определение прогноза при остром инфаркте миокарда с

А.В. Макарьевская, Т.В. Ижутова, И.В. Михайлова,
Л.В. Михайлова, В.В. Царегородцева
ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, кафедра
функциональной и лабораторной диагностики,
г. Чебоксары
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ПРИ ОСТРОМ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ
ТРЕДМИЛ-ТЕСТА
В последние годы существенный прогресс в кардиологии и
кардиохирургии достигнут в связи с внедрением прогрессивных,
технологически новых методов исследования. В то же время не утратили
своего значения функциональные пробы, которые применяются для
распознавания, оценки динамики и прогноза сердечно-сосудистых
заболеваний.
Из всех функциональных проб наиболее изученными и практически
значимыми являются пробы с физическими нагрузками под контролем ЭКГ.
Физическая нагрузка является идеальным и наиболее физиологичным
методом провокации, позволяющим оценить полноценность компенсаторноприспособительных механизмов организма, а при наличии явной или
скрытой патологии – степень функциональной неполноценности
кардиореспираторной системы.
Физические нагрузки делятся на статические, динамические и
комбинированные.
Динамические
нагрузки
предпочтительнее
для
тестирования, так как они в большей степени повышают минутный объем
кровообращения, чем уровень артериального давления, и их можно
стандартизировать.
Для выполнения динамической нагрузки используют велоэргометр или
тредмил. Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение
электрическим мотором, движение которой осуществляется с различной
скоростью (от 1 до 10 миль/ч, т.е. от 1,6 до 16км/ч). Интенсивность нагрузки
можно увеличить, создавая постепенно повышающийся угол наклона
дорожки. Таким образом, имитируются ходьба, бег или подъем в гору.
Наращивание нагрузки происходит быстро (темп ходьбы 5 миль/ч
достигается через 12 мин) или более медленно (эта скорость достигается
через 18 мин).
Нагрузка на тредмиле более физиологична, привычна, люди способны
работать на нем больше, чем на велоэргометре, поэтому показатели
физиологической работоспособности и частота сердечных сокращений (ЧСС)
на нагрузку на тредмиле примерно на 10 % выше, чем на велоэргометре.
Следует иметь ввиду, что при выполнении тредмил-теста определенное
значение имеет масса тела (МТ), т.е. человек несет дополнительную нагрузку
и, следовательно, потребление кислорода будет несколько больше, чем при
велоэргометрии.
Физическая нагрузка требует затрат энергии, источником которой
служит биохимический процесс окислительного фосфорилирования,
протекающий с потреблением кислорода. Нарастающая по интенсивности
физическая работа сопровождается прямо пропорциональным увеличением
потребления кислорода организмом человека. Максимально возможная для
каждого человека интенсивность мышечной работы связана с достижением
«кислородного предела» или максимального потребления кислорода (МПК).
МПК определяют в единицах, кратных потреблению кислорода в покое. В
условиях полного покоя, приближенных к условиям основного обмена, люди
потребляют разное количество кислорода, но в пересчете этой величины на
1кг массы тела она будет одинаковой для всех и равной 3,5 мл О2/мин/кг. Эта
величина называется 1 метаболической единицей
(1 МЕТ). МПК зависит
от возраста, пола, массы тела, уровня тренированности, наследственности и
является мерой функциональных возможностей сердечно-сосудистой
системы. МПК эквивалентно максимальному минутному объему
кровообращения (МОК), умноженному на максимальную артериовенозную
разницу по кислороду. МОК находится в прямой зависимости от ударного
объема (УО) и ЧСС. Поскольку максимальная величина УО достигается уже
при нагрузках средней интенсивности, весь последующий прирост МОК
обеспечивается увеличением ЧСС. Таким образом, МПК прямо связано с
ЧСС.
Работа, выполненная в единицу времени, (мощность) измеряется в
ваттах (Вт) и кгм/мин. 1 Вт соответствует 6 кгм/мин, 1 кгм/мин равен 0,167
Вт. При проведении функциональной пробы выполнению физической
нагрузки определенной мощности и продолжительности соответствует
потребление адекватного количества кислорода, рассчитанного в МЕТ.
Таким образом, общий объем выполненной физической нагрузки может быть
оценен в МЕТ. Соотношение мощности нагрузки и потребления кислорода
выражается формулой:
МЕТ = (90 + 3,44 × Вт)/кг.
Мощность физической нагрузки последней завершенной ступени теста
отражает способность пациента переносить данную нагрузку и называется
толерантностью. При велоэргометрии толерантность оценивается в Вт, при
тредмил-тесте – в МЕТ.
Толерантность отражает способность пациента переносить физическую
нагрузку. У пациентов с ИБС низкая толерантность к физической нагрузке
ассоциируется с повышенным риском коронарных событий и
неблагоприятным прогнозом.
Функциональные пробы в настоящее время используются в основном
для определения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с
установленным диагнозом ишемической болезни сердца, в том числе при
остром инфаркте миокарда (ОИМ).
Показанием (Класс I) для проведения пробы с физической нагрузкой
пациентам с ОИМ является оценка прогноза, объема двигательной
активности и адекватности медикаментозного лечения.
Одной из центральных задач врача является оценка риска и прогноза,
что определяет дальнейшую тактику ведения больного. Под прогнозом
понимается как вероятность выживания пациента, так и риск развития
повторного инфаркта миокарда, ухудшения клинического состояния,
функциональных возможностей, а также учет других аспектов, влияющих на
качество жизни пациентов.
Целью теста у больного, перенесшего ОИМ, является выявление
способности выполнить нагрузку 5 МЕТ (75ВТ) для лиц старше 40 лет и 6
МЕТ (90Вт) для лиц младше 40 лет. Пациенты, выполнившие тест без
осложнений, имеют благоприятный прогноз. Патологические клинические
или ЭКГ-симптомы свидетельствуют о высоком риске смерти или
повторного ОИМ и требуют изменения врачебной тактики.
В отделении функциональной диагностики ГУЗ «Республиканская
клиническая больница» МЗ и СР ЧР 51 пациенту на 10-е сутки ОИМ был
проведен тредмил-тест по модифицированному протоколу Брюса. Из 13
пациентов младше 40 лет 5 выполнили нагрузку более 10 МЕТ и 7 – более 7
МЕТ, т.е. имели высокую и очень высокую толерантность к физической
нагрузке. Тест при этом был отрицательным и прошел без осложнений, что
ассоциируется с 1-2% летальностью в течение года и определяет
возможность ранней выписки из стационара. Один пациент не смог
выполнить тест полностью (3 МЕТ), что определяет неблагоприятный
прогноз годичной выживаемости и требует коррекции медикаментозного
лечения, проведения коронароангиографии для решения вопроса о
необходимости применения хирургических методов лечения ИБС.
Среди пациентов старшей возрастной группы 25 показали очень
высокую (3) и высокую (22) толерантность к физической нагрузке. При этом
у трех из них тест был положительным, что ухудшает прогноз и требует
дополнительного обследования и медикаментозной или хирургической
коррекции. 14 пациентов показали низкую толерантность к физической
нагрузке. У 5 пациентов зарегистрирована индуцированная нагрузкой
депрессия сегмента ST при малой мощности нагрузки (менее 5 МЕТ), что
является дополнительным фактором, усугубляющим прогноз.
Таким образом, проведение раннего теста с физической нагрузкой
помогает лечащему врачу определить прогноз больного ОИМ и решить
вопрос о дальнейшей тактике лечения.