåëèçàöèè
ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè óñòàíàâëèâàþòñÿ ïðè ðàññåêàþùåì îñòåîõîíäðèòå (áîëåçíü Êåíèãà) íà
ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ, õîíäðàëüíûõ è
îñòåîõîíäðàëüíûõ ïåðåëîìàõ, ïðè ýòîì ãëóáèíà ïîðàæåíèÿ, ïî äàííûì ìàãíèòî-ðåçîíàíñíîãî èññëåäîâàíèÿ è àðòðîñêîïèè, íå äîëæíà ïðåâûøàòü 5–7 ìì. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äîñòèæåíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ÿâëÿåòñÿ
õîðîøåå êðîâîñíàáæåíèå ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè [17, 60]. Íîâîîáðàçîâàííàÿ òêàíü çíà÷èòåëüíî óñòóïàåò ïî ñâîèì ìåõàíè÷åñêèì ñâîéñòâàì
ãèàëèíîâîìó õðÿùó, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàííåìó
ðàçâèòèþ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñóñòàâà. Ó ïîäðîñòêîâ îòäàëåííûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû äîñòèæèìû ïðè ðàññåêàþùåì îñòåîõîíäðèòå, ïðè çàêðûòèè çîí ðîñòà èõ
ðåçóëüòàòû çíà÷èòåëüíî õóæå [30, 61].
Ìèêðîôðàêòóðèíã âûïîëíÿþò ñïåöèàëüíûì
àðòðîñêîïè÷åñêèì äîëîòîì, íàíîñÿ íàñå÷êè íà
ãëóáèíó 2–4 ìì ñ ðàññòîÿíèåì ìåæäó íèìè îêîëî 4 ìì [5].  ðåçóëüòàòå ýòîãî â çîíå ïîâðåæäåíèÿ ôîðìèðóåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñóïåðñãóñòîê,
ÿâëÿþùèéñÿ îïòèìàëüíîé ñðåäîé äëÿ ìèãðèðóþùèõ èç êîñòíîãî ìîçãà ñòâîëîâûõ êëåòîê, îáåñïå÷èâàþùèõ ôîðìèðîâàíèå è çàìåùåíèå äåôåê;
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
òà ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè ôèáðîçíûì õðÿùîì
[11, 60].
Òóííåëèçàöèþ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ïðîèçâîäÿò ñïèöåé Êèðøíåðà èëè òîíêèì øèëîì, ðàñïîëàãàÿ èõ ïåðïåíäèêóëÿðíî ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè è ââîäÿ íà ãëóáèíó 2–4 ñì â ðàçëè÷íûõ
íàïðàâëåíèÿõ, îñòàâëÿÿ îêîëî 5–6 ìì íåïîâðåæäåííîé êîñòè ìåæäó ïåðôîðèðîâàííûìè îòâåðñòèÿìè [5, 9].
 ëèòåðàòóðå ïðèâåäåíû ðàçëè÷íûå, çà÷àñòóþ
ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå î ðåçóëüòàòàõ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèê ñòèìóëèðîâàíèÿ ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè êîñòíîãî ìîçãà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæäåííîé
ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè. N. Mitchell è N. Shepard
â 1976 ã. â ýêñïåðèìåíòàëüíîì èññëåäîâàíèè íà
êðîëèêàõ óñòàíîâèëè, ÷òî àáðàçèâíàÿ õîíäðîïëàñòèêà è òóííåëèçàöèÿ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ñòèìóëèðóþò âîññòàíîâëåíèå áîëüøèõ ó÷àñòêîâ ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè. Îäíàêî óæå ÷åðåç
ãîä ïðîèñõîäÿò ôèáðèëëÿöèÿ è äàëüíåéøåå ðàçðóøåíèå îáðàçîâàííîé õðÿùåïîäîáíîé òêàíè,
ýòîò ïðîöåññ óñêîðÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè [49].
J.R. Steadmen ñ ñîàâòîðàìè äîáèëèñü õîðîøèõ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ìèêðîôðàêòóðèíãà ó 76% ïàöèåíòîâ, ïðîâåäÿ 1800 íàáëþäåíèé â
ñðîêè îò 2 äî 11 ëåò [61].
Ïî äàííûì Ä.À. Ìàëàíèíà, ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ñòèìóëèðîâàíèÿ ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè
ïðè ñðàâíåíèè àáðàçèâíîé õîíäðîïëàñòèêè, òóííåëèçàöèè è ìèêðîôðàêòóðèíãà ïîëó÷åíû ïðè
ìåòîäèêå ñîçäàíèÿ ìèêðîïåðåëîìîâ. Àâòîð âûäåëèë ôàêòîðû, íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþùèå íà
ïðîöåññ ðåãåíåðàöèè è âåäóùèå ê áûñòðîé äåñòðóêöèè âíîâü îáðàçîâàííîé òêàíè: âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñòàðøå 35 ëåò, âûñîêèé óðîâåíü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê äî è ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ,
ïîâðåæäåíèÿ õðÿùà â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèÿìè äðóãèõ âíóòðèñóñòàâíûõ ñòðóêòóð (ìåíèñêîâ,
ñâÿçîê), èçáûòî÷íûé âåñ, îñåâûå äåôîðìàöèè
êîíå÷íîñòè [9].
Ïî äàííûì ñðåäíåñðî÷íîãî ïðîñïåêòèâíîãî
àíàëèçà ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèê ñòèìóëèðîâàíèÿ ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè (ñðîêè íàáëþäåíèé
îò 3 äî 7 ëåò), ïðîâåäåííîãî â Áåëîðóññêîì ÍÈÈ
òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïî øêàëå Lysholm-Tegner áûëè äîñòèãíóòû
ïîñëå ìèêðîôðàêòóðèíãà ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè (ñóììàðíî 90,6% îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ÷åðåç 3 ãîäà è 69,3% – ÷åðåç 7 ëåò ïîñëå
îïåðàöèè), â ñðàâíåíèè ñ àáðàçèâíîé õîíäðîïëàñòèêîé (72,4% è 55,6% ñîîòâåòñòâåííî) è òóííåëèçàöèåé (82,4% è 65%) [16].
K. Mithoefer ñ ñîàâòîðàìè äëÿ àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ îïåðàöèé, íàïðàâëåííûõ íà ñòèìóëÿöèþ êëåòîê ìåçåíõèìàëü-
ÐÎÑÑÈÈ
4 (58) – 2010
85
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
íîé òêàíè êîñòíîãî ìîçãà (ìèêðîôðàêòóðèíã,
òóííåëèçàöèÿ, àáðàçèâíàÿ õîíäðîïëàñòèêà),
èñïîëüçîâàëè âûñîêî÷óâñòâèòåëüíóþ áàëëüíóþ
øêàëó, ïðåäëîæåííóþ Internetionally Cartilage
Repair Society (ICRS). Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû
îêàçàëèñü õóæå, ÷åì â äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ:
êëèíè÷åñêè óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü â òå÷åíèå
ïåðâûõ 18 ìåñÿöåâ, çàòåì íàñòóïàëî óõóäøåíèå
ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà ïî øêàëå ICRS.
Ïî÷òè ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ, ïî äàííûì ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè, âûÿâëÿëñÿ êîñòíî-õðÿùåâîé äåôåêò, â 25% íàáëþäåíèé îí çàìåùàëñÿ êîñòíîé òêàíüþ [50].
Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ
õðÿùà çàâèñÿò îò îñîáåííîñòåé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììû. J.R.
Steadman ñ ñîàâòîðàìè ðåêîìåíäóþò îãðàíè÷åíèå ñãèáàíèÿ äî 90° è èñêëþ÷åíèå îñåâîé íàãðóçêè äî 6 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèé ñòèìóëèðîâàíèÿ
êîñòíîãî ìîçãà [62], â òî âðåìÿ êàê Ê.À. Íîâîñåëîâ ñ ñîàâòîðàìè íàçíà÷àþò äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó ñ 4-é íåäåëè ïîñëå òóííåëèçàöèè ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè, à ïîëíóþ – ÷åðåç 6–7 íåäåëü
[11]. Êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèîííàÿ òåðàïèÿ
âêëþ÷àåò ËÔÊ, ìàññàæ, âîäíûå è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû.
Ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîé èìïëàíòàöèè òêàíåé,
ñîäåðæàùèõ õîíäðîöèòû, è êëåòîê, îáëàäàþùèõ
õîíäðîãåííûì ïîòåíöèàëîì. Íåóäîâëåòâîðåííîñòü õèðóðãîâ ðåçóëüòàòàìè îïåðàöèé, íàïðàâëåííûõ íà ñòèìóëÿöèþ êëåòîê ìåçåíõèìàëüíîé
òêàíè êîñòíîãî ìîçãà, ïðèâåëà ê ðàçðàáîòêå è øèðîêîìó ïðèìåíåíèþ â ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè ïåðåñàäêè êîñòíî-õðÿùåâûõ àóòî- è àëëîòðàíñïëàíòàòîâ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå â
çîíå ïîâðåæäåíèÿ ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîêðûòîé ãèàëèíîâûì õðÿùîì [34, 35, 51].
A.P. Newman ñ÷èòàåò îïòèìàëüíûì ìåòîäîì
ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ ãëóáîêèõ äåôåêòîâ õðÿùà ó
ìîëîäûõ àêòèâíûõ ïàöèåíòîâ ïåðåñàäêó àëëîòðàíñïëàíòàòîâ íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ è ôîðìû
[51]. Ñâåæåîáðàáîòàííûå òðàíñïëàíòàòû îáëàäàþò ìàêñèìàëüíîé æèçíåñïîñîáíîñòüþ õîíäðîöèòîâ, ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ èõ èììóíîãåííîñòü.
Íèçêîòåìïåðàòóðíàÿ îáðàáîòêà òêàíåé ñíèæàåò
èììóííûé îòâåò ðåöèïèåíòà, îäíîâðåìåííî ñíèæàåòñÿ àêòèâíîñòü ïåðåñàæåííûõ êëåòîê. Îáå ìåòîäèêè ñîõðàíÿþò ïîòåíöèàëüíóþ âîçìîæíîñòü
ïåðåäà÷è âèðóñîâ ãåïàòèòà è èììóíîäåôèöèòà
÷åëîâåêà [42]. Ïî äàííûì R.F. Convery ñ ñîàâòîðàìè, ïðèìåíåíèå êîñòíî-õðÿùåâûõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ïîëîæèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòîâ ó 72,0–77,5% ïàöèåíòîâ ïðè ñðîêàõ
íàáëþäåíèÿ îò 2 äî 10 ëåò [27].
Øèðîêîå êëèíè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ìîçàè÷íàÿ êîñòíî-õðÿùåâàÿ àóòîïëàñ86
4 (58) – 2010
òèêà (ÌÊÕÀ), âïåðâûå ïðèìåíåííàÿ â 1992 ã.
L. Hangody ñ ñîàâòîðàìè [7, 11, 34].
Y. Matsusue ñ ñîàâòîðàìè [45] è V. Bobic [21]
ïàðàëëåëüíî ðàçðàáàòûâàëè îñíîâíûå ýòàïû ýòîé
îïåðàöèè. ÌÊÕÀ áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå
îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèõ äåôåêòîâ õðÿùà íàãðóæàåìîé çîíû ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè è ïàòåëëî-ôåìîðàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Ïîëó÷åííûå
ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëèëè èñïîëüçîâàòü äàííóþ ìåòîäèêó ïðè ëîêàëüíûõ ãëóáîêèõ ïîâðåæäåíèÿõ õðÿùà äðóãèõ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé: òàðàííîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòåé,
ãîëîâêè è ãîëîâ÷àòîãî âîçâûøåíèÿ ïëå÷åâîé
êîñòè [36, 37].
Ïî ìíåíèþ ìíîãèõ àâòîðîâ, ïðîáëåìà áîëåçíåííîñòè äîíîðñêîãî ìåñòà è äîñòèæåíèå ñòàáèëüíîé ôèêñàöèè òðàíñïëàíòàòîâ ïðè ëå÷åíèè ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà ìûùåëêîâ áåäðåííîé
êîñòè îãðàíè÷èâàþò ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà, îïòèìàëüíûìè ñ÷èòàþò ïîâðåæäåíèÿ õðÿùà ïëîùàäüþ 1–4 ñì2. Ïðè áîëüøèõ ïîâðåæäåíèÿõ âîçíèêàåò äåôèöèò äîíîðñêîãî ìàòåðèàëà è íàðóøåíèå ðåãåíåðàöèè äîíîðñêîãî ëîæà [11, 35, 48]. Çàáîð
ìàòåðèàëà îñóùåñòâëÿþò èç ìåíåå íàãðóæàåìûõ çîí
áåäðåííî-íàäêîëåííèêîâîãî ñóñòàâà ñ ïîñëåäóþùåé èõ ïåðåñàäêîé â ïîâðåæäåííóþ íàãðóæàåìóþ
çîíó ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè. Ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ àóòîòðàíñïëàíòàòû çàáèðàþò èç ìåæìûùåëêîâîé âûðåçêè êïåðåäè îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé êðåñòîîáðàçíîé ñâÿçêè. Ðàçðàáîòàííûå íàáîðû õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ
îáåñïå÷èâàþò ñòàáèëüíóþ ôèêñàöèþ òðàíñïëàíòàòîâ «ïðåññôèò», à êîìáèíàöèÿ ðàçëè÷íûõ ïî äèàìåòðó àóòîòðàíñïëàíòàòîâ ïîçâîëÿåò íà 80–100%
çàïîëíèòü äåôåêò è âîññòàíîâèòü êîíãðóýíòíîñòü
ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè. Ïðè ýòîì íîâîîáðàçîâàííàÿ òêàíü íà 80–90% ñîñòîèò èç ãèàëèíîâîãî õðÿùà è íà 10–20% – èç ôèáðîçíîé òêàíè [34, 35]. Äîíîðñêèå ëóíêè çàïîëíÿþò àëëîòðàíñïëàíòàòàìè
ñîîòâåòñòâóþùåé ôîðìû è ðàçìåðîâ, àóòîòðàíñïëàíòàòàìè èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ èëè îñòàâëÿþò íåçàïîëíåííûìè [7, 11, 45].
Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåí áîëüøîé
êëèíè÷åñêèé îïûò ëå÷åíèÿ ãëóáîêèõ ëîêàëüíûõ
ïîâðåæäåíèé ñóñòàâíîãî õðÿùà ìåòîäîì ìîçàè÷íîé êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêè. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ñîîáùàþò î ïîëîæèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòàõ ó 80–90% ïàöèåíòîâ ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ 2–5 ëåò [11, 21, 48].
Ò.À. Êóëÿáà ñ ñîàâòîðàìè óêàçûâàþò íà âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü äàííîé ìåòîäèêè ïðè ëå÷åíèè ðàññåêàþùåãî îñòåîõîíäðèòà, õîíäðàëüíûõ è îñòåîõîíäðàëüíûõ ïåðåëîìîâ, à òàêæå ïðè
õîíäðîìàëÿöèè 4-é ñòåïåíè. Òîëüêî ó 13% îáñëåäîâàííûõ, êîòîðûì â õîäå îïåðàöèè áûëà
âûïîëíåíà ïåðåñàäêà 4–6 òðàíñïëàíòàòîâ (ñðîêè íàáëþäåíèÿ äî 5 ëåò), âîçíèêëè æàëîáû íà
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
íåïîñòîÿííûå ëåãêèå áîëè â îïåðèðîâàííîì ñóñòàâå ïîñëå òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è íà÷àëüíûå ïðèçíàêè ãîíàðòðîçà â âèäå ñóáõîíäðàëüíîãî ñêëåðîçà [7].
L. Hangody ñ ñîàâòîðàìè äîáèëèñü õîðîøèõ
è îòëè÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ïåðåñàäêå êîñòíîõðÿùåâûõ àóòîòðàíñïëàíòàòîâ â íàãðóæàåìóþ
çîíó ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè ó 92% ïàöèåíòîâ ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ äî 10 ëåò. Àâòîðû
ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî èçîëèðîâàííîå ëå÷åíèå äåôåêòîâ õðÿùåâîãî ïîêðîâà áåç êîððåêöèè äðóãîé âíóòðèñóñòàâíîé ïàòîëîãèè (ïîâðåæäåíèÿ
ñâÿçîê, ìåíèñêîâ) íå ïðèâîäèò ê äëèòåëüíîìó
ïîëîæèòåëüíîìó ðåçóëüòàòó [34].
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àåòñÿ
êîìïëåêñíîå ðåàáèëèòàöèîííîå ëå÷åíèå, âêëþ÷àþùåå ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû, ìàññàæ. Îñòàåòñÿ íåðåøåííûì âîïðîñ îá îïòèìàëüíûõ ñðîêàõ íàãðóçêè íà
îïåðèðîâàííóþ êîíå÷íîñòü. Òàê, Ê.À. Íîâîñåëîâ
ñ ñîàâòîðàìè ðåêîìåíäóþò äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó ÷åðåç 6 íåäåëü, ïîëíóþ – ÷åðåç 8–10 [11],
â òî âðåìÿ êàê L. Hangody ñ ñîàâòîðàìè íàçíà÷àþò õîäüáó áåç íàãðóçêè â òå÷åíèå 2 íåäåëü,
ïîëíàÿ íàãðóçêà ðåêîìåíäîâàíà ÷åðåç 4–5 íåäåëü ñ ìîìåíòà îïåðàöèè [34].
Ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû
ïðèìåíåíèÿ êóëüòóð êëåòîê ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ ãèàëèíîâîãî õðÿùà. Ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì âîññòàíîâëåíèÿ ïîëíîñëîéíûõ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà, èíòåíñèâíî ðàçâèâàþùèìñÿ â ïîñëåäíèå ãîäû, ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå
êóëüòóð êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê õîíäðîãåíåçó: õîíäðîöèòîâ è ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ
ñòðîìàëüíûõ êëåòîê [3, 22, 43, 65].
 êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âíåäðåíû ðàçëè÷íûå ñïîñîáû àðòðîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì
êóëüòóðû àóòîõîíäðîöèòîâ. Ýòàïàìè ëå÷åíèÿ
ÿâëÿþòñÿ: çàáîð õðÿùåâîé òêàíè èç ìåíåå íàãðóæàåìûõ îòäåëîâ ñóñòàâà, âûäåëåíèå ñ ïîìîùüþ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ õîíäðîáëàñòîâ è õîíäðîöèòîâ, êóëüòèâèðîâàíèå êëåòîê, âíóòðèñóñòàâíîå èõ ââåäåíèå ñ öåëüþ
ìèãðàöèè è àäãåçèè â çîíó ïîâðåæäåíèÿ [43, 56].
Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïîçâîëèëî óñòàíîâèòü, ÷òî ÷åðåç 1 ãîä ïîñëå îïåðàöèè ïàöèåíòû æàëîá íà áîëåâîé ñèíäðîì íå
ïðåäúÿâëÿëè, íîðìàëèçîâàëàñü ôóíêöèÿ ñóñòàâà.
Ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è ìàãíèòíîðåçîíàíñíî-òîìîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé,
îòìå÷åíî âîññòàíîâëåíèå êîíãðóýíòíîñòè ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â îáëàñòè äåôåêòà îáíàðóæåíà ãèàëèíîâàÿ õðÿùåâàÿ òêàíü [42, 65].
Õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ èìïëàíòàöèÿ êóëüòóðû àóòîõîíäðîöèòîâ â îáëàñòü
äåôåêòà ïîä ïåðèîñòàëüíûé ëîñêóò èëè êîëëàãåin vitro
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
íîâíóþ ìåìáðàíó, autologous chondrocyre
implantation (ACI), îñíîâíûìè ýòàïàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: àðòðîñêîïè÷åñêèé çàáîð
ôðàãìåíòà ãèàëèíîâîãî õðÿùà ñ ìåíåå íàãðóæàåìûõ ó÷àñòêîâ, ëàáîðàòîðíîå êóëüòèâèðîâàíèå
êëåòîê è èõ ïåðåñàäêà â îáëàñòü äåôåêòà [24, 25].
Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåí áîëüøîé
îïûò êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ àóòîõîíäðîöèòîâ ïðè ëå÷åíèè ãëóáîêèõ ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé õðÿùà ìåòîäîì ACI [3, 42].  1994 ã.
M. Brittberg âïåðâûå ïðîîïåðèðîâàë 23 ïàöèåíòà.  55% íàáëþäåíèé ÷åðåç 3 ãîäà áûëè ïîëó÷åíû ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, ãèñòîëîãè÷åñêè â îáëàñòè äåôåêòà îáíàðóæåíî ôîðìèðîâàíèå ãèàëèíîâîãî õðÿùà [23].
Ïî äàííûì R. Dorotka ñ ñîàâòîðàìè, ïðîâîäèâøèõ êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ACI ïðè ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ õðÿùà êîëåííîãî è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ, â 90% íàáëþäåíèé ðåçóëüòàòû ðàñöåíåíû
êàê õîðîøèå è óäîâëåòâîðèòåëüíûå (ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 1 äî 6 ëåò) [29].
M. Brittberg ñ ñîàâòîðàìè ïðåäñòàâèëè ðåçóëüòàòû äîëãîñðî÷íûõ (îò 2 äî 10 ëåò) íàáëþäåíèé â ãðóïïå ïàöèåíòîâ (244 ÷åëîâåêà), êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ïîäîáíàÿ îïåðàöèÿ: ó 95%
áîëüíûõ ïîëó÷åíû ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû,
èç 75 ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû ïðè óâåëè÷åíèè
ñðîêîâ íàáëþäåíèÿ äî 16 ëåò óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ñîõðàíÿëèñü ó 81% [25].
Íåìíîãî÷èñëåííûå ëèòåðàòóðíûå äàííûå
ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëüíûìè
äåôåêòàìè õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà íå äîêàçûâàþò îäíîçíà÷íîãî ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèé
òðàíñïëàíòàöèè àóòîõîíäðîöèòîâ ïåðåä äðóãèìè ñïîñîáàìè âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæäåííîãî
õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà.
G. Knutsen ñ ñîàâòîðàìè, ñðàâíèâ ðåçóëüòàòû
ëå÷åíèÿ 80 ïàöèåíòîâ ñ ïîëíîñëîéíûìè äåôåêòàìè õðÿùà ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè ìåòîäàìè ACI è ìèêðîôðàêòóðèíãà ñ èñïîëüçîâàíèåì
ðàçëè÷íûõ áàëëüíûõ øêàë (ICRS, Tenger,
Lysholm è SF-36), àðòðîñêîïèè è ãèñòîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà, íå âûÿâèëè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé
â èçó÷àåìûõ ãðóïïàõ [42].
G. Bentley ñ ñîàâòîðàìè, èçó÷èâ êëèíè÷åñêèå
ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 100 áîëüíûõ ìåòîäàìè ACI
(58 ÷åëîâåê) è ÌÊÕÀ (42 ÷åëîâåêà), óêàçàëè íà
áîëüøåå êîëè÷åñòâî îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè
àóòîõîíäðîöèòîâ (88%), ÷åì ïîñëå êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêè (69%) (ñðåäíèå ñðîêè íàáëþäåíèÿ 19 ìåñÿöåâ). Àðòðîñêîïèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå òàêæå äîêàçàëà áîëåå ïîëíîöåííîå
âîññòàíîâëåíèå õðÿùåâîé òêàíè ó ïàöèåíòîâ
ïåðâîé ãðóïïû [20].
ÐÎÑÑÈÈ
4 (58) – 2010
87
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
 ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà õðÿùà è ñîçäàíèÿ ãåðìåòè÷íîé ïîëîñòè èñïîëüçóþò
ðàçíîîáðàçíûå áèîìàòåðèàëû: Hondro-Gide
(«Geistlich Biomaterials»), ChondroCelect
(«TiGenix»), Carticel («Genzyme Biosur-geny») è
äðóãèå, êîòîðûå ïîçâîëÿþò èçáåæàòü äîïîëíèòåëüíîé òðàâìàòèçàöèè òêàíåé è ãèïåðòðîôè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ðåãåíåðèðóþùåãî õðÿùà [10].
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èìïëàíòàöèÿ àóòîõîíäðîöèòîâ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ïðè ëå÷åíèè äåôåêòîâ õðÿùà [3, 25, 44]. Íåñìîòðÿ íà õîðîøèå
ðåçóëüòàòû è ïåðñïåêòèâíîñòü äàííîãî ìåòîäà,
îñòàåòñÿ ðÿä íåðåøåííûõ ïðîáëåì, òðåáóþùèõ
ñåðüåçíîãî íàó÷íîãî àíàëèçà [10]. Âî-ïåðâûõ, â
ïðîöåññå êóëüòèâèðîâàíèÿ è òðàíñïëàíòàöèè
õîíäðîöèòîâ íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü èõ ôåíîòèï â ïðîëîíãèðîâàííîé ïîëíîñëîéíîé êóëüòóðå, òàê êàê ñî âðåìåíåì õîíäðîöèòû òåðÿþò
ñïîñîáíîñòü ê îáðàçîâàíèþ êîìïîíåíòîâ ýêñòðàöåëëþëÿðíîãî ìàòðèêñà è âûðàáîòêå ïðåèìóùåñòâåííî êîëëàãåíà II òèïà, ïðè ýòîì íå âûÿñíåíî, âîçâðàùàþò ëè ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè
êëåòêè ñâîé ôåíîòèï . Âî-âòîðûõ, ñëîæíî
äîñòè÷ü ðàâíîìåðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ è óäåðæàíèÿ â çîíå ïîâðåæäåíèÿ õîíäðîöèòîâ ïðè òðàíñïëàíòàöèè èõ â âèäå âçâåñè êëåòîê â æèäêîé ñóñïåíçèè [53]. Â-òðåòüèõ, èìïëàíòàöèÿ àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ ïîä ìåìáðàíó òåõíè÷åñêè
ñëîæíà, çàáîð ôðàãìåíòà õðÿùà íàíîñèò äîïîëíèòåëüíóþ òðàâìó ñóñòàâó, òðóäíî ôèêñèðîâàòü
ê êðàÿì äåôåêòà àóòîíàäêîñòíèöó äëÿ çàêðûòèÿ
äåôåêòà. Âûïîëíåíèå àðòðîòîìèè ÷ðåâàòî ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è òóãîïîäâèæíîñòè ñóñòàâà – àðòðîôèáðîçà [44]: â 10–25%
íàáëþäåíèé â ñðîêè îò 3 äî 7 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè ðàçâèâàåòñÿ ïåðèîñòàëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ
è òðåáóåòñÿ ðåâèçèîííàÿ îïåðàöèÿ [57]. Îñîáåííî âûñîê ðèñê ðàçâèòèÿ òàêèõ îñëîæíåíèé ïðè
èñïîëüçîâàíèè àóòîíàäêîñòíèöû â êà÷åñòâå
ìåìáðàíû [57]. Ýòè ïðîáëåìû ìîæíî óñòðàíèòü
ïóòåì îïòèìèçàöèè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììû, ðàííåé àêòèâíîé ðàçðàáîòêè äâèæåíèé â ñóñòàâå, èñïîëüçîâàíèÿ êîëëàãåíîâûõ ìåìáðàí âìåñòî íàäêîñòíèöû [10].
Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî òðàíñïëàíòàöèÿ àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòî⠖ ýòî âûñîêîòåõíîëîãè÷íàÿ îïåðàöèÿ, òðåáóþùàÿ ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè õèðóðãà è çíà÷èòåëüíûõ
ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò, îñîáåííî íà ýòàïå êóëüòèâèðîâàíèÿ õîíäðîöèòîâ. Óìåíüøèòü ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ, ïîçâîëèò èìïëàíòàöèÿ ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ
ñòðîìàëüíûõ êëåòîê (ÌÌÑÊ), åñëè îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû èõ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ
áóäóò àíàëîãè÷íû ðåçóëüòàòàì èìïëàíòàöèè
õîíäðîöèòîâ [14, 66].
in vivo
88
4 (58) – 2010
Ñòðîìàëüíûå êëåòêè îáëàäàþò ñâîéñòâàìè
ïîëèïîòåíòíîñòè, ò. å. â çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé
ìèêðîîêðóæåíèÿ è (ñîñòàâ êóëüòóðàëüíîé ñðåäû, ìåæêëåòî÷íûå âçàèìîäåéñòâèÿ, ðåöåïòîðíûå êîíòàêòû ñ êîìïîíåíòàìè
ìåæêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà è äð.) ñïîñîáíû äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ ïî ðàçíûì íàïðàâëåíèÿì, îáðàçóÿ æèðîâóþ, ñîåäèíèòåëüíóþ, êîñòíóþ èëè
õðÿùåâóþ òêàíè [14, 58]. Ïåðâîíà÷àëüíî òàêèå
ïîïóëÿöèè êëåòîê â ñâÿçè ñ èõ ñïîñîáíîñòüþ ê
äèâåðãåíòíîé äèôôåðåíöèðîâêå, êëîíîãåííîìó
ðîñòó â êóëüòóðå è, èñõîäÿ èç ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé, áûëè íàçâàíû êëåòêàìè,
îáðàçóþùèìè êîëîíèè ôèáðîáëàñòîâ (ÊÎÊô –
êîëîíèåîáðàçóþùèå ôèáðîáëàñòè÷åñêèå êëåòêè, CFU-F – colony-forming unit-fibroblast) [13].
 ëèòåðàòóðå ìîæíî âñòðåòèòü ðàçëè÷íûå ñèíîíèìû òåðìèíà ÊÎÊô – «ñòâîëîâûå ñòðîìàëüíûå
êëåòêè» [54], «ñòâîëîâûå ìåçåíõèìàëüíûå êëåòêè» è äðóãèå [64]. Ïî ìåæäóíàðîäíîé íîìåíêëàòóðå äàííàÿ ïîïóëÿöèÿ êëåòîê íàçûâàåòñÿ
«ìóëüòèïîòåíòíûå ìåçåíõèìàëüíûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè» (ÌÌÑÊ) (multipotent mesenchymal
stromal cells) [38].
Èñõîäÿ èç ïîëîæåíèé òåîðèè äèâåðãåíòíîé
äèôôåðåíöèðîâêè òêàíåé Í.Ã. Õëîïèíà [14],
äîïóñòèìî ñ÷èòàòü, ÷òî ÌÌÑÊ ñëóæàò èñòî÷íèêîì íå òîëüêî êëåòîê îñòåîáëàñòè÷åñêîé ëèíèè, íî è êëåòîê õîíäðîöèòàðíîãî äèôôåðîíà.
Ìîëîäûå ìåçåíõèìàëüíûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè
(ÌÌÑÊ) ñîäåðæàòñÿ â òàêèõ òêàíÿõ, êàê, íàïðèìåð, êîñòíûé ìîçã [26], æèðîâàÿ òêàíü, ñèíîâèàëüíàÿ îáîëî÷êà [28] è äðóãèõ. Îáëàäàÿ âûðàæåííîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ, îíè
ïðåäñòàâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíûìè êëåòî÷íûìè
çàìåíèòåëÿìè õîíäðîöèòîâ äëÿ õðÿùåâîé ðåãåíåðàöèè [18]. ÌÌÑÊ óäîâëåòâîðÿþò òðåáîâàíèÿì êëåòî÷íîé èíæåíåðèè õðÿùà, îíè ñ÷èòàþòñÿ
áîëåå óäîáíûìè äëÿ ìàíèïóëÿöèé â îòëè÷èå îò õîíäðîöèòîâ [55, 66].
Íàèáîëåå äåòàëüíî îõàðàêòåðèçîâàíû ïîïóëÿöèè ÌÌÑÊ, ïîëó÷åííûå èç êîñòíîãî ìîçãà.
Íî ýòî íå îïòèìàëüíûé èñòî÷íèê ñòðîìàëüíûõ
êëåòîê, â ïåðâóþ î÷åðåäü, èç-çà áîëåçíåííîñòè
ïðîöåäóðû çàáîðà êëåòî÷íûõ êóëüòóð, ïîýòîìó
âûäåëåíèå èçîëèðîâàííûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê èç
äðóãèõ èñòî÷íèêîâ ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíîé àëüòåðíàòèâîé [12, 23, 55]. Îäíèì èç ñàìûõ ïðèåìëåìûõ âàðèàíòîâ äëÿ ýòèõ öåëåé ñ÷èòàþò æèðîâóþ òêàíü, ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè îïðåäåëåíû
ñïîñîáû èíäóêöèè õîíäðîãåííîé äèôôåðåíöèðîâêè ýòèõ êëåòîê [12]. Îíà áîëåå äîñòóïíà â
áîëüøèõ îáúåìàõ, è, ïðè ýòîì, ÌÌÑÊ, ïîëó÷åííûå èç æèðîâûõ êëåòîê, ïîêàçûâàþò ëó÷øóþ
ïðîëèôåðàòèâíóþ ñïîñîáíîñòü â ñðàâíåíèè ñ
êîñòíûì ìîçãîì [66]. Âûäåëåíèå ÌÌÑÊ èç ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè [28], ìûøå÷íîé è äðóãèõ
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
in vitro
in vivo
in vitro
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ìåçåíõèìàëüíûõ òêàíåé [23] íàõîäÿòñÿ íà ñòàäèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Òàê êàê íåò îïðåäåëåííûõ ìåòîê, îïîçíàþùèõ ìîëåêóëû ÌÌÑÊ, êëåòêè îáû÷íî îòáèðàþòñÿ ïóòåì ïëàñòè÷íîãî ïðèëèïàíèÿ.  ðåçóëüòàòå ãåòåðîãåííàÿ ñìåñü êëåòîê ñîñòîèò (íî íå
ïîëíîñòüþ) èç õîíäðîãåííûõ ÌÌÑÊ, ñëóæàùèõ íà÷àëîì ïîïóëÿöèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ðèñêîì
ðàçâèòèÿ êóëüòóð ïî îñòåîãåííîé èëè àäèïîãåííîé ëèíèè [19, 55].
Èñïîëüçîâàíèå îïðåäåëåííûõ õèìè÷åñêèõ
âåùåñòâ, è â ïåðâóþ î÷åðåäü, öèòîêèíîâ èç ñåìåéñòâà òðàíñôîðìèðóþùèõ ôàêòîðîâ ðîñòà â
äëÿ èíäóêöèè õîíäðîãåííîé äèôåððåíöèðîâêè
ÌÌÑÊ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ õîðîøî
îòðàáîòàííîé ñòàíäàðòíîé ïðîöåäóðîé [46, 66].
 õîíäðîöèòàõ, ïîëó÷åííûõ èç ÌÌÑÊ, óðîâåíü ìàòðè÷íûõ ìîëåêóë, òàêèõ êàê êîëëàãåí II
òèïà, àãðèêàí, äåêîðèí, ôèáðîìîäóëèí è äðóãèå,
íèæå óðîâíÿ â íàòèâíîì ñóñòàâíîì õðÿùå è áëèæå ê ìåæïîçâîíêîâîé äèñêîâîé òêàíè [63]. Ýòè
äàííûå áûëè óêàçàíû ïðè àíàëèçå, ïðîâåäåííîì
R.L. Mauck ñ ñîàâòîðàìè [19, 46], êîòîðûå ïîêàçàëè, ÷òî õîíäðîãåíåç ïðîòåêàåò â ÌÌÑÊ-ñîäåðæàùåì ãåëå , íî êîëè÷åñòâî îáðàçóþùåãîñÿ ìàòðèêñà è ïîëó÷åííîãî âåùåñòâà áûëî
ìåíüøå, ÷åì äîëæíî áûëî ïîëó÷èòüñÿ õîíäðîöèòîâ ïî òåêóùåìó ñîñòîÿíèþ.
 ïðîòèâîïîëîæíîñòü êóëüòóðå ÌÌÑÊ, õîíäðîöèòû â ñóñòàâå èñïûòûâàþò ìåõàíè÷åñêèå
íàãðóçêè. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ìåõàíè÷åñêèé ñòðåññ ñèëüíî âëèÿåò íà ñîõðàííîñòü
ãèàëèíîâîãî õðÿùà [31]: ìåõàíè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ ïîâûøàåò ýêñïàíñèþ õîíäðîãåíåòè÷åñêèõ
ìàðêåðîâ â ìåçåíõèìàëüíûõ ïðàðîäèòåëüñêèõ
êëåòêàõ, äèôôåðåíöèðóþùèõñÿ , â ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì õðÿùåâîãî ìàòðèêñà
[47]. Ïîýòîìó ìåõàíè÷åñêèå íàãðóçêè ÌÌÑÊ
äîëæíû óëó÷øèòü ôîðìèðîâàíèå ñòàáèëüíîãî
õðÿùà, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ðàçðàáîòêå
ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè [31, 55].
Ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå ðÿäîì àâòîðîâ íà æèâîòíûõ (êðîëèêè, ñîáàêè, êîçû), ïîêàçàëè ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ äåôåêòîâ õðÿùà ïðè èìïëàíòàöèè
ÌÌÑÊ [6, 33, 55]. Ò.À. Êóëÿáà ñ ñîàâòîðàìè ïðîâîäèëè èññëåäîâàíèå íà ïîëîâîçðåëûõ ñîáàêàõ
ñ ìîäåëèðîâàíèåì õðîíè÷åñêèõ ïîëíîñëîéíûõ
ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ ãèàëèíîâîãî õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà è ïîñëåäóþùèì ïóíêöèîííûì
âíóòðèñóñòàâíûì ââåäåíèåì ÌÌÑÊ ÷åðåç 4, 12
è 26 íåäåëü; ÷åðåç 1 ãîä æèâîòíûå áûëè âûâåäåíû èç ýêñïåðèìåíòà. Ïðè ìàêðîñêîïè÷åñêîì
èññëåäîâàíèè ïðèçíàêè äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ñóñòàâå áûëè ìèíèìàëüíûìè â ñðàâíåíèè
ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Ñîõðàíÿëèñü î÷åðòàíèÿ
äåôåêòà ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, íî îí áûë íåin vitro
in vitro
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ãëóáîêèì, çàïîëíåííûì òêàíüþ, íàïîìèíàþùåé
õðÿùåâóþ, íî áîëåå ìÿãêóþ ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè
ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè äíî äåôåêòà
áûëî ïðåäñòàâëåíî áàçàëüíûì ñëîåì ñóñòàâíîãî õðÿùà, ïîêðûòûì òîíêîé ïðîñëîéêîé ôèáðîçíîé òêàíè è ôèáðèíà [6].
Ñ.Í. Áåëîãîðîäöåâ ñ ñîàâòîðàìè ñõîæåå ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîâåëè íà êðîëèêàõ,
âûïîëíèâ ïóíêöèîííîå ââåäåíèå ÌÌÑÊ (ïðè
íåïîëíîñëîéíûõ äåôåêòàõ) èëè ââåäåíèå ÌÌÑÊ
â ôèáðèíîâîì ñãóñòêå â îáëàñòü äåôåêòà õðÿùà
áåäðåííîé êîñòè (ïðè ïîëíîñëîéíûõ äåôåêòàõ);
êîíòðîëüíûé îñìîòð ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé ÷åðåç 6–24 íåäåëè ïîêàçàë, ÷òî äåôåêò çàïîëíÿëñÿ
áåëåñîâàòîé íåáëåñòÿùåé òêàíüþ, èìåþùåé õàðàêòåðíîå ñòðîåíèå ãèàëèíîâîãî õðÿùà [1].
X. Guo ñ ñîàâòîðàìè [32, 33] ïðèìåíÿëè
ÌÌÑÊ äëÿ ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà ó êîç, àóòîëîãè÷íûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè
èìïëàíòèðîâàëè ïîä òðèêàëüöèéôîñôàòíóþ
ìåìáðàíó. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè
÷åðåç 12–14 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè áûëà îáíàðóæåíà ãèàëèíîïîäîáíàÿ òêàíü, õðÿù âíå çîíû
äåôåêòà èìåë îáû÷íîå ñòðîåíèå.
Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñîîáùåíèé
î ïîïûòêàõ ïðèìåíåíèÿ àóòîëîãè÷íûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê â êëèíèêå (ïðè ýòîì èñòî÷íèêîì
ÌÌÑÊ ñëóæèë êîñòíûé ìîçã) [59, 65]. S.
Wakitani ñ ñîàâòîðàìè [65] èìïëàíòèðîâàëè
ÌÌÑÊ ïîä íàäêîñòíèöó ïðè ëîêàëüíûõ äåôåêòàõ õðÿùà ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè ó 12 ïàöèåíòîâ, ïðè ýòîì èì âûïîëíÿëàñü îäíîìîìåíòíàÿ
êîððåãèðóþùàÿ îñòåîòîìèÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ öåëüþ ìåõàíè÷åñêîé ðàçãðóçêè îïåðèðîâàííîãî îòäåëà áåäðåííî-áîëüøåáåðöîâîãî ñóñòàâà.
Ïðè àðòðîñêîïè÷åñêîì è ãèñòîëîãè÷åñêîì àíàëèçå ÷åðåç 42 íåäåëè àâòîðû óñòàíîâèëè, ÷òî â ýêñïåðèìåíòàëüíîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ äåôåêò ïîêðûò ãèàëèíîïîäîáíîé òêàíüþ ñ ëó÷øèìè ìåõàíè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå
(12 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà îñòåîòîìèÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè áåç ïðèìåíåíèÿ
ÌÌÑÊ), îäíàêî êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé íå âûÿâèëè.
K.-Y. Saw ñîîáùàåò î äâóõëåòíèõ ðåçóëüòàòàõ òóííåëèçàöèè ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè è
ïîñëåäóþùåãî ïÿòèêðàòíîãî ïóíêöèîííîãî
ââåäåíèÿ àóòîëîãè÷íûõ ÌÌÑÊ, ïîëó÷åííûõ
èç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïàöèåíòîâ, è ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ó 10 ïàöèåíòîâ ñ ïîëíîñëîéíûìè ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà ãèñòîëîãè÷åñêè â îáëàñòè äåôåêòà âûÿâëåí ãèàëèíîâûé õðÿù, âñå
ïàöèåíòû îòìåòèëè ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è óëó÷øåíèå ôóíêöèè ñóñòàâà, îöåíèâàâøåéñÿ ïî øêàëå IKDC [59].
ÐÎÑÑÈÈ
4 (58) – 2010
89
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
Àíàëèç äàííûõ îòå÷åñòâåííîé è çàðóáåæíîé
ëèòåðàòóðû ïîêàçàë, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå
ðàçðàáîòàí ÷åòêèé àëãîðèòì âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ
ñ ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè â çàâèñèìîñòè îò
ýòèîëîãèè è ðàçìåðîâ äåôåêòà. Êëèíè÷åñêîå
ïðèìåíåíèå ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ
ñòðîìàëüíûõ êëåòîê ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì
íàïðàâëåíèåì â õèðóðãèè ñóñòàâîâ, îáëàäàåò
ðÿäîì ïðåèìóùåñòâ ïåðåä äðóãèìè ìåòîäèêàìè,
íî íåïîñðåäñòâåííûå èñõîäû è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû åãî ïðàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ.
Ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ èìååò âàæíîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå, òàê êàê áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ ëèöàìè òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà.
Òàêèì îáðàçîì, àêòóàëüíîé îñòàåòñÿ ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ â êëèíèêå ìåòîäèê è ðàçðàáîòêà íîâûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà â çàâèñèìîñòè îò
ýòèîëîãèè, ëîêàëèçàöèè, ïëîùàäè è ãëóáèíû
äåôåêòà, òðåáóåò ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ïðîãðàììà
ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàííåå ôóíêöèîíàëüíîå âîññòàíîâëåíèå îïåðèðîâàííîãî ñóñòàâà è óëó÷øåíèå
îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Áåëîãîðîäöåâ, Ñ.Í. Ðåãåíåðàöèÿ äåôåêòîâ ñóñòàâíîãî õðÿùà ïðè èñïîëüçîâàíèè êóëüòèâèðîâàííûõ ìåçåíõèìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà / Ñ.Í. Áåëîãîðîäöåâ [è äð.] // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ XXI âåêà : ñá.
òåçèñîâ è äîêëàäîâ. – 2006. – Ò. 2. – Ñ. 1032.
2. Áîãîÿâëåíñêèé, È.Ô. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ïåðåñòðîéêà êîñòåé ñêåëåòà / È.Ô. Áîãîÿâëåíñêèé – Ì. : Ìåäèöèíà, 1976. – 285 ñ.
3. Äååâ, Ð.Â. Àíàëèç ðûíêà êëåòî÷íûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ
êîððåêöèè ïàòîëîãèè ñêåëåòíûõ òêàíåé / Ð.Â. Äååâ
// Êëåòî÷íàÿ òðàíñïëàíòîëîãèÿ è òêàíåâàÿ èíæåíåðèÿ – 2006. – Ò. 2, ¹ 4. – Ñ. 78–83.
4. Êîðíèëîâ, Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ : ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / Í.Â. Êîðíèëîâ, Ý.Ã. Ãðÿçíóõèí. –
ÑÏá. : Ãèïïîêðàò, 2005. – Ò. 3. – 648 c.
5. Êóçíåöîâ, È.À. Ïðèíöèïû àðòðîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëåçíè Êåíèãà êîëåííîãî ñóñòàâà : ïîñîáèå äëÿ
âðà÷åé / È.À. Êóçíåöîâ, Â.Â. Ìîíàõîâ, À.Â. Ñåëèí.
– ÑÏá., 2003. – 20 c.
6. Êóëÿáà, Ò.À. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå èñïîëüçîâàíèå
êóëüòóðû àóòîëîãè÷íûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòâîëîâûõ
êëåòîê äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîëíîñëîéíûõ äåôåêòîâ
õðÿùà / Ò.À. Êóëÿáà, Í.Í. Êîðíèëîâ, Â.Ñ. Ãîðíîñòàåâ, À.Â. Ñåëèí // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè.
– 2007. – ¹ 3 (ïðèëîæåíèå). – Ñ. 24.
7. Êóëÿáà, Ò.À. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ìîçàè÷íîé êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêè ïðè ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé êîëåííîãî àñóñòàâà / Ò.À. Êóëÿáà, Í.Í. Êîðíèëîâ, À.Â. Ñåëèí, À.È. Ïå÷èíñêèé //
90
4 (58) – 2010
Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. – 2007. – ¹3
(ïðèëîæåíèå). – Ñ. 24.
8. Ëèñèöûí, Ì.Ï. Àðòðîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé êàïñóëüíî-ñâÿçî÷íûõ ñòðóêòóð êîëåííîãî ñóñòàâà ó ñïîðòñìåíîâ : äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê / Ëèñèöûí Ì.Ï. –
Ì., 1996. – 196 ñ.
9. Ìàëàíèí, Ä.À. Ïëàñòèêà ïîëíîñëîéíûõ äåôåêòîâ ãèàëèíîâîãî õðÿùà â êîëåííîì ñóñòàâå: ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ðåïàðàòèâíîãî õîíäðîãåíåçà : äèñ. … ä-ðà ìåä. íàóê / Ìàëàíèí, Ä.À. –
Âîëãîãðàä, 2002. – 172 ñ.
10. Ìèðîíîâ, Ñ.Ï. Èñïîëüçîâàíèå àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâíîãî õðÿùà / Ñ.Ï. Ìèðîíîâ [è äð.] // Âåñòíèê òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. – 2008.
– ¹ 4. – Ñ. 84–91.
11. Íîâîñåëîâ, Ê.À. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà : ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / Ê.À. Íîâîñåëîâ [è äð.]. – ÑÏá.,
2004. – 23 ñ.
12. Òðàêóåâ, Ä.Î. Ñòðîìàëüíûå êëåòêè æèðîâîé òêàíè
– ïëàñòè÷åñêèé òèï êëåòîê, îáëàäàþùèõ âûñîêèì
òåðàïåâòè÷åñêèì ïîòåíöèàëîì / Ä.Î. Òðàêóåâ, Å.Â.
Ïàðôåíîâà, Â.À. Òêà÷óê, Ê.Ë. Ìàð÷ // Öèòîëîãèÿ. –
2005. – Ò. 48, ¹ 2. – Ñ. 83–93.
13. Ôðèäåíøòåéí, À.ß. Ñòâîëîâûå îñòåîãåííûå êëåòêè
êîñòíîãî ìîçãà / À.ß. Ôðèäåííøòåéí // Îíòîãåíåç.
– 1991. – ¹ 2. – Ñ. 189–197.
14. Õëîïèí, Í.Ã. Îáùåáèîëîãè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå îñíîâû ãèñòîëîãèè / Í.Ã. Õëîïèí. – Ë. : Èçä-âî
ÀÍ ÑÑÑÐ, 1946. – 491 ñ.
15. Øàïèðî, Ê.È. ×àñòîòà ïîâðåæäåíèé êðóïíûõ ñóñòàâîâ ó âçðîñëûõ / Ê.È. Øàïèðî // Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé êðóïíûõ ñóñòàâîâ. – ÑÏá.,
1991. – Ñ. 3–5.
16. Ýéñìîíò, Î.Ë. Àðòðîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà / Î.Ë. Ýéñìîíò, À.Â. Áîðèñîâ, Á.Â. Ìàëþê, Ä.Â.
Áóêà÷ // Îðòîïåäèÿ, òðàâìàòîëîãèÿ è ïðîòåçèðîâàíèå. – 2007. – ¹ 3. – Ñ. 111–116.
17. Aichroth, P. Osteochondritis dissecans of the knee / P.
Aichroth // J. Bone Joint Surg. – 1971. – Vol. 53-B, N 3.
– P. 440–447.
18. Baksh, D. Adult mesenchymal stem cells:
Characterization, differentiation and application in cell
and gene therapy / D. Baksh, L. Song, R.S. Tuan // S.
Cell Mol. Med. – 2004. – Vol. 8, N 3. – P. 301–316.
19. Barry, F. Chondrogenic differentiation mesenchymal stem
cells from bone marrow: differentiation-dependent gene
expression of matrix components / F. Barry [et al.] // Exp.
Cell Res. – 2001. – Vol. 268, N 2. – P. 189–200.
20. Bentley, G. A prospective, randomized comparison of
autologous chondrocyte implantation versus
masaicplasty for asteochondral defects in the knee /
G. Bentley [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2003. –
Vol. 85-B, N 2. – P. 223–230.
21. Bobic, V. Arthroscopic osteochondral autogenous graft
transplantation in anterior cruciate ligament
reconstruction: a preliminary clinical study / V. Bobic
// Knee Surg. Sport Traumatol. Arthrosc. – 1996. –
Vol. 3. – P. 262–264.
22. Bogan, B.D. Patent US. 600 1352 USA. CRN 11/08.
31.03.1997. Resurfacting cartilage defects with
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
chondrocytes proliferated without differentiation using
platelet-derived growth factor / B.D. Bogan, Z. Schwartz:
14.12.1999, 424/93.7.
23. Borch, P. Osteoprogenittor cells within skeletal muscle
/ P. Borch [et al.] // J. Orthop. Res. – 2000. – Vol. 18,
N 6. – P. 933–944.
24. Brittberg, M. Autologous chondrocyte transplantation
/ M. Brittberg // Clin. Orhop. – 1999. – N 367 (Suppl.).
– P. S147–S155.
25. Brittberg, M. Autologous chondrocyte implantation –
technique and long-term follow up / M. Brittberg //
Injury. – 2008. – Vol. 39, Supp.1. – P. 40–49.
26. Castro-Malaspina, H. Characterization of human bone
marrow fibroblast colony-forming cells (CFU-F) and
their progeny / H. Castro-Malaspina [et al.] // Blood.
–1980. – Vol. 56. – P. 289–301
27. Convery, R.F. The operative technique of fresh
osteochondral allografting of the knee / R.F. Convery,
W.N. Akeson, M.H. Meyers // Operative Techniques
in Orthopaedics – 1997. – N 7. – P. 340–344.
28. De Bari, C. Multipotent mesenchymal stem cells from adult
human synovial membrane / C. De Bari [et al.] // Arthritis
Rheum. – 2001. – Vol. 44, N 8. – P. 1928–1942.
29. Dorotka, R. Mid-term results of autologous
chondrocyte transplantation in knee and ankle. A one
– to six-year flow- up study / R. Dorotka, R. Kotz, S.
Tratting, S. Nehrer // Z. Rheumatol. – 2004. – Bd.
63, H 5. – S. 385–392.
30. Fritz, J. Articular cartilage defects in the knee – basis,
therapies and results / J. Fritz [et al.] // Injury. – 2008.
– Vol. 39, Supp. 1. – P. 50–56.
31. Guilak, F. The role of biomechanics and inflammation
in cartilage injury and repair / F. Guilak [et al.] // Clin.
Orthop. – 2004. – N 423. – P. 17–26.
32. Guo, X. Repair of osteochondral defects with
autologus chondrocytes seeded onto bioceramic
scaffold in sheep / X. Guo [et al.] // Tissue Eng. –
2004. – Vol. 10, N 11–12. – P. 1830–1840.
33. Guo, X. Repair of large articular cartilage defects with
implants of autologous mesenchymal stem cells seeded
into betatricalcium phosphate in a sheep model / X. Guo
[et al.] // Tissue Eng. – 2004. – Vol. 10, 11–12. –
P. 1818–1829.
34. Hangody, L. Autogenous osteochondral gdaft-technique
and long-term results / L. Hangody [et al.] // Injury. –
2000. – Vol. 39, Suppl. – P. 32–38.
35. Hangody, L. Autologous osteochondral masaicplasty for
the treatment of full thickness defects of weight bearing
joints – 10 years experimental and clinical experience
/ L. Hangody, P. Fûles // J. Bone Joint Surg. – 2003. –
Vol. 85-A, Suppl. 2. – P. 25–32.
36. Hangody, L. Masaicplasty in active sportsmen / L.
Hangody, G.K. Rathonyi // Sportorthop ädie
Sporttraumatologie. – 2004. – Bd. 20. – S. 159–164.
37. Homminga, G.N. Perichondral grafting for cartilage lesions
of the knee / G.N. Homminga, S.K. Bulstra, P.S.
Bouwmeester // J. Bone Joint Surg. – 1990. – Vol. 72-B.
– P. 1003–1007.
38. Horwitz, E.M. Classification of the nomenclature for
MSC: The International Society for Cellular Therapy
position statement / E.M. Horwitz [et al.] //
Cytotherapy. – 2005. – Vol. 7, N 5. – P. 393–395.
39. Janos, P.E. Knee osteochondritis dissecans / P.E. Janos,
G. Kovacs. – California : Univ, 2002. – P. 254.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
40. Kannus, P. Conservatively treanted tears of the anterior
cruciate ligament: Long – term results / P. Kannus, M.
Jarvinen // J. Bone Joint Surg. – 1987. – Vol. 69-A. –
P. 1007–1012.
41. Knutsen, G. Autologous chondrocyte implantation
compared with microfracture in the knee. A randomized
trial / G. Knutsen [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2004.
– Vol. 86-A, N 3. – P. 455–464.
42. Koulalis, D. Autologous chondrocyte transplantation for
osteochondritis dissecans of the talus / D. Koulalis, W.
Schultz, M. Heyden // Clin. Orthop. – 2002. – N 395.
– P. 186–192.
43. Manlin, T.I. Cryopreservation of articular cartilage.
Ultrastructural observations and long term results of
exoer imental distal femoral transplantation // T.I.
Manlin, W. Mnaymneh, H.F. Lo // Clin. Orthop. –
1994. – N 305. – P. 18–32.
44. Marlovits, S. Autologous chondrocyte transplantation
for the treatment of articular cartilage defects in the knee
joint. Techniques and results / S. Marlovits [et al.] //
Radiologie. – 2004. – Bd. 44, H 8. – S. 63–72.
45. Matsusue, Y. Arthroscopic osteochondral autograft
transplantation for chondral lesion of the tibial plateau
of tge knee / Y. Matsusue [et al.] // Arthroscopy. –
2001. – Vol. 17, N 6. – P. 653–659.
46. Mauck, R.L. Chondrogenic differentiatian and
functional maturation of bovine mesenchymal stem
cells in long-term agarose culture / R.L. Mauck, X.
Yuan, R.S. Tuan // Osteoarthritis Cartilage. – 2006.
– Vol. 14, N 2. – P. 179–189.
47. Mauck, R.L. Regulation of cartilaginous ECM gene
transcription by chondrocytes and MSCs 3D culture in
response to dynamic loading / R.L. Mauck [et al.] //
Biomech. Model Mechanobiol. – 2007. – Vol. 6, N 1–2.
– P. 113–125.
48. Miller, R.H. Osteochondral tissue transfer / R.H. Miller //
Am. J. Knee Surg. – 2000. – Vol. 13, N 1. – P. 51–62.
49. Mitchell, N. Resurfacing of adult rabbit articular
cartilage by multiple perforation of the subchondral
bone / N. Mitchell, N. Shepard // J Bone Joint Surg. –
1976. – Vol. 58-A, N 2. – P. 230–238.
50. Mithoefer, K. The microfracture technique for the
treatment of articular cartilage lesions in the knee.
A prospective cohort study / K. Mithoefer [et al.] //
J. Bone Joint Surg. – 2005. – Vol. 87, N 9. – P.
1911–1920.
51. Newman, A.P. Articular cartilage repair / A.P. Newman
// Am. J. Sport Med. – 1998. – Vol. 26. – P. 309–324.
52. Obedian, R.S. Osteochondritis dissecans of the distal
femur and patella / R.S. Obedian, R.P. Grelsamer //
Clin. Sports Med. – 1997. – N 16. – P. 157–174.
53. Ochi, M. Articular cartilage repair using tissue
engeneering technique – novel approach with
minimally invasive procedure / M. Ochi [et al.] // Artig.
– 2004. – Vol. 28, N 1. – P. 28–32.
54. Owen, M.E. Stromal stem cells: marrow-derived
osteogenetic precursors / M.E. Owen, A.J. Friedenstein
// Cell and molecular biology of vertebrate hard tissues.
Proceeding of a symposium neld at the Ciba Foundation.
London. Oct. 13–15. 1987. – London : John Wiley &
Sons, 1988. – P. 42–53.
55. Pelttari, K. The use of mesenchymal stem cells for
chondrogenesis / K. Pelttary, E. Steck, W. Richter //
Injury. – 2008. – Vol. 39, Suppl. – P. 58–63.
ÐÎÑÑÈÈ
4 (58) – 2010
91
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
56. Peterson, L. Articular surface injuries and transplantation
of chondrocytes: (Pap.) Spec. Day Eur. Fed. Nat. Assoc.
Sports Traumatol. (EFOST). Munich. 4-7nJuli, 1995 / L.
Peterson // Sports Exercise and Injury. – 1997. – N 2. –
P. 94–95.
57. Peterson, L. Autologous chondrocyte transplantation
biomechanics and long-term durability / L. Peterson [et al.]
// Am. J. Sports Med. – 2002. – Vol. 30, N 1. – P. 2–12.
58. Pittenger, M.F. Human mesenchymal stem cells:
progenitor cells for cartilage, bone, fat and stroma / M.F.
Pittenger, J.D. Mosca, K.R. Mcintosh // Curr. Top.
Microbiol. Immunol. – 2000. – Vol. 251. – P. 3–11.
59. Saw, K-Y. A novel approach to neochondrogenesis
induced by peripheral blood stem cells and hyaluronic
acid / K.-Y. Saw, S.-C. Loke, Y.-G. Tay // Presented at
the British Orthopaedic Association annual congress
2009, Sept. 15–18, 2009.
60. Steadman, J.R. Microfracture technique for fullthickness chondral defect: technique and clinical
results / J.R. Steadman, W.G. Rodkey, S.B. Singleton,
K. Briggs // Operative Tech. Orthop. – 1997. – N 7.
– P. 294–299.
61. Steadman, J.R. Microfracture: surgical technique and
rehabilitation to treat chondral defects / J.R. Steadman,
W.G. Rodkey, J.J. Rodrigo // Clin. Orthop. – 2001. –
N 391. – P. 362–369.
62. Steadman, J.R. Microfracture to treat full-thickness
chondral defects: surgical technique, rehabilitation
and outcomes / J.R. Steadman, W.G. Rodkey, K.K.
Briggs // J. Knee Surg. – 2002. – Vol. 15, N 3. –
P. 170–176.
63. Steck, E. Induction of intervertebral disc-like cells from
adult mesenchymal stem cells / E. Steck [et al.] / Stem
cells. – 2005. – Vol. 23, N 3. – P. 403–411.
64. Wakitani, S. Myogenic cellsderived from rat bone
marrow mesenchymal stem cells exposed to 5azacytidine / S. Wakitani, T. Saito, A.I. Caplan // Muscle
Nerve. – 1995. – Vol. 18, N 12. – P. 1417–1426.
65. Wakitani, S. Human autologous culture expanded bone
marrow mesenchimal cell transplantation for repair of
cartilage defects in osteoarthritic knees / S. Wakitani
[et al.] // Osteoarthritis Cartilage. – 2002. – Vol. 10,
N 3. – P. 199–206.
66. Winter, A. Cartilage-like gene expression in
differantiatedhuman stem cell spheroids: a comparison
of bone marrow-derived and adipose tissue-derived
stromal cells / A. Winter [et al.] // Arthritis Rheum. –
2003. – Vol. 48, N 2. – P. 418–429.
ÑÂÅÄÅÍÈß ÎÁ ÀÂÒÎÐÀÕ:
Áðÿíñêàÿ Àíàñòàñèÿ Èâàíîâíà – àñïèðàíò ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè
E-mail: a_bryanskaya@mail.ru;
Òèõèëîâ Ðàøèä Ìóðòóçàëèåâè÷ – ä.ì.í. ïðîôåññîð, äèðåêòîð ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè;
Êóëÿáà Òàðàñ Àíäðååâè÷ – ê.ì.í. íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè êîëåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà»
Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè;
Êîðíèëîâ Íèêîëàé Íèêîëàåâè÷ – ä.ì.í. âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè êîëåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ
èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè.
92
4 (58) – 2010
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ