Место тестирования функции тромбоцитов в клинической

Место тестирования функции тромбоцитов
в клинической практике
Н.А.Грацианский
Лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ ФМБА РФ
11/12/2013
Одна из множества иллюстраций
вариабельности реактивности тромбоцитов
Измерение различными методами через 6-24 ч после 600 мг клопидогрела
у последовательных пациентов со стабильной стенокардией
Источник:
О высокой реактивности тромбоцитов (ВРТ)
Высокая реактивность тромбоцитов (ВРТ) может рассматриваться
как фактор риска тромбоза стентов и ИМ после ЧКВ.
Это продемонстрировано с различными тестами.
Отношение между ВРТ и ишемическими событиями после ЧКВ –
в контексте общего риска (ОКС – не ОКС, диабет – без диабета, возраст,
Хроническое заболевание почек), времени после ЧКВ (до 30 сут),
этнической принадлежности.
Отношение между ВРТ и клиническими исходами и пациентов,
леченных в связи с ОКС только лекарствами, менее убедительны.
Консенсус и обновление определения
реактивности тромбоцитов к АДФ,
сопряжённой с ишемией и кровотечениями
HPR can be considered as a risk factor for post-PCI ST and MI. The
increased hazard associated with HPR has been demonstrated with
various PFTs. The relation between HPR and post-PCI ischemic event
occurrence must be considered in the context of the overall
disease risk level (i.e. ACS vs. non-ACS, diabetes vs. non-diabetes, old age,
and chronic kidney disease), post-PCI time (early [e.g. before 30 days] vs.
late) and ethnicity. … The relationship between PR and clinical outcomes
in medically managed patients recovering from ACS may be less robust.
О тестировании функции тромбоцитов (ТФТ)
Крупные рандомизированные испытания песонализованной
антитромбоцитарной терапии не подтвердили пользу ТФТ
в отношении улучшения исходов у пациентов с низким абсолютным
риском (что привело к малому числу событий и недостаточной
мощности испытаний) ….
Стратегии с применением более мощных агентов остаются
не проверенными на адекватных выборках пациентов.
Данные ARCTIC и GRAVITAS дали основание для предположения,
что высокая реактивность тромбоцитов является
немодифицируемым фактором риска (!?).
Консенсус и обновление определения
реактивности тромбоцитов к АДФ,
сопряжённой с ишемией и кровотечениями
The large randomized trials of personalized antiplatelet therapy
failed to confirm the benefit of PFT to improve outcomes in
patients at low absolute overall risk, resulting in low
postdischarge event rates and lack of power. …
Strategies employing more potent agents have largely remained
untested in an adequate sample size of patients. The evidence
from ARCTIC and GRAVITAS have been used to support the
hypothesis that HPR is a non-modifiable risk factor.
Характерные названия важных публикаций 2013 г.
Вариабельность реакции на ингибиторы P2Y12 рецепторов:
ожидания и реальность
Response Variability to P2Y12 Receptor Inhibitors: Expectations and Reality.
Siller-Matula JM, Trenk D, Schrör K, Gawaz M, Kristensen SD, Storey RF,
Huber K; EPA (European Platelet Academy).
JACC Cardiovasc Interv 2013 Nov; 6 (11):1111.
Тестирование функции тромбоцитов в клинической кардиологии.
Неоправдавшиеся (невыполненные) ожидания
Platelet Function Tests in Clinical Cardiology. Unfulfilled Expectations.
Gorog DA, Fuster V. Am Coll Cardiol 2013;61:2115
Подогнанная терапия тиенопиридинами: отсутствие срочности
(безотлагательной необходимости) в генотипировании CYP2C19
Tailored Thienopyridine Therapy: No Urgency for CYP2C19 Genotyping.
Fontana P, Cattaneo M, Combescure C, Reny J-L
J Am Heart Assoc 2013; originally published Mar 27
Клинические руководства: тестирование функции тромбоцитов
Отношение к тестированию функции тромбоцитов (PFT) CoR LoE
ESC
PFT may be considered in selected cases when clopidogrel is
NSTE-ACS used. … so far, the routine clinical use of PFT in clopidogrel2011
treated patients with ACS cannot be recommended.
PFT may be considered in patients at high risk for poor clinical
outcomes. In patients treated with clopidogrel with high platelet
ACC/
reactivity, alternative agents, such as prasugrel or ticagrelor,
AHA/SCAI
might be considered. The routine clinical use of platelet
PCI 2011
function testing to screen patients treated with clopidogrel
who are undergoing PCI is not recommended.
PFT to determine platelet inhibitory response in patients
ACCF/AHA
with UA/NSTEMI (or, after ACS and PCI) on P2Y12-receptor
UA/NSTEMI
inhibitor therapy may be considered if results of testing may
2012
alter management.
ESC STEMI
No specific recommendation.
2012
ACCF/AHA The roles of PFT and genetic screening for clopidogrel
STEMI2013 metabolism in the acute phase of STEMI care are uncertain.
IIb
B
IIb
C
IIb
B
-
-
-
-
COLLET JP. Platelet function testing should be abandoned? YES!
Следует ли отказаться от тестирования функции тромбоцитов? ДА!
Клинические руководства: тестирование функции тромбоцитов
Отношение к тестированию функции тромбоцитов CoR LoE
… рутинное клиническое использование ТФТ
у пациентов с ОКС, леченных клопидогрелом,
не может быть рекомендовано.
… рутинное клиническое использование ТФТ
ACC/
для скринирования пациентов, леченных
AHA/SCAI
клопидогрелом, подвергаемых ЧКВ,
PCI 2011
не рекомендовано.
ТФТ для определения реакции тромбоцитов
у пациентов с НС/ИМБПST (или после ОКС
ACCF/AHA
UA/NSTEMI
и ЧКВ) на ингибитор P2Y12 рецепторов может
2012
обсуждаться, если результаты тестирования
могут изменить лечение
ESC STEMI 2012 Специфической рекомендации нет.
Роли ТФТ и генетического скринирования
ACCF/AHA
на метаболизм клопидогрела в лечении
STEMI2013
острой фазы ИМПST не ясны .
ESC
NSTE-ACS
2011
IIb
B
IIb
C
IIb
B
-
-
-
-
COLLET JP. Platelet function testing should be abandoned? YES!
Следует ли отказаться от тестирования функции тромбоцитов? ДА!
Интенсивность и безопасность интенсифицированной
антитромбоцитарной терапии на основе тестирования
реактивности тромбоцитов после ЧКВ
(мета-анализ)
2008 - 2011, 10 клинических испытаний - 4213 рандомизированных пациентов.
Compared to standard antiplatelet therapy, intensified protocol was associated
with significant reduction in CV mortality, ST and MI (p<0.01 for all).
There was no difference in the rate of major bleeding events between intensified
and standard groups (p=0.44).
… observed effects regarding mortality, ST and bleeding were not heterogeneous,
meta-regression analysis revealed that the net clinical benefit of the intensified treatment
significantly depended on the risk of ST with standard-dose clopidogrel (p=0.023).
Efficacy and safety of intensified antiplatelet therapy on the basis of platelet reactivity testing
in patients after percutaneous coronary intervention: Systematic review and meta-analysis.
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration.
Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
Эффективность и безопасность интенсифицированной антитромбоцитарной
терапии на основе тестирования реактивности тромбоцитов после ЧКВ.
Тромбоз стента OR 0.38 (95%CI 0.19, 0.75)
OR 0.82 (95CI 0.46, 1.40)
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration. Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
Эффективность и безопасность интенсифицированной антитромбоцитарной
терапии на основе тестирования реактивности тромбоцитов после ЧКВ.
Сердечно-сосудистая смерть OR 0.38 (95%CI 0.18, 0.78)
OR 0.82 (95CI 0.46, 1.40)
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration. Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
Эффективность и безопасность интенсифицированной
антитромбоцитарной терапии на основе тестирования
реактивности тромбоцитов у пациентов после ЧКВ
Систематический обзор и мета-анализ
Крупные кровотечения
Крупные кровотечения
В пользу
интенсифированного
лечения
В пользу
стандартного
лечения
OR 0.82 (95%CI 0.46, 1.40)
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration. Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
Эффективность и безопасность интенсифицированной
антитромбоцитарной терапии на основе тестирования
реактивности тромбоцитов у пациентов после ЧКВ
Систематический обзор и мета-анализ
Крупные и мелкие кровотечения
Крупные и мелкие
кровотечения
OR 1.15 (95%CI 0.91, 1.45)
В пользу
В пользу
интенсифированного стандартного
лечения
лечения
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration. Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
Эффективность и безопасность интенсифицированной антитромбоцитарной
терапии на основе тестирования реактивности тромбоцитов после ЧКВ
Общая клиническая польза (log OR)
Систематический обзор и мета-анализ
Мета-регрессионный анализ
Стандартное лечение лучше
Интенсифированное лечение
лучше
Частота тромбозов стентов за 30 сут
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration. Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
Интенсивность и безопасность интенсифицированной
антитромбоцитарной терапии на основе тестирования
реактивности тромбоцитов после ЧКВ (мета-анализ)
Compared to standard antiplatelet therapy, intensified protocol was associated
with significant reduction in CV mortality, ST and MI (p<0.01 for all).
There was no difference in the rate of major bleeding events between intensified
and standard groups (p=0.44).
… observed effects regarding mortality, ST and bleeding were not heterogeneous,
meta-regression analysis revealed that the net clinical benefit of the intensified treatment
significantly depended on the risk of ST with standard-dose clopidogrel (p=0.023).
Заключение. Интенсификация антитромбоцитарной терапии
на основе тестирования реактивности тромбоцитов уменьшает
сердечно-сосудистую смертность и тромбозы стентов после ЧКВ.
Общая польза от этого подхода зависит
от риска тромбоза стента на стандартной дозе клопидогрела.
Efficacy and safety of intensified antiplatelet therapy on the basis of platelet reactivity testing
in patients after percutaneous coronary intervention: Systematic review and meta-analysis.
Aradi D, et al. Tailored Antiplatelet Treatment Study Collaboration.
Int J Cardiol 2013 Sep 1; 167: 2140
ADAPT-DES - Реактивность тромбоцитов и клинические
исходы после имплантации в коронарные артерии стентов,
выделяющих лекарства.
Проспективное многоцентровое исследование на основе регистра
Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation
of drug-eluting stents: a prospective multicentre registry study
ADAPT-DES – проспективный многоцентровый регистр пациентов
после успешной имплантации одного или более выделяющих
лекарства стентов которым были даны аспирин и клопидогрел
в 10-15 госпиталях США и Европы.
Реактивность тромбоцитов оценена после ЧКВ,
с помощью VerifyNow point-of-care assay
Stone GW et al for the ADAPT-DES Investigators, Lancet 2013; 382: 614
ADAPT-DES - Реактивность тромбоцитов и клинические
исходы после имплантации в коронарные артерии стентов,
выделяющих лекарства.
Проспективное многоцентровое исследование на основе регистра
Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation
of drug-eluting stents: a prospective multicentre registry study
2008, and Sept 16, 2010, 8665 patients were prospectively enrolled
at 11 sites, of which 8583 were eligible.
At 1-year follow-up, stent thrombosis had occurred in 70 (0·8%) pts,
myocardial infarction in 269 (3·1%),
clinically relevant bleeding in 531 (6·2%),
and death in 161 (1·9%) pts.
Stone GW et al for the ADAPT-DES Investigators, Lancet 2013; 382: 614
Смерти
от всех причин (%)
Клинически значимое
кровотечение (%)
Инфаркт
миокарда (%)
Тромбоз стента (%)
ADAPT-DES: нежелательные события за 1 год
в зависимости от реактивности тромбоцитов на клопидогрел
Stone GW et al for the ADAPT-DES Investigators, Lancet 2013; 382: 614
ADAPT-DES - заключение
… in the present large-scale prospective study of patients treated
with coronary DES, high platelet reactivity on clopidogrel
was an independent predictor of the 1-year occurrence of stent
thrombosis and MI, but was also protective against clinically relevant
bleeding, each of which were independently related to all-cause mortality.
High platelet reactivity on clopidogrel was not independently predictive
of mortality, however, possibly a consequence of the off setting effects
of P2Y12-mediated platelet reactivity on haemorrhagic
and ischaemic complications.
High platelet reactivity on aspirin was not related to ischaemic events
or mortality, but was protective from clinically relevant bleeding.
These findings emphasize the importance of haemorrhagic
as well as ischaemic complications, and suggest that safer drugs
or tailored strategies for the use of more potent agents
must be developed if the benefits of greater platelet inhibition
in patients with cardiovascular disease are to be realised.
Stone GW et al for the ADAPT-DES Investigators, Lancet 2013; 382: 614
Характерные названия важных публикаций 2013 г.
Вариабельность реакции на ингибиторы P2Y12 рецепторов:
ожидания и реальность
Response Variability to P2Y12 Receptor Inhibitors: Expectations and Reality.
Siller-Matula JM, Trenk D, Schrör K, Gawaz M, Kristensen SD, Storey RF,
Huber K; EPA (European Platelet Academy).
JACC Cardiovasc Interv 2013 Nov; 6 (11):1111.
Тестирование функции тромбоцитов в клинической кардиологии.
Неоправдавшиеся (невыполненные) ожидания
Platelet Function Tests in Clinical Cardiology. Unfulfilled Expectations.
Gorog DA, Fuster V.
Am Coll Cardiol 2013;61:2115
Подогнанная терапия тиенопиридинами: отсутствие срочности
(безотлагательной необходимости) в генотипировании CYP2C19
Tailored Thienopyridine Therapy: No Urgency for CYP2C19 Genotyping.
Fontana P, Cattaneo M, Combescure C, Reny J-L
J Am Heart Assoc 2013; originally published Mar 27
Есть ли роль
для тестирования функции тромбоцитов (ТФТ)
и генетических тестов (ГТ) в клинической практике?
Gurbel P.A. ESC Congress 2013
1. Нет проспективного «доказательства», что ТФТ и ГТ
улучшают исходы пациентов
(мы можем никогда не получить этого «доказательства»)
2. Высокая реактивность тромбоцитов и носительство [аллелей]
утраты функции (LoF) являются установленными
факторами риска ишемических событий после ЧКВ
3. Высокая реактивность тромбоцитов и генотип
распознаваемы у постели больного.
4. …
5. …
Есть ли роль
для тестирования функции тромбоцитов (ТФТ)
и генетических тестов (ГТ) в клинической практике?
Gurbel P.A. ESC Congress 2013
1. …
2. …
3. …
4. Следует рассматривать ТФТ у подвергаемых ЧКВ пациентов
высокого риска, леченных клопидогрелом:
При повышенном риске тромбоза стентов (ТС): ОКС, ТС ранее,
многососудистое стентирование, высокий ИМТ, диабет,
сложная анатомия: бифуркации, длинные стенозы, малый диаметр.
Повышенный риск катастрофы при возникновении тромбоза стента:
последний сосуд, снабжающий жизнеспособный миокард,
проксимальная ПНА, ствол ЛКА, плохая функция ЛЖ
5. Рассмотреть ТФТ при решении, когда оперировать.
Приборы для быстрой оценки реакции тромбоцитов на лекарства
Michelson, ACC 2009
Турбодиметрическая
агрегометрия
VerifyNow
IMPACT
Импедансная агрегометрия Cone and Plate(let) Analyser
Анализатор функции тромбоцитов
Platelet function analyser (PFA-100)
VerifyNow 1
The VerifyNow (Accumetrics, USA) device is a fully automated, standardized,
point-of-care whole blood test, which is based on turbidimetric optical detection
of platelet aggregation in whole blood.
Оптическое выявление тромбоцитарных агрегатов в цельной крови.
Картриджи содержат комбинацию 20 μM ADP и 22 nM PGE1
Cartridges contain a combination of 20 μM of ADP and 22 nM of PGE1,
the latter being added to amplify the effects of P2Y12-receptor inhibition.
Активированные тромбоциты агрегируют и агглютинируют
на поверхностях покрытых фибриногеном шариков. Когда происходит
агрегация, система переводит результаты измерения прохождения
света в единицы реакции P2Y12 (PRU) – более высокие величины –
более высокая реактивность тромбоцитов.
During assessment, activated platelets aggregate and agglutinate on the surfaces of
fibrinogen-coated beads in the detection wells of the machine. As aggregation occurs, the
system converts light transmittance results into P2Y12 reaction units (PRU), with higher
values indicating greater platelet reactivity.
VerifyNow 2
Основное достоинство устройства VerifyNow в том, что благодаря простоте
использования в последние годы оно стало наиболее широко применяемым
методом оценки АДФ специфичной функции тромбоцитов
The main advantage of the device is that, due to the ease of use, it has become
the most widely applied ADP-specific platelet function assay in recent years.
Корреляция величин PRU после приёма клопидогрела с ишемическими
событиями оценена у наибольшего числа пациентов как в клинических
испытаниях, так и в регистрах.
Post-clopidogrel PRU values have been correlated with ischaemic events
in the largest number of patients from both clinical trials and registries.
Хотя начальные обсервационные исследования предполагали, что
оптимальная отрезное значение может быть около 230 PRU, последние
свидетельства из крупномасштабных многоцентровых регистров и
рандомизированных контролированных испытаний указали на 208, как
на лучший порог для определения высокой реактивности тромбоцитов.
… диапазон между 85 и 239 может зоной наименьшего риска как кровотечений,
так и ишемических событий
Although initial observational studies suggested that the optimal cut-off value might be around 230 PRU recent
evidence from a large-scale multicenter registry and from a randomized controlled trial suggest 208
as a better threshold to define HPR.
…. the range between 85 and 239 PRU might be the zone with the lowest risk for both bleeding and ischemic events.
Регуляция фосфорилирования VASP
(протеин, активируемый вазодилататорами)
Клопидогрел
АДФ
ПГ-Е1
АЦ
цАМФ
IP - рецептор
для простаноидов
цАМФ - циклический
аденозинмонофосфат
АЦ – аденилатциклаза
ПКА – протеинкиназа
фVASP – фосфорилированный
VASP
ПКА
ф
Протеин фосфатаза
Geiger J et al. Clin Chem 2005; 51: 957.
Основные документы 2013 года, подготовленные
группами экспертов по антитромбоцитарной терапии
Консенсус и обновление определения
реактивности тромбоцитов к АДФ,
сопряжённой с ишемией и кровотечениями
Published
online
9 Oct 2013
Основные документы 2013 года, подготовленные
группами экспертов по антитромбоцитарной терапии
Европейский документ, учитывающий положения
руководств ESC
по острому коронарному синдрому.
Клиническое значение тестирования функции тромбоцитов 1
… Тестирование функции тромбоцитов может рассматриваться
у … пациентов с ОКС, подвергаемых имплантации стентов,
предварительно получивших (pretreated) клопидогрел, у которых
достоинства агентов нового поколения установлены недостаточно:
(i) пациентов с предшествовавшими крупными
спонтанными кровотечениями или с высоким риском их возникновения;
(ii) пациентов с низким риском тромботических событий
(тропонин-отрицательные без других признаков высокого риска).
На основании результатов оценки функции тромбоцитов пациенты
без повышенной реактивности на АДФ могут продолжать лечение
клопидогрелом.
Клиническое значение тестирования функции тромбоцитов 2
Несмотря на отсутствие клинических исследований тестирование
функции тромбоцитов может рассматриваться для оптимизации
ингибирования рецепторов 2PY12 у пациентов со стабильной
стенокардией, если результаты могут изменить стратегию лечения:
(а) при неожиданных тромботических событиях (тромбоз стента - ТС),
несмотря на постоянный приём клопидогрела;
(b) при существенно повышенном риске ТС из-за особенностей
клиники или выполнения процедуры (неудачная, комплексная
у пациента высокого риска;
(c) Возникновение ТС будет иметь катастрофические последствия
(последний оставшийся сосуд, ЧКВ ствола ЛКА, включая бифуркацию)
Клиническое значение тестирования функции тромбоцитов 3
Тестирование функции тромбоцитов не рекомендуется у пациентов,
нуждающихся в хроническом применении антикоагулянтов
для приёма внутрь, так как наличие клинической ассоциации между
высокой реактивностью тромбоцитов и тромбозом стентов
установлена у пациентов, не принимавших таких антикоагулянтов,
А сочетание антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии
связано с существенным повышением риска кровотечений.
Цели тестирования (измерения) функции тромбоцитов
Предпочтительные методы тестирования функции тромбоцитов и
критерии их высокой реактивности
(на клопидогреле)
Клиническая интерпретация результатов
оценки функции тромбоцитов
«Тестирование функции тромбоцитов
в клинической кардиологии.
неоправдавшиеся (невыполненные) ожидания»
Так как увеличенная эффективность новых антитромбоцитарных
лекарств достигнута ценой большей частоты кровотечений,
выявления их риска было бы чрезвычайно важным.
Однако, тесты функции тромбоцитов дают очень ограниченную
прогностическую информацию о кровотечениях
и их значимость в этим отношении не установлена.
Because the increased effectiveness of novel antiplatelet drugs comes at a price
of greater bleeding, identification of such risk would be of paramount importance.
However, PFTs provide very limited prognostic information on bleeding,
and their value in this settingis not established.
Platelet Function Tests in Clinical Cardiology. Unfulfilled Expectations
Gorog DA, Fuster V. Am Coll Cardiol 2013;61:2115–29
Основные документы 2013 года, подготовленные
группами экспертов по антитромбоцитарной терапии
Консенсус и обновление определения
реактивности тромбоцитов к АДФ,
сопряжённой с ишемией и кровотечениями
Published
online
9 Oct 2013
Документ, выпущенный в США, учитывающий положения
руководств ААС/АКК (AHA/ACC)
как по острому коронарному синдрому, так и другие
Низкая реактивность тромбоцитов – риск кровотечений
Связь реактивности тромбоцитов на лечении с кровотечениями
менее ясна, но обсервационные исследования предполагают
наличие ассоциации между низкой реактивностью и кровотечениями.
Однако в POPULAR, GRAVITAS, ARCTIC этого не наблюдалось.
Тем не менее: «Накапливающиеся данные предполагают
связь низкой реактивности тромбоцитов и кровотечений».
Неизбирательная терапия новыми блокаторами рецепторов P2Y12
сопряжена с увеличением кровотечений/
Консенсус и обновление определения
реактивности тромбоцитов к АДФ,
сопряжённой с ишемией и кровотечениями
Emerging data suggest a relation
of LPR to the risk of bleeding.
Unselected therapy with the new
P2Y12 receptor blockers is
associated with increased bleeding.
Реактивность P2Y12 рецепторов ассоциируется
с ишемическими событиями и кровотечениями после ЧКВ
Tantry US et al. JACC 2013 9 Oct, Epub ahead of print
Частота событий %
Кровотечения
Ишемические события
Индекс фосфорилирования фосфопротеина,
стимулируемого вазодилататором
Частота событий %
Единицы реактивности P2Y12
АДФ индуцированная
агрегация тромбоцитов
Max АДФ индуцированная сила
тромбоцитарно-фибринного тромба (мм)
Понятие о терапевтическом окне
Риск событий (%)
Риск кровотечения
Старческий
возраст,
анемия,
хроническая
почечная недостаточность,
низкий ИМТ, СД,
кровотечение
в прошлом, антитромботическая
терапия, терапия
тикагрелором,
прасугрелем
Терапевтическое
окно
Ишемический риск
Старческий
возраст,
анемия,
хроническая
почечная недостаточность,
высокий ИМТ, СД,
повышение
сердечных маркеров,
предшествовавшие ОКС,
тромбоз стента,
и АКШ
Реактивность P2Y12
Tantry US et al. JACC 2013 9 Oct, Epub ahead of print
Прикроватные (point of care) системы
для генетического тестирования
Gurbel P.A. ESC Congress 2013
Генотипирование CYP2C19
«В ожидании результатов дополнительных контролированных
исследований мы считаем, что «персонализованное»
антитромбоцитарное лечение, основанное на генотипировании
CYP2C19, ещё не имеет обоснованного места в клинической практике,
и что в настоящее время нет настоятельной потребности
в генотипировании CYP2C19».
Pending the results of additional controlled studies,
we consider that “personalized” antiplatelet treatment
based on CYP2C19 genotyping has no valid place in clinical practice yet,
and that there is currently no urgency for CYP2C19 genotyping.
Tailored Thienopyridine Therapy: No Urgency for CYP2C19 Genotyping
Fontana P, Cattaneo M, Combescure C, Reny J-L,
J Am Heart Assoc. 2013
Проводимые в настоящее время исследования
исходов при антитромбоцитарной терапии,
осуществляемой с учётом данных генетических тестов
Частота тромбозов стентов
при применении выделяющих лекарства стентов
нового поколения
94384 последовательных имплантаций стентов
(обнажённые металлические n = 64 631; выделяющие лекарства [DES]
первых поколений n = 19 202; выделяющие лекарства нового
поколения n = 10 551) в Швеции с ноября 2006 по октябрь 2010 гг.
94 384 consecutive stent implantations (BMS, n = 64 631; old generation DES, n = 19 202;
new generation DES, n = 10 551) in Sweden from Nov 2006 to Oct 2010.
Все случаи определённого тромбоза стентов … были документированы
в Шведском регистре коронарных ангиографий и ангиопластики.
All cases of definite stent thrombosis (ST) … were documented
in the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR).
DES первых поколений: Cypher and Cypher Select (Cordis Corporation),
Taxus Express and Taxus Liberte´ (Boston Scientific Corporation), and Endeavor
(Medtronic Inc.).
DES нового поколения: Endeavor Resolute (Medtronic Inc.), XienceV, Xience Prime
(Abbott Laboratories) and Promus, Promus Element (Boston Scientific Corporation).
Sarno G et al. Eur Heart J 2012; 33: 606
Кумулятивнный риск
тромбоза стентов
Частота тромбозов стентов
при применении новых выделяющих лекарства стентов
Время после ЧКВ (месяцы)
Sarno G et al. Eur Heart J 2012; 33: 606 )
Что даёт бесплатное (для учреждения) предоставление
возможности тестировать функцию тромбоцитов (1)
100 больниц в США равномерно рандомизировали центры, которые
ещё рутинно не выполняли тестирование функции тромбоцитов
у пациентов с ОКС:
1) к обладанию тестом VerifyNow, выданному бесплатно
(с поощрением использовать его по крайней мере через 12 часов
после ЧКВ в связи с ИМПST или ИМБПST );
2) к применению их обычного лечения.
100 hospitals across US evenly randomized centers that did not already routinely perform platelet-function
testing for ACS pts: (1) to have the VerifyNow test provided free of charge (with encouragement to use it
at least 12 h after PCI for STEMI or NSTEMI); (2) or to perform their care.
После этого все решения о лечении принимались врачами центров
After that, all treatment decisions were left up to physicians at the centers.
Wang T ( по Stiles S, Nov 04, 2013, http://www.medscape.com/)
Что даёт бесплатное (для учреждения) предоставление
возможности тестировать функцию тромбоцитов (2)
Обычное лечение – 1853 пациентов в 50 центрах, могли включать
тестирование функции тромбоцитов, если врачи выбирали их использование,
но исследование не предоставляло им оборудования для тестирования.
Usual care, - 1853 patients 50 centers, could include platelet-function testing
if physicians chose to use it, but the study did not provide it to them.
Свободное (бесплатное) тестирование – 2013 пациентов в 50 центрах .
Free-testing - 2013 patients 50 centers.
В обеих группах три четверти были лечены клопидогрелом
и одна четверть - прасугрелом.
In both groups, 3/4 were initially treated with clopidogrel and 1/4 with prasugrel.
Тестирование назначено
- группа обычного лечения
- 26 пациентов ( 1,4%)
- группа свободного (бесплатного) доступа - 1336 пациентов (66,4%)
Testing ordered - usual-care group - 26 pts (1.4%)
free-access group - 1336 pts (66.4%).
Wang T ( по Stiles S, Nov 04, 2013, http://www.medscape.com/)
TRANSLATE-POPS: свободная (бесплатная) доступность теста
не оказала значимого действия на клинические исходы
The test's free availability had no significant impact on clinical outcomes.
Therapeutic
adjustments
free-access group - 15.9% of the time –
usual-care group - 11.6%
OR 1.55 (95% CI 1.11–2.17; p=0.01).
Adjustments: Dosage change 1.6% & 1.1% of cases, respectively,
Switch to different
ADP-receptor inhibitor - 14.5% &10.6%, (p=0.02).
Отношения шансов (95%ДИ) для клинических событий
Odds Ratio (95%CI) for Clinical Events, Free-Access to Testing Group vs Usual Care Group*
MACE - cмерть от всех причин, повторный ИМ, незапланированная коронарная
реваскуляризация (all-cause death, recurrent MI, stroke, unplanned coronary revascularization)
Клинические исходы за 30-сут
ОШ (95% CI)
MACE*
0.93 (0.66–1.31)
Кровотечения по критериям GUSTO 0.80 (0.50–1.26)
Wang T ( по Stiles S, Nov 04, 2013, http://www.medscape.com/)
p
0.69
0.33
Свободная (бесплатная) доступность теста повышает
утилизацию, но изменяет ни лечение, ни исходы
Free Platelet-Function Tests Boost Utilization,
Don't Alter Treatment or Outcomes
Комментарий
Мы знаем, что если у вас высокая реактивность тромбоцитов,
вам [будет] хуже.
Менее ясно, влияет ли на исходы выбор лекарства
и его дозы на основании [оценки реактивности тромбоцитов].
"We do know that if you have high platelet reactivity, you do worse."
Less clear is whether drug and dosage selection based on the assay affects outcomes.
Dr Cindy L Grines
По Stiles S
www.medscape.com. Nov 04, 2013.
Вместо заключения
Клинические руководства: тестирование функции тромбоцитов
Отношение к тестированию функции тромбоцитов CoR LoE
… рутинное клиническое использование ТФТ
у пациентов с ОКС, леченных клопидогрелом,
не может быть рекомендовано.
… рутинное клиническое использование ТФТ
ACC/
для скринирования пациентов, леченных
AHA/SCAI
клопидогрелом, подвергаемых ЧКВ,
PCI 2011
не рекомендовано.
ТФТ для определения реакции тромбоцитов
у пациентов с НС/ИМБПST (или после ОКС
ACCF/AHA
UA/NSTEMI
и ЧКВ) на ингибитор P2Y12 рецепторов может
2012
обсуждаться, если результаты тестирования
могут изменить лечение
ESC STEMI 2012 Специфической рекомендации нет.
Роли ТФТ и генетического скринирования
ACCF/AHA
на метаболизм клопидогрела в лечении
STEMI2013
острой фазы ИМПST не ясны .
ESC
NSTE-ACS
2011
IIb
B
IIb
C
IIb
B
-
-
-
-
COLLET JP. Platelet function testing should be abandoned? YES!
Следует ли отказаться от тестирования функции тромбоцитов? ДА!
Тромбозы стентов при применении новых выделяющих лекарства стентов
Кмулятивнный риск
тромбоза стентов
Может с совершенствованием стентов и техники их имплантации
не понадобится ни антитромбоцитарной терапии, ни тем более ТФТ?
Время после ЧКВ (месяцы)
Sarno G et al. Eur Heart J 2012; 33: 606 )