Горбачёв В.И. Иркутск Влияние позиционирования

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
ИРКУТСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
ВЛИЯНИЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ
НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ
ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ ОСТРЫХ
НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО
ГЕМОРРАГИЧЕСКОМУ ТИПУ
Горбачёв Сергей Владимирович
Лихолетова Наталья Викторовна
Горбачев Владимир Ильич
Актуальность проблемы

Показатели смертности от острых нарушений мозгового
кровообращения в 2005 г. составили около 325 на 100 тыс.
населения, в 2010 г. – 262,3 на 100 тыс. населения,
соответственно (Л.А. Бокерия и соавт. 2012).

Летальность при геморрагическом инсульте достигает
40-50%, а инвалидизация – 70-80% (И.В. Дамулин и соавт. 2003;
P. Kolominsky-Rabas и соавт. 1998; D. Woo и соавт. 2004)

Смертность при геморрагическом инсульте в возрастных
группах до 60 лет достоверно превышает таковую при
ишемическом инсульте. Противоположная тенденция
наблюдается в возрастных группах после 60 лет (Т.И.
Рожкова, 2011).
Актуальность проблемы


Изменение положения головного конца у
нейрореанимационных больных является рутинным
и простым методом коррекции внутричерепной
гипертензии (ВЧГ).
В практике интенсивной терапии угол наклона
варьирует от 0 до 60°, так как нет единого мнения,
какое же именно положение наиболее эффективно
снижает внутричерепное давление (ВЧД) и не
компрометирует
церебральный
кровоток
и
системную гемодинамику.
Цель исследования:

Оценить влияние позиционирования на
церебральную гемодинамику и скоростные
показатели мозгового кровотока у больных
с нетравматическими внутричерепными
кровоизлияниями
Материалы и методы
исследования:

Проведен проспективный анализ церебральной
гемодинамики и скоростных показателей мозгового
кровотока у 36 больных с внутричерепными
кровоизлияниями нетравматического генеза на базе
нейрореанимационного отделения ГБУЗ «ИОКБ» с
2010 по 2013 годы

Среди больных преобладали лица трудоспособного
возраста (79,7%) от 21 до 6о лет. Средний возраст
больных составил 49,4±8,43 года. Мужчин было 57
(55,9%), женщин – 45 (44,1%).
Критерии включения:



выживаемость прооперированных пациентов сроком
не менее одной недели от оперативного вмешательства
инвазивный мониторинг внутричерепного давления
(ВЧД) при помощи паренхиматозного датчика или
вентрикулярного дренажа сроком не менее пяти суток
наличие височных ультразвуковых окон и возможность
ежедневного
проведения
транскраниальной
допплерографии (ТКДГ)
Критерии исключения:




сочетание
острого
нарушения
мозгового
кровообращения
с
декомпенсированной
сопутствующей патологией (кардиогенный шок,
острый
респираторный
дистресс-синдром,
гипергликемия более 25 ммоль/л и др.)
наличие критического стеноза (>75%) либо окклюзии
интракраниальных артерий
наличие анемии тяжёлой степени (Hb менее 70 г/л)
возраст старше 80 лет
Церебральное перфузионное давление
- показатель адекватности перфузии
мозга
ВЧД в норме = 3-15 мм.рт.ст.
ЦПД = САД – ВЧД
(в норме = 70-80 мм рт.ст.)
При снижении ЦПД ниже
50-70 мм рт.ст. перфузия
мозга неадекватна
Показания для проведения
мониторинга ВЧД:




Прорыв крови в желудочковую систему головного мозга при
наличии сгустков крови в проекции III и IV желудочков с
развитием окклюзионной гидроцефалии
Выраженный отёк-набухание головного мозга, диагностируемый
во время проведения оперативного вмешательства
Прогрессирующее ухудшение неврологического статуса
больного с угнетением уровня сознания до сопора и комы
Верифицированные на мультиспиральной компьютерной
томографии (МСКТ) признаки дислокации, вклинения и
компрессии базальной цистерны
Методы оценки системной
гемодинамики
Методы оценки мозгового кровотока
Регистрировались:
- средняя линейная скорость кровотока во
внутренней сонной и средней мозговой артерии как в
поражённом, так и в интактном полушариях головного
мозга;
- индекс Пурсело / резистивный индекс (Ri),
характеризующий
сопротивление
кровотоку
в
дистальном участке исследуемого сосуда;
- индекс Гослинга / пульсативный индекс (Pi) в
интракраниальных
артериях
(для
оценки
упругоэластических свойств инсонируемого сосуда).
Методика проведения
позиционного теста:
Три последовательных измерения, каждое длительностью по 5
минут в положениях головного конца кровати 30 - 0 - 60
градусов. После стабилизации состояния в каждой точке в
течение пяти минут, проводилась регистрация параметров
ВЧД, САД и ЦПД.
30°
0°
60°
Распределение больных в зависимости
от основного заболевания
7; 15%
27; 75%
САК
ПК
Изменения гемодинамических показателей у
пациентов с САК и ПК
Сутки от начала заболевания
Показател
и
ВЧД
САД
ЦПД
1
2
3
5
САК
ПК
САК
ПК
САК
ПК
САК
ПК
12
16
12
18
15
20
13
18
(11-14)
(11-19)
(10-16)
(16-25)
(13-18)
(16-24)
(11-18)
(14-24)
98
116
90
81
98
83
98
91
(90-111)
(92-133)
(81-99)
(72-91)
(87-105)
(80-103)
(91-105)
(83-94)
86
88
76
66
81
73
84
76
(78-99)
(82-97)
(65-87)
(61-81)
(71-92)
(58-88)
(79-93)
(71-78)
Изменения ВЧД у больных с САК и
ПК по суткам от начала заболевания
26
24
22
20
ВЧД
18
16
14
12
10
8
6
1
2
3
С утки
5
С АК
ПК
Изменения САД и ЦПД по
суткам от начала заболевания
14 0
13 0
12 0
13 0
11 0
12 0
10 0
ЦПД
САД
11 0
90
10 0
80
90
70
80
60
70
50
1
2
3
С утки
САД
5
С АК
ПК
1
2
3
С утки
ЦПД
5
С АК
ПК
Изменения скоростных показателей мозгового
кровотока у пациентов с САК и ПК
Сутки от начала заболевания
Показа
тели
1
САК
2
3
5
ПК
САК
ПК
САК
ПК
САК
ПК
СМА
105
п
(86-127)
69
(52-110)
119
(100-144)
72
(69-115)
161
(118-191)
83
(76-117)
159
(128-221)
73
(65-110)
СМА
и
88
(77-111)
68
(54-107)
92
(78-131)
69
(67-95)
102
(83-167)
69
(69-95)
117
(72-147)
61
(60-88)
0,64
(0,540,67)
0,61
(0,550,65)
0,54
(0,520,60)
0,61
(0,530,63)
0,61
(0,540,64)
0,62
(0,520,69)
0,58
(0,530,67)
0,61
(0,540,68)
0,65
(0,610,73)
0,68
(0,510,66)
0,63
(0,560,81)
0,54
(0,520,58)
Ri п
Ri и
0,73
0,63
(0,62(0,56-0,73)
0,85)
0,7
0,56
(0,55-0,78)
(0,470,61)
Изменения ЛСК в СМА на стороне
поражения
340
320
300
280
V m С М А п , с м /с
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
1
2
3
С у тки
5
С АК
ПК
Изменения индекса Пурсело на
стороне поражения
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
Ri
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
1
2
3
Сутки
5
САК
ПК
Изменения ВЧД при
позиционировании:
26
35
24
30
22
20
25
ВЧД
ВЧД
18
16
20
14
15
12
10
10
8
30
0
Угол н аклон а
1 сутки
60
С АК
ПК
30
0
Угол н аклон а
5 сутки
60
С АК
ПК
Изменения САД при
позиционировании:
130
130
125
120
120
115
110
САД
САД
110
100
105
100
90
95
80
90
85
70
30
0
Угол н аклон а
1 сутки
60
С АК
ПК
30
0
Угол н аклон а
5 сутки
60
С АК
ПК
Изменения ЦПД при
позиционировании:
120
110
115
100
110
105
90
95
ЦПД
ЦПД
100
90
80
85
70
80
75
60
70
65
50
30
0
Угол н аклон а
1 сутки
60
С АК
ПК
30
0
Угол н аклон а
5 сутки
60
С АК
ПК
Изменения ЛСК в СМА при
позиционировании:
180
340
320
300
160
280
260
V m С М А п , с м /с
V m С М А п , с м /с
140
120
240
220
200
180
160
100
140
120
80
100
80
60
60
30
0
У го л н а к л о н а
1 сутки
60
С АК
ПК
30
0
У го л н а к л о н а
5 сутки
60
С АК
ПК
Выводы:
1.
2.
С первых суток послеоперационного периода целесообразно
проведение непрерывного мониторинга ВЧД и системной
гемодинамики у больных с гипертензивными внутримозговыми
гематомами, так как риск развития неконтролируемой ВЧГ и
критического снижения ЦПД в первые пять суток от начала
заболевания существенно выше у пациентов с ПК, нежели чем у
больных с САК.
Несмотря
на
стабильность
скоростных
показателей
церебрального кровотока и отсутствие выраженного ангиоспазма
у больных с ПК, можно утверждать о необходимости ежедневного
проведения ТКДГ данной группе пациентов в раннем
послеоперационном периоде с целью контроля за состоянием
сосудистого сопротивления и тонуса артерий для своевременной
верификации ишемического повреждения мозга
Выводы:
3.
4.
В первые сутки от начала заболевания положение головного конца
кровати не оказывает существенного влияния на церебральную
гемодинамику как при разрыве артериальных аневризм, так и при
формировании
гипертензивных
гематом.
Кратковременное
пребывание пациента в горизонтальном положении допустимо, так
как имеющийся незначительный прирост ВЧД не является
критическим и компенсируется увеличением САД.
К пятым суткам, возвышенное положение головного конца (60°)
становится крайне нежелательным в обоих группах, и положением
выбора следует признать 30°. При этом необходимо учитывать, что
даже
непродолжительное
пребывание
в
горизонтальном
положении больных с ПК приводит к критическому снижению
церебральной перфузии и параллельному росту ВЧД.