Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и

Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Курс педиатрии
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (повышение АД) и АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
(повышение тонуса сосудов). Понятия неидентичные, хотя и сочетаются часто.
Умеренное повышение уровня систолического АД (САД) — естественная реакция на
эндогенные и внешние воздействия. Однако степень повышения АД и
продолжительность этой реакции на стрессовые воздействия могут быть неадекватны и
избыточны. Подобная направленность реакции типична для многих лиц пубертатного
возраста («гиперреакторы»), для детей и подростков с вегетососудистой дистонией
(ВСД), с первичной артериальной гипертензией (ПАГ)
Вторичная — симптоматическая — артериальная гипертензия (АГ) отличается
стабильностью повышения САД и диастолического АД (ДАД) при церебральной,
кардиальной и особенно при почечной и эндокринной формах АГ. В основе вторичной АГ лежат органические (структурные) повреждения в результате
врожденной патологии (стенозы аорты на разных ее уровнях, стенозы почечных
сосудов) либо приобретенных нарушений (травмы, новообразования). Резкое повышение тонуса сосудов (при САД 200—250 мм рт. ст. и ДАД 100—160—180
мм рт. ст.) типично для гормоно-активных опухолей надпочечников (феохромоцитома)
при кризовом течении, синдрома Иценко-Кушинга, первичного альдостеронизма,
параганглиомы. Менее резкие изменения уровня АД при адреногенитальном синдроме, пубертатном
базофилизме. Для тиреотоксикоза характерна умеренная систолическая гипертензия с
большими размахами величин САД в результате снижения ДАД. Таким образом, диапазон изменений уровня АД и при симптоматических гипертониях
достаточно широк, поскольку существенное влияние оказывает и функциональная
нейроэндокринная дисрегуляция. У здоровых детей уровень АД колеблется в широких пределах (90/50—130/80 мм рт. ст.)
в зависимости от физических особенностей индивида: его массы тела и роста, степени и
темпа полового созревания. В пубертатном возрасте формируются новые нейрогормональные взаимосвязи. Если
преобладают симпатоадреналовые влияния с избыточным образованием и появлением в
циркуляции прессорных аминов, то формируется более высокий уровень АД. Патогенез. Наряду с общими представлениями о роли ЦНС установлено (Р. Э. Мазо, Е. А.
Надеждина, 1985), что у детей с первичной гипертензией изменены циклические
нуклеотиды, снижен 3,5,АМФ (вазодилататор) и одновременно увеличен 3,5ТМФ
(вазоконстриктор), что рассматривается как биохимический механизм вазоконстрикции.
Нарушения системы циклических нуклеотидов, по-видимому, тесно связаны с
1/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
мембранными расстройствами (повышенная проницаемость Na и К через
плазматическую клеточную мембрану и нарушенная Са-связывающая способность
мембран эритроцитов). При наличии мембранных нарушений (сдвигов в системе как
электролитов, так и циклических нуклеотидов), предрасполагающих к
вазоконстрикторным реакциям, поддержанию артериальной гипертензии могут
способствовать различные нейрогуморальные сдвиги. Классификация первичной артериальной гипертензии. У детей выделяют стадию (IA, IB, НА), гемодинамический вариант (гиперкинетический с
большим и гипокинетический с малым выбросом), преобладающий синдром
(церебральный или кардиальный), период болезни (обострение или ремиссия). В комплексе факторов высокого риска, способствующих возникновению и развитию
первичной артериальной гипертензии (ПАГ), определенное значение имеет и
воспроизводимость повышенного АД в динамике за несколько лет.
ПАГ — мультифакторное заболевание. Наследственная предрасположенность,
«накопление» гипертоничекой болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС),
атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы в семьях несколько
чаще, чем в популяции, приводит в подростковом или в юношеском возрасте к развитию
ПАГ (ГБ)
при одновременном влиянии экзогенных факторов высокого риска: социальной среды с
длительным психоэмоциональным напряжением, отрицательных экологических
воздействий, климатических (погодных) контрастов. Психологические особенности личности, рассогласование биоритмов в работе органов и
систем при постоянном нарушении режима дня и питания дополняют перечень
эндогенных факторов, способствующих возникновению ПАГ. Сочетание этих
биосоциальных воздействий приводит к невротизаиии личности, лабильности и срыву
регуляции АД в различных звеньях (на уровне центральной, вегетативной нервной
системы, эндокринных органов, клеточных мембран) с активацией
ренин-ангиотензиновой системы, секреции альдостерона, катехоламинов, прессорных
циклических нуклеотидов, простагландинов, задержкой натрия, с проявлением
дефектов мембранной регуляции кальция, недостаточностью депрессорных механизмов
и пр. Клиническая картина. Основная жалоба больных детей - головная боль. Дети просыпаются с "тяжелой"
головой, в вертикальном положении головная боль проходит и вновь усиливается к
концу уроков. Локализуется с двух сторон. Возможны кризы - приступы сильной
головной боли на фоне повышения (более значительного, чем обычно) артериального
давления. ПАГ необходимо дифференцировать от вегетососу-дистой дистонии (ВСД), при которой
2/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
еще имеется соответствие между минутным объемом кровообращения (МОК), общим и
удельным периферическим сопротивлением, но нет повышенного среднего давления.
При IA стадии ПАГ сердечный выброс преобладает над проходимостью
прекапиллярного русла. Транзиторно повышается САД. При гиперкинетическом типе
гемодинамики возникает синдром нагрузки объемом. Реакция сосудов глазного дна
отсутствует. Дальнейшее развитие ПАГ (1Б стадия) характеризуется гиперфункцией левого
желудочка при более стойком нарушении тонуса прекапилляров и увеличении
сердечного выброса. САД еще более повышено (до 150 мм рт. ст. и выше); эта
гипертензия более устойчива и не исчезает без лечения. Возникает непостоянное
повышение и ДАД. Временами отмечается спазм сосудов сетчатки, на ЭКГ — усиление
электрической активности миокарда левого желудочка. При исключении основных факторов риска и адекватном лечении возможна
нормализация АД. Во 2А стадии ПАГ на фоне стойкого повышения САД и ДАД чаще
выявляются симптомы, характерные для ГБ (ангиопатия, гипертрофия левого
желудочка, кардиалгии и жалобы церебрального характера). Возможны
гипертонические кризы с появлением резких головных болей, нарушением зрения
(«мушки» перед глазами, размытость конгуров предмета и пр.), тошнота и рвота с резким
повышением САД и ДАД. Однако эти признаки церебральной ангиопатии более
динамичны, чем у взрослых, и не оставляют резидуальных явлений. В зависимости от
гемодинамического варианта всех детей и подростков с ПАГ можно разделить на 2
группы:
1) с повышенным МОК, нормальным или сниженным периферическим сопротивлением
(ПС; гиперкинетический тип кровообращения) 2) с повышенным ПС при нормальном или пониженным МОК (гипокинетический тип).
По клиническим, биохимическим и гемодинамическим данным, ПАГ так же
неоднородна, как и ГБ у лиц молодого возраста. Все больше появляется аргументов, что
ПАГ подростков является первым звеном в развитии ГБ у взрослых. Лечение АГ у детей
При выборе антигипертензивной терапии следует учитывать, что симптомы АГ обратно
коррелируют с давностью повышения АД и прямо коррелируют с его степенью при
остро развившейся гипертензии. При этом внезапная нормализация АД при выраженной
гипертензии сопряжена с риском развития церебральных и сердечно-сосудистых
осложнений коллаптоидного характера.
Безопасным считается первоначальное снижение АД на 30% от исходного. При
избыточном снижении АД показано внутривенное введение изотонического раствора
хлорида натрия, а в случае неэффективности этой меры – применение
симпатомиметиков (мезатон). Неотложную терапию АГ целесообразно начинать с парентерального введения
препаратов ввиду возможного нарушения их абсорбции в желудочно-кишечном тракте.
При достижении адекватного контроля АД следует незамедлительно перейти на
пероральную антигипертензивную терапию во избежание риска гипотензии и для
облегчения дозирования препаратов. 3/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
Для неотложной терапии возможно также сублингвальное назначение блокатора
кальциевых каналов нифедипина Терапия умеренно выраженной АГ должна начинаться
с немедикаментозных воздействий, основными из которых являются ограничение
потребления поваренной соли, коррекция питания с целью снижения избыточной массы
тела, лечебная физкультура под контролем специалиста и отказ от курения у
подростков. При выборе препаратов для пероральной антигипертензивной терапии рекомендуется
принимать во внимание этиологию гипертензии. Так, при гиперальдостеронизме весьма
эффективен спиронолактон (верошпирон). При вазоренальной гипертензии наиболее
эффективны ИАКФ, однако при их приеме может развиться преходящая острая
почечная недостаточность в случаях двустороннего стеноза почечных артерий, крайней
степени одностороннего стеноза либо стеноза артерии единственной почки или
почечного трансплантата. При кризовом течении АГ, в основе которого лежит выброс
катехоламинов, целесообразно использование a-адреноблокаторов (празозин). АГ при
феохромоцитоме наиболее чувствительна к фентоламину. В случае почечной
паренхиматозной гипертензии, сопровождающейся задержкой натрия и воды,
препаратами выбора являются диуретики. Пероральную терапию следует начинать с небольших доз во избежание избыточного
снижения АД. Не рекомендуется одновременно использовать препараты с одинаковым
механизмом действия, так как это может привести к усилению побочных реакций.
Предпочтительна монотерапия. Если же при достижении терапевтической дозы одного
препарата контролировать АД не удается, переходят к комбинированной терапии. До
последнего десятилетия антигипертензивные препараты назначали детям в такой
последовательности: диуретик, b-адреноблокатор, периферический вазодилататор. Лечение начинали с диуретика, обычно тиазидового ряда, за исключением случаев
повышения уровня креатинина в сыворотке и когда используются петлевые диуретики
(фуросемид). При отсутствии эффекта добавляли b-адреноблокатор (пропранолол).
Если и это не приводило к адекватному контролю АД, дополнительно назначали
периферический вазодилататор (гидрализин). В большинстве случаев такой подход
дает удовлетворительные результаты, однако частота побочных явлений весьма высока.
В настоящее время все более часто применяются блокаторы кальциевых каналов и
ИАКФ, которые фактически стали препаратами выбора, поскольку позволяют улучшить
качество жизни больных благодаря сравнительно низкой частоте побочных реакций и
высокой эффективности. Нежелательно одновременное использование b-блокаторов и
блокаторов кальциевых каналов, так как препараты обеих групп снижают сократимость
миокарда, что может привести к застойной сердечной недостаточности.
Ганглиоблокаторы и центральный a-адреномиметик клофелин в детском возрасте
применяются редко, что связано с относительно невысокой эффективностью и
побочными явлениями (клофелин), наиболее серьезным из которых считается феномен
"рикошетной" гипертензии на фоне резкой отмены. 4/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
Конечной целью лечения АГ у детей старшего возраста является стойкое снижение
диастолического АД до уровня, не превышающего 80–90 мм рт. ст. Одним из основных
критериев эффективности при этом служит регресс гипертрофии миокарда левого
желудочка, чему в наибольшей степени способствуют b–адреноблокаторы и ИАКФ.
Последние обладают также антипротеинурическими свойствами, оказывая тем самым
нефропротекторное действие при гломерулонефритах и диабетической нефропатии. При ряде форм АГ эффективным оказывается хирургическое лечение. Так, при
реноваскулярной гипертензии процедура реваскуляризации позволяет устранить
почечную ишемию, лежащую в основе АГ. В случае невозможности реваскуляризации или при выраженном снижении функции
почки, снабжающейся стенозированной артерией, проводится нефрэктомия.
Хирургическое лечение применяется при коарктации аорты, опухоли Вильмса,
ренинсекретирующих опухолях. Безусловно, АГ является важной педиатрической
проблемой. Учитывая ее достаточную распространенность, следует подчеркнуть
необходимость скрининга. У каждого подростка хотя бы один раз должен быть
определен уровень АД даже в отсутствие признаков какого-либо заболевания.
Выявленные случаи АГ требуют развернутого исследования для установления причины
повышения АД и определения адекватной терапевтической тактики, направленной на
предотвращение повреждения жизненно важных органов и систем. Лечение. Ведущими являются меры по упорядочению образа жизни, созданию действенной
самодисциплины в выполнении режима, организации закаливания. Очень важны седативные воздействия, устранение стрессовых ситуаций,
психологический тренинг с обучением самостоятельного (аутогенного) снятия
напряжения; повышение «запаса прочности» и качества здоровья путем
систематических привлекательных физических тренировок, адекватных для подростка.
Целесообразны хвойные, кислородные ванны, электрофорез магния, брома, кальция;
электросон, электроаэрозольтерапия (с обзиданом, дибазолом). Лекарственную терапию проводят только при врачебном наблюдении. Можно
использовать дибазол, резерпин, бета-блокатор анаприлин (при избыточной
симпатико-адреналовой активности) в минимальных дозах. Любые варианты реабилитации при этапном лечении требуют психологического
комфорта, душевного равновесия, необходимости быть понятым, требуют тепла и такта
со стороны окружающих взрослых дома, в школе, на приеме у врача и пр., ибо ПАГ, так
же как и ГБ, является «болезнью невысказанных эмоций». Профилактика. Пребывание в стационаре имеет значение лишь для уточнения генеза артериальной
гипертензии. Важно санаторное лечение (местные кардиологические санатории,
санаторные лагеря). Пациентам (особенно с IA стадией) рекомендуется плавание, бег,
волейбол, баскетбол, туризм. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ Понижение АД. систолического и (или) диастолического, за пределы возрастной нормы;
у детей школьного возраста ниже 90/50 мм рт. ст. Кратковременное и умеренное
5/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
понижение АД у здоровых детей связано с естественными колебаниями его в
зависимости от положения тела, суточного биоритма (с наибольшим снижением в
предутренние часы); АД понижается после еды, физического и психического утомления,
перегревания, пребывания в душном помещении. При нарушениях равновесия в
активности нейроэндокринных систем регуляции возникают отклонения в уровне АД в
большей степени в сторону его снижения.
Лабильная (неустойчивая) Стабильная (длительная)
артериальная гипотензия (АГип) сопровождаются понижением тонуса сосудов —
сосудистой гипотонией. Классификация.
I. Физиологическая гипотензия
1. Гипотензия как индивидуальный вариант нормы
2. Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов)
3. Адаптивная гипотензия (у жителей высокогорья, южных климатических зон)
II. Патологическая артериальная гипотензия
1. Нейроциркуляторная (первичная) артериальная гипотензия
A) с нестойким обратимым течением
Б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь)
B) с ортостатическим синдромом
III. Симптоматическая (вторичная) артериальная гипотензия
А) острая
Б) хроническая
Первичная артериальная гипотензия является мультифакториальной патологией, в
возникновении которой большое значение имеет наследственная предрасположенность,
экзогенные и эндогенные факторы, способствующие реализации наследственной
предрасположенности. Актуальность диагностики первичной артериальной гипотензии
в педиатрии объясняется следующими факторами:
- среди прочих функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы гипотензия
является самой распространенной причиной снижения умственной и физической
работоспособности детей, требующей коррекции;
- гипотензивный симптомокомплекс включает в себя отклонения не только со стороны
сердечно-сосудистой, но и других органов и систем (нервной, желудочно-кишечного
тракта, психоэмоциональной сферы и др.);
- среди детей с артериальной гипотензией существует контингент угрожаемый в
дальнейшем по развитию гипотонической и гипертонической болезней, а также
ишемической болезни сердца;
- психоневрологические особенности детей с гипотензией требует пристального
внимания педиатра, своевременной консультации психоневролога с целью
соответствующей коррекции.
Патогенез. В патогенезе АГип ведущим фактором является недостаточность симпатического
отдела вегетативной нервной системы (ВНС) с дефицитом синтеза норадреналина и его
6/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
предшественников, а также снижением кортикостероидной активности, что
ограничивает возможности обеспечения стрессовых ситуаций, т. е. функционирования
систем быстрого реагирования. В сочетании с этим усиливается депрессорное влияние
кининов, простагландинов А и Е с преобладанием тонуса парасимпатического отдела
ВНС. Для детей типичны сосудистые пароксизмы с резким падением АД при тяжелой
интоксикации, истощении, коллапсе, массивной кровопотере. Обмороки с резким
падением АД чаще возникают в пубертатном периоде, при резких дисфункциях в
системах регуляции и дефиците регионального, особенно мозгового, кровообращения.
Для ортостатической АГип типична потеря сознания в вертикальном положении тела,
если не происходит учащения пульса (асимпатикотония), что наблюдается при тяжелой
органной или системной патологии (II тип АГип). Чаще встречается I тип АГип — менее тяжелое проявление ортостатической
гипотензии. Это состояние вегетососудистой дистонии (ВСД) гипотонического типа
типично для проявления интоксикации, особенно на фоне очагов хронической
инфекции. Клиническая картина . Симптоматика нарушений в ортостазе возникает только при вставании, развивается
быстро — сразу при перемене позиции; возможны слабость, головокружение с потерей
сознания, ВСД при стабильном ее течении и стойкой АГип отличается упорной
субъективной симптоматикой.
Характерна многодневная головная боль с ощущением «свинцовой» тяжести при
нарушении венозного оттока по сосудам мозга.
Немотивированная слабость, в том числе в утренние часы, очень быстрая утомляемость,
истощаемость, невозможность сосредоточиться.
Нарушение сна с поздним засыпанием и трудным пробуждением. Поскольку все лица со
стойким снижением АД, особенно при гипотонической болезни и ВСД гипотонического
типа, относятся к типу «сов» (по суточному биоритму), у них замедленна утренняя
реакция на окружающее, требуются большие усилия для выполнения даже привычных
легких заданий. Особые трудности испытывают дети с АГип в осенне-зимние пасмурные дни, а также в
весенний сезон, когда астенизация наиболее выражена. Обилие жалоб церебрального
характера связано не только со степенью снижения АД, но и продолжительностью
АГип, усугубляющей дефицит мозгового кро-вотока, особенно в позвоночных артериях.
Для детей с АГип типичны замедление роста, темпа полового созревания,
недостаточная масса тела. Однако в период пубертатных преобразований и развития
новых нейро-эндокринных взаимосвязей возможно уменьшение и даже исчезновение
субъективных расстройств (при ВСД гипотонического типа), особенно при тщательном
лечении очагов хронической инфекции. Профилактика Необходимо упорядочить образ жизни.
Организовать четкий режим дня и приема пищи с учетом особенностей суточных
биоритмов, а также управляемых факторов риска возникновения АГип. закаливание с повышением сопротивляемости к сезонным вирусно-бактериальным
воздействиям.
Увеличение физических нагрузок, адекватных исходным возможностям.
7/8
Болезни органов кровообращения. Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия
Автор: Administrator
31.05.2009 22:39 -
воспитание «вкуса» к прохладе и другим немедикаментозным тренирующим
воздействиям. Лечение. Лекарственные препараты используют только при тяжелых субъективных
расстройствах. При остром снижении АД ниже 80/30 мм рт. ст. назначают:
фетанол внутрь по 2,5—5,0 мг, т. е. по Vi—1 таблетке 1—2—3 раза в день либо
подкожно по 0,4 мл 1 % раствора
мезатон — по 0,3 мл 1 % раствора подкожно или внутримышечно либо внутривенно по
0,1 мл 1 % раствора в 20—40 мл 5—20 % раствора глюкозы
кофетамин — по 1/2— 1 таблетке при головных болях в течение нескольких дней. При головокружении надо избегать резких движений при вставании, длительного
пребывания в одной позиции (стоя), больших перерывов в еде, нахождения в душных
помещениях. 8/8