Оглавление Первичные лимфомы кожи Список сокращений Глава 1.
реклама
Оглавление Список сокращений ................................................................................................ 3 Глава 1. Первичные лимфомы кожи ..............................................10 1.1. Введение ...............................................................................................10 1.2. Разграничение лимфом кожи по классификации ВОЗ (2008)..................................................... 12 1.3. Историческая справка по лимфоидным опухолям кожи ................................................ 12 1.4. Первичные Т-клеточные лимфомы кожи ............................... 14 1.4.1. Эпидемиология .......................................................................................15 1.4.2. Этиология .................................................................................................15 1.4.3. Диагностические методы исследования .............................................16 1.5. Общие принципы лечения кожных Т-клеточных лимфом ...................................................................... 20 Литература .................................................................................................................24 5 Глава 2. Грибовидный микоз .....................................................................27 2.1. Распространенность.........................................................................27 2.2. Клинические признаки и симптомы..........................................27 2.3. Стадии ................................................................................................... 30 2.4. Гистологическая картина ...............................................................31 2.5. Цитологические параметры ........................................................ 34 2.6. Иммунофенотип опухолевых клеток ...................................... 34 2.7. Иммунопатогенез ............................................................................. 36 2.8. Цитогенетические аномалии .........................................................37 2.9. Биология трансформации ............................................................. 39 2.10. Варианты грибовидного микоза ............................................... 43 2.11. Дифференциальный диагноз ......................................................47 Литература ................................................................................................................. 52 Оглавление Глава 3. 6 Лечение грибовидного микоза ...................................... 56 3.1. Топическая химиотерапия .............................................................. 58 3.2. Фототерапия........................................................................................ 59 3.3. Лучевая терапия ................................................................................ 60 3.4. Биологически активные препараты для местного применения ........................................................................................ 62 3.5. Системная цитостатическая терапия при грибовидном микозе и других первичных кожных Т-клеточных лимфомах ............................................................................................ 62 3.6. Системная терапия биологически активными и эпигенетическими препаратами ................................................ 65 3.7. Иммуномодуляторы и препараты, подавляющие ангиогенез ........................................................................................... 70 3.8. Экстракорпоральная фототерапия ............................................73 3.9. Рациональная терапия грибовидного микоза в зависимости от стадии .................................................................74 3.10. Оценка эффективности лечения................................................76 3.11. Ошибки и необоснованные назначения ..................................77 Ëèìôîìû êîæè 3.12. Прогноз и выживаемость ..............................................................77 3.13. Результаты лечения и выживаемость при грибовидном микозе (собственные данные) ..............78 Литература.................................................................................................................. 83 Глава 4. Синдром Сезари ......................................................................... 88 4.1. Клиническая картина ..................................................................... 88 4.2. Гистология ........................................................................................... 90 4.3. Цитология ............................................................................................ 92 4.4. Иммунофенотип................................................................................ 92 4.5. Цитогенетические аномалии ...................................................... 93 4.6. Дифференциальная диагностика ............................................ 94 4.7. Лечение и прогноз ........................................................................... 94 4.8. Анализ результатов лечения синдрома Сезари (собственные данные).................................................................... 95 4.9. Осложнения и побочные проявления .................................... 101 Литература.................................................................................................................103 Глава 5. Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли ...............................................106 5.1. Первичная кожная CD30+-анаплазированная крупноклеточная лимфома ........................................................106 5.1.1. Эпидемиология .....................................................................................106 5.1.2. Этиология ............................................................................................... 107 5.1.3. Клиническая картина, область поражения ....................................... 107 5.1.4. Морфология .......................................................................................... 107 5.1.6. Лечение ..................................................................................................109 5.2. Лимфоматоидный папулез ..........................................................115 5.2.1. Гистологическая картина ......................................................................115 5.2.2. Лечение ...................................................................................................116 5.3. Пограничные случаи превичной кожной CD30+анаплазированной Т-клеточной лимфомы...........................121 Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå Оглавление 5.1.5. Иммунофенотип ....................................................................................109 7 5.3.1. Биологические особенности, молекулярные и цитогенетические аномалии .............................................................121 5.3.2. Стадии, выживаемость, прогноз ........................................................122 Литература ................................................................................................................123 Глава 6. Редкие формы первичных кожных Т-клеточных лимфом ............................................................126 6.1. Первичная кожная СД8+-агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-клеточная лимфома ..............................126 6.1.1. Эпидемиология .....................................................................................126 6.1.2. Клиническая картина ........................................................................... 127 6.1.3. Морфология .......................................................................................... 127 6.1.4. Дифференциальный диагноз ............................................................. 127 6.1.5. Лечение .................................................................................................. 127 6.1.6. Выживаемость .......................................................................................130 6.2. Первичная кожная -Т-клеточная лимфома ......................131 6.2.1. Эпидемиология ......................................................................................131 6.2.2. Этиология ................................................................................................131 6.2.3. Клиническая картина ............................................................................131 6.2.4. Гистологическая картина ......................................................................131 6.3. Первичная кожная CD4+-положительная Т-клеточная лимфома из мелких и средних размеров клеток ..............132 Литература ................................................................................................................132 Глава 7. Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома ..........................................................134 Оглавление 7.1. Клиническая картина ...................................................................134 8 7.2. Гистологическая картина .............................................................135 7.3. Иммуногистохимические исследования ...............................135 7.4. Цитогенетические исследования .............................................135 7.5. Лечение ...............................................................................................136 Литература ................................................................................................................140 Ëèìôîìû êîæè Глава 8. Системные Т-клеточные лимфомы, протекающие с поражениями кожи ......................... 142 8.1. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых ............................. 143 8.2. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная (неуточненная) ................................146 8.3. Анаплазированные крупноклеточные лимфомы CD30+ нодальные и экстранодальные.................................................148 8.4. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома ....................151 Литература.................................................................................................................152 Глава 9. Первичные кожные В-клеточные лимфомы......154 9.1. Эпидемиология ................................................................................154 9.2. Диагностические исследования ...............................................155 9.3. Стадии первичных кожных В-клеточных лимфом ...........155 9.4. Первичная кожная лимфома из В-клеток маргинальной зоны...............................................156 9.4.1. Клинические проявления...................................................................156 9.4.2. Гистологическая картина .....................................................................156 9.5. Первичная кожная лимфома фолликулярного центра ..............................................................158 9.5.1. Клинические проявления ...................................................................158 9.5.2. Гистологическая картина .....................................................................159 9.6. Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома ...................................................................161 9.6.1. Клинические проявления .....................................................................161 9.6.2. Гистологическая картина, Литература.................................................................................................................164 Заключение .............................................................................................................166 Приложения .............................................................................................................169 Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå Оглавление ИФТ и цитогенетические особенности...............................................162 9.6.3. Лечение и прогноз................................................................................162 9 Глава 2 Грибовидный микоз 2.1. Распространенность ÃÌ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàèáîëüøåé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ñðåäè êîæíûõ ëèìôîì è ðåãèñòðèðóåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 0,4 íà 100 000 íàñåëåíèÿ. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ìåäëåííî, èíîãäà äåñÿòèëåòèÿìè. ×àñòî èìååò äëèííóþ, áîëåå 5 ëåò, ïðåäûñòîðèþ ñ êîæíûìè ñèìïòîìàìè. Âîçìîæíî ñïîíòàííîå èñ÷åçíîâåíèå íà íåñêîëüêî ëåò ïÿòåí è äàæå áëÿøåê. Ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì ìîæåò áûòü âîçíèêíîâåíèå ïÿòåí. Èíîãäà â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîéêèëîäåðìèÿ (àòðîôèÿ êîæè ñ òåëåàíãèýêòàçèåé), èëè àòðîôèÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñ àëîïåöèåé, èëè àòðîôèÿ ñ ôîëëèêóëÿðíûì ìóöèíîçîì. Ó 30 % ïàöèåíòîâ ïðè äëèòåëüíîì (10 ëåò è áîëåå) òå÷åíèè ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ òîëüêî ïÿòíàìè è áëÿøêàìè, çàíèìàþùèìè < 10 % ïîâåðõíîñòè êîæè. Ó 15–20 % áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ îïóõîëè è ìåíåå ÷åì ó 15 % — ýðèòðîäåðìèÿ. Ïîñòåïåííîå ìíîãîëåòíåå ðàçâèòèå ÃÌ äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü õàðàêòåðíóþ äëÿ ìíîãèõ îïóõîëåé ïîøàãîâóþ êëèíè÷åñêóþ ïðîãðåññèþ ñ ïîòåíöèàëüíûì ýêñòðàäåðìàëüíûì âîâëå÷åíèåì. Èçó÷åíèå ÃÌ èìååò áîëüøîå Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå Грибовидный микоз 2.2. Клинические признаки и симптомы 27 Грибовидный микоз 28 çíà÷åíèå äëÿ âñåé îíêîëîãèè è ãåìàòîëîãèè, òàê êàê ïîçâîëÿåò íàáëþäàòü îïóõîëåâûé ïðîöåññ íà ðàçíûõ åãî ýòàïàõ. Ñ ïîìîùüþ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíû âàæíûå äàííûå î ìåõàíèçìå òðîïèçìà ÃÌ ê êîæå, óäåðæèâàþùåì îïóõîëü îò ðàñïðîñòðàíåíèÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü âçàèìîäåéñòâèå ðåàêòèâíûõ êëåòîê ñ êëåòêàìè îïóõîëè, à òàêæå âûÿâèòü ïðè÷èíû èçìåíåíèÿ è ïîòåðè ñâîéñòâ òðîïèçìà ê êîæå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè îïóõîëè.  ïåðâûå ãîäû áîëåçíè ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è âíóòðåííèõ îðãàíîâ ðåäêè.  òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà áîëåçíè ìîãóò îòìå÷àòüñÿ âûðàæåííûé êîæíûé çóä è áîëü â îáëàñòè áëÿøåê è îïóõîëåé. Çóä ïðîÿâëÿåòñÿ â ëþáîé ôàçå áîëåçíè è ÷àñòî áûâàåò îñíîâíîé ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó. Ó ðÿäà ïàöèåíòîâ áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ ñ îïóõîëåé èëè ãåíåðàëèçîâàííîé ýðèòðîäåðìèè. Ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå âûäåëÿþò ðÿä ôàç ðàçâèòèÿ áîëåçíè. 1ȋȀǬdzǬ — ïðåìèêîòè÷åñêàÿ (ýðèòåìàòîçíàÿ). Îáëàñòü ïîðàæåíèÿ — êîæà ñ ñèíþøíî-ðîçîâûìè ïÿòíàìè ðàçíîé âåëè÷èíû, ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, íåáîëüøîé èíôèëüòðàöèåé, øåëóøåíèåì è îòå÷íîñòüþ, èíîãäà ñ ýêçåìàòîçíûìè èçìåíåíèÿìè.  ìåñòàõ ïîðàæåíèÿ îòìå÷àþòñÿ ãèïî- èëè ãèïåðïèãìåíòàöèÿ, àëîïåöèÿ. Òèïè÷íûå ïÿòíà ïðè ÃÌ ñî÷åòàþòñÿ ñ íåçíà÷èòåëüíîé ýðèòðîäåðìèåé. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ õðîíè÷åñêîé ýêçåìîé, àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, ïàðàïñîðèàçîì, àòðîôè÷åñêîé ïîéêèëîäåðìèåé. Íà ýòîé ñòàäèè âîçìîæíû ñïîíòàííûå ðåìèññèè, èíîãäà äëèòåëüíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷èâàþòñÿ ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñïðîñòðàíåíèè ïðîöåññà è íîñÿò, êàê ïðàâèëî, ðåàêòèâíûé õàðàêòåð. 2ȋȀǬdzǬ — áëÿøå÷íàÿ (èíôèëüòðàòèâíî-áëÿøå÷íàÿ). Íà ôîíå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí ïîÿâëÿþòñÿ îáðàçîâàíèÿ, îòãðàíè÷åííûå îò çäîðîâîé êîæè, ñóõèå, èíôèëüòðèðîâàííûå, ëèøåííûå äàæå ïóøêîâûõ âîëîñ, âîçâûøàþùèåñÿ íàä êîæåé, èíîãäà îêðóãëûå èëè ïîëçó÷åãî õàðàêòåðà. Îíè ìîãóò èìèòèðîâàòü ïñîðèàç èëè ýêçåìó. Òå÷åíèå ìåäëåííîå (ãîäàìè). Áëÿøêè âîçíèêàþò ïîñòåïåííî íà ôîíå ýðèòåìàòîçíûõ ïÿòåí ëèáî íà çäîðîâîé êîæå (ðèñ. 2.1, 2.2). Îíè ìîãóò áûòü îêðóãëîé èëè íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ïëîñêèå èëè âûïóêëûå. Èíîãäà ïîäâåðãàþòñÿ ñàìîðåãðåññèè, îñòàâëÿÿ ïîñëå ñåáÿ ïèãìåíòàöèþ èëè äåïèãìåíòàöèþ. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè îáðàçóþò ãèðëÿíäû áëÿøåê, êîòîðûå ñëèâàþòñÿ â îáøèðíûå î÷àãè ñ óòîëùåííîé êîæåé. Ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ íà ýòîé ñòàäèè ðåäêè. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îïóõîëåâûìè ëèìôîöèòàìè ìîæåò ïðèâîäèòü ê çíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿì ïîðàæåííîé îáëàñòè, ïðè ðàñïîëîæåíèè íà ëèöå — ê òàê íàçûâàåìîìó ëüâèíîìó ëèöó. ȋȀǬdzǬ — îïóõîëåâàÿ.  ýòîé ôàçå ïîÿâëÿþòñÿ êðàñíî-ôèîëåòîâûå óçëû êàê íà íåïîðàæåííîé êîæå, òàê è íà ïðåäñóùåñòâóþùåé áëÿøêå. Óçëû ìîãóò èçúÿçâëÿòüñÿ â öåíòðå è èíôèöèðîâàòüñÿ. Îïóõîëè ðàñïîëàãàþòñÿ Ëèìôîìû êîæè ǜǴǽ.2.2.ǛȋǾǹǬǴ ǭǷȋȄǶǴǻǼǴǯǴǻDZǼǻǴǯǸDZǹǾǴǼǺǮǬǹǹǺǸ ǮǬǼǴǬǹǾDZǯǼǴǭǺǮǴǰǹǺǯǺǸǴǶǺdzǬ Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå Грибовидный микоз ǜǴǽ.2.1.ǛȋǾǹǬ ǭǷȋȄǶǴǴǺǻǿȁǺǷǴǿ ǻǬȂǴDZǹǾǬǽǯǼǴǭǺǮǴǰǹȇǸǸǴǶǺdzǺǸ ǶǬǶǺǾǼǬDzDZǹǴDZǮǽDZȁ ǽǾǬǰǴǵdzǬǭǺǷDZǮǬǹǴȋ 29 Глава 4 Синдром Сезари Ñèíäðîì Ñåçàðè (ÑÑ) ñîñòàâëÿåò 1–3 % âñåõ ÒÊË êîæè è 2 % âñåõ êîæíûõ ëèìôîì. Ìåäèàíà âîçðàñòà — 50–60 ëåò. Ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí: 2:1 [1, 2]. Синдром Сезари 4.1. Клиническая картина 88 Îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ýðèòðîäåðìèÿ, àáñîëþòíûé ëèìôîöèòîç ñ íàëè÷èåì êëåòîê Ñåçàðè â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ëèìôàäåíîïàòèÿ, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ â ïåðèîä óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Ïåðâûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ìîãóò áûòü íåìîòèâèðîâàííûé êîæíûé çóä, à òàêæå ðîçîâî-êðàñíûå ïÿòíà, êîòîðûå â äàëüíåéøåì óâåëè÷èâàþòñÿ è ñëèâàþòñÿ äî äèôôóçíîé ýðèòðîäåðìèè. Íà ïåðâûõ ñòàäèÿõ áîëåçíè, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ îòäåëüíûå ïÿòíà íà êîæå è âûðàæåííûé êîæíûé çóä, äèàãíîç ëèìôîìû ñòàâÿò ðåäêî. Äî òîòàëüíîãî ïîðàæåíèÿ îïóõîëü ÷àùå ðàñïîëàãàåòñÿ íà ëèöå, ñïèíå, ãîëåíÿõ. Èíîãäà íàðàñòàþùàÿ èíôèëüòðàöèÿ îñîáåííî âûðàæåíà íà ëèöå, ÷òî ïðèäàåò åìó ñõîäñòâî ñ facies leonina (ëüâèíîå ëèöî — ïðè ïðîêàçå). Äîñòîâåðíûå îòëè÷èÿ îò ðåàêòèâíûõ ïðîöåññîâ è ÃÌ ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ íà ñòàäèè ðàçâèòèÿ òîòàëüíîé ýðèòðîäåðìèè (ðèñ. 4.1, à–â). Ëèìôîìû êîæè а б в ǜǴǽ.4.1.ǩǼǴǾǼǺǰDZǼǸǴȋǴǿǾǺǷȅDZǹǴDZǴǴdzǸDZǹDZǹǴȋǶǺDzǴǻǼǴ Ñòåïåíü äèôôóçíîé ýðèòðîäåðìèè îïðåäåëÿåòñÿ ïî íàëè÷èþ îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ êëèíè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, âêëþ÷àÿ îòåê, îáèëüíîå øåëóøåíèå ìåëêèìè ÷åøóéêàìè. Òÿæåëàÿ ñòåïåíü ýðèòðîäåðìèè îáû÷íî ïðåäñòàâëåíà âñåìè ïåðå÷èñëåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, áîëÿìè â êîæå, ñ ïðèñîåäèíåíèåì ýêñôîëèàöèè, òðåùèí, ýêññóäàöèè, àëîïåöèè, äèñòðîôèè íîãòåé, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïîðàæåíèå âåê, îòåêè (îñîáåííî â îáëàñòè ëîäûæåê). Ïðè ðàçâåðíóòîé êàðòèíå áîëåçíè íàáëþäàþòñÿ òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå, êàõåêñèÿ, âûðàæåííûå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè. Ê ïîðàæåíèþ Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå Синдром Сезари FǴǹǰǼǺǸǝDZdzǬǼǴà³ǿǾǺǷȅDZǹǴDZǶǺDzǴá³ȉǼǴǾǼǺǰDZǼǸǴȋǴ ȄDZǷǿȄDZǹǴDZâ³ǶǼǿǻǹǺǻǷǬǽǾǴǹȃǬǾǺDZȄDZǷǿȄDZǹǴDZ 89 êîæè ïðèñîåäèíÿåòñÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, ñíà÷àëà ðåàêòèâíàÿ, çàòåì ñïåöèôè÷åñêàÿ. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ïðè ïîÿâëåíèè ëåéêåìèçàöèè — > 1000 êëåòîê Ñåçàðè â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (ëåéêîöèòîç ìîæåò äîñòèãàòü 100,0 109/ë è áîëåå). Ïðè ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà íàáëþäàþòñÿ âîâëå÷åíèå êîñòíîãî ìîçãà, ïîÿâëåíèå ñïëåíîìåãàëèè, èíôèëüòðàöèÿ â ëåãêèõ, ïå÷åíè è ïî÷êàõ [3, 4]. Íàèáîëåå çíà÷èìûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè íèçêóþ âûæèâàåìîñòü ïðè ÑÑ, êàê è ïðè äðóãèõ êîæíûõ ÒÊË, ÿâëÿþòñÿ âîçðàñò áîëüíûõ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèÿ çà ïðåäåëû êîæè, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÄÃ, òðàíñôîðìàöèÿ îïóõîëåâûõ êëåòîê â êðóïíûå àíàïëàçèðîâàííûå êëåòêè [5, 6]. Синдром Сезари 4.2. Гистология 90  áèîïòàòå êîæè ïðè ÑÑ îïðåäåëÿåòñÿ ïîëîñîâèäíàÿ äåðìàëüíàÿ è ýïèäåðìàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè ñ äèñïëàñòè÷åñêèìè öåðåáðèôîðìíûìè ÿäðàìè (êëåòêè Ñåçàðè—Ëþòöåðà). Èíôèëüòðàöèÿ îáû÷íî âûðàæåíà â áàçàëüíîì ñëîå ýïèäåðìèñà [6, 7]. Ñïîíãèîçíûé ñëîé ýïèäåðìèñà èíôèëüòðèðóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Ïðè óëüòðàñòðóêòóðíîé äèàãíîñòèêå êëåòêè ñ öåðåáðèôîðìíûìè ÿäðàìè íàõîäÿò íå òîëüêî â êîæå, íî è â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, êîñòíîì ìîçãå.  áèîïòàòàõ êîñòè (òðåïàíàòàõ) â ðàçâåðíóòîé ñòàäèè êëàñòåðû ñ êëåòêàìè Ñåçàðè îïðåäåëÿþòñÿ â 90% ñëó÷àåâ. Èíôèëüòðàöèÿ â ñåëåçåíêå íàáëþäàåòñÿ ó 30 % ïàöèåíòîâ [7, 8]. Êëåòêè Ñåçàðè îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà ñîñòîÿíèå ýïèäåðìèñà. Âûðàæåííûå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëåíû ïðèñóòñòâèåì îïóõîëåâîãî êëîíà. Êðîìå íàðóøåíèÿ áàçàëüíîé ìåìáðàíû, îáðàçóþòñÿ î÷àãè íåêðîçà, çàïîëíåííûå îïóõîëåâûìè è ýïèäåðìàëüíûìè êëåòêàìè («ìèêðîàáöåññû» Äàðüå—Ïîòðèå). Êîëè÷åñòâî «ìèêðîàáöåññîâ» Äàðüå—Ïîòðèå ðàçëè÷íîå — îò åäèíè÷íûõ äî ìíîãî÷èñëåííûõ [9]. Ðàçëè÷íà òàêæå âûðàæåííîñòü ðåàêòèâíîãî ôîíà è ñòåïåíè äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè è åå ïðèäàòêîâ.  êëåòêàõ ñîõðàíèâøåãîñÿ ýïèäåðìèñà íàáëþäàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñå âèäû äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé — ðîñò êëåòîê ýïèäåðìèñà â îáúåìå, óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ñëîåâ ýïèäåðìèñà, âàêóîëüíàÿ äèñòðîôèÿ (âàêóîëè â îêðóæíîñòè ÿäåð), ðàñøèðåíèå ìåæêëåòî÷íûõ ïðîìåæóòêîâ (ñïîíãèîç), îáðàçîâàíèå ïîëîñòåé (àêàíòîëèç).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îáíàðóæèâàåòñÿ ïàðàêåðàòîç (íåïðàâèëüíîå îðîãîâåíèå è ïëàñòèí÷àòîå øåëóøåíèå), ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ — ãèïåðêåðàòîç ñ èçáûòî÷íûì ðàçâèòèåì ðîãîâîãî ñëîÿ. Íà ðèñ. 4.2–4.5 ïðåäñòàâëåíû ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû êîæè ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ. Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî êëåòîê Ñåçàðè ñêàïëèâàåòñÿ â âèäå èíôèëüòðàòà ïîä áàçàëüíîé ìåìáðàíîé. Ïëîòíîñòü èíôèëüòðàòà íåîäèíàêîâà; îáû÷íî îí îòäåëåí îò ýïèäåðìèñà óçêîé çîíîé ñîñî÷êîâîãî ñëîÿ äåðìû. Ëèìôîìû êîæè ǜǴǽ.4.2.ǏǷǿǭǺǶǺDZǻǼǺǹǴǶǹǺǮDZǹǴDZǷǴǸȀǺǴǰǹǺǵǴǹȀǴǷȈǾǼǬȂǴǴ ǮȉǻǴǰDZǼǸǴǽǏǴǻDZǼǶDZǼǬǾǺdz ǽǴdzǭȇǾǺȃǹȇǸǼǬdzǮǴǾǴDZǸ ǼǺǯǺǮǺǯǺǽǷǺȋǻǺǷǹǺDZǼǬdzǼǿȄDZǹǴDZǭǬdzǬǷȈǹǺǵǸDZǸǭǼǬǹȇ ǺǭǼǬdzǺǮǬǹǴDZȅDZǷDZǵǴǻǺǷǺǽǾDZǵ ǹDZǶǼǺdzȇ10 ǜǴǽ.4..ǗǴǸȀǺǴǰǹǬȋǴǹȀǴǷȈǾǼǬ- ǽǶǺDZǴǽǽǷDZǰǺǮǬǹǴDZǻǼǺǹǴǶǹǺǮDZǹǴDZ&'+-ǶǷDZǾǺǶǝDZdzǬǼǴǮ ǼǬdzǷǴȃǹȇDZǽǷǺǴǽǼǬdzǼǿȄDZǹǴDZǸ ǽǾǼǿǶǾǿǼȇȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬ40 Синдром Сезари ȂǴȋǽǻǼǺǹǴǶǹǺǮDZǹǴDZǸǶǷDZǾǺǶ ǝDZdzǬǼǴǮǺǮǽDZǽǷǺǴȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬ ǴǽǾǺǹȃDZǹǴDZǼǺǯǺǮǺǯǺǽǷǺȋ ǮȇǼǬDzDZǹǹǺDZȄDZǷǿȄDZǹǴDZ ǰǴǽǾǼǺȀǴȃDZǽǶǴDZǴdzǸDZǹDZǹǴȋ ǶDZǼǬǾǴǹǺȂǴǾǺǮǮǺǮǽDZȁǽǷǺȋȁ ȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬǻǼǴǽǴǹǰǼǺǸDZ ǝDZdzǬǼǺ40 Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå 91 ǜǴǽ.4.4.ǔǸǸǿǹǺǯǴǽǾǺȁǴǸǴȃDZ- Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли 106 Глава 5 Первичные кожные CD30+анаплазированные крупноклеточные опухоли Ïåðâè÷íûå êîæíûå àíàïëàçèðîâàííûå êðóïíîêëåòî÷íûå îïóõîëè âûäåëÿþòñÿ ñ íà÷àëà 1990-õ ãîäîâ.  ýòó ãðóïïó ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣâêëþ÷åíû ïåðâè÷íàÿ êîæíàÿ CD30+-àíàïëàçèðîâàííàÿ êðóïíîêëåòî÷íàÿ ëèìôîìà (ÏÊÀ-ÒÊË) è 3 îñíîâíûõ âàðèàíòà ëèìôîìàòîèäíîãî ïàïóëåçà (ËÏ) [1–3]. Îáúåäèíÿåò ýòó ãðóïïó îáùèé èììóíîôåíîòèïè÷åñêèé ïðèçíàê — ýêñïðåññèÿ CD30 è õîðîøèé ïðîãíîç â îòíîøåíèè âûæèâàåìîñòè. 5.1. Первичная кожная CD30+-анаплазированная крупноклеточная лимфома 5.1.1. Эпидемиология CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË — âòîðàÿ ïî ÷àñòîòå (25 %) ëèìôîìà êîæè. Âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí (ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí: 1,5–2,0:1,0), ïðè÷åì â ïîæèëîì âîçðàñòå (60–70 ëåò). Ìåäèàíà âîçðàñòà 61 ãîä. Ïåðâûå îïèñàíèÿ îïóáëèêîâàíû â íà÷àëå 1990-õ ãîäîâ [4, 5]. Ëèìôîìû êîæè 5.1.2. Этиология ÑÄ30+-ýêñïðåññèþ íåðåäêî ñâÿçûâàþò ñ ïåðñèñòåíöèåé âèðóñà Ýïøòåéíà—Áàððà, ÷åëîâå÷åñêèì ëèìôîòðîïíûì âèðóñîì 1-ãî è 2-ãî òèïà è äðóãèìè ëèìôîòðîïíûìè âèðóñàìè.  êëåòî÷íûõ ëèíèÿõ, êóëüòèâèðóåìûõ èç 30+-ÏÊÀ-ÒÊË, íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ÷åëîâå÷åñêèå ýíäîãåííûå ðåòðîâèðóñû [7]. 5.1.3. Клиническая картина, область поражения Äëÿ CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË õàðàêòåðíû î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ êîæè â âèäå ïàïóë èëè ýðèòåìàòîçíûõ óçåëêîâ (îäèíî÷íûõ èëè íåñêîëüêèõ), êîòîðûå áûñòðî ðàñòóò, ïîêðûâàÿñü ãåìîððàãèÿìè è èçúÿçâëåíèÿìè â öåíòðå. Äèàìåòð ó÷àñòêîâ ïîðàæåíèÿ — îò 2 ìì äî 4 ñì. Èçúÿçâëåíèÿ ìîãóò ñïîíòàííî ðåãðåññèðîâàòü (â 45 % ñëó÷àåâ), íî îáÿçàòåëüíî ðåöèäèâèðóþò.Ïðè äèàìåòðå > 2 ñì ïàïóëû òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ê ñàìîðåãðåññèè. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ îáû÷íî íå óâåëè÷åíû, ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè îòñóòñòâóþò. Ïðè äèññåìèíàöèè ñíà÷àëà íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàð- а íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ðèñ. 5.1, à, á) [8]. Ýêñòðàäåðìàëüíûå îáëàñòè è ðåãèîíàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âîâëåêàþòñÿ â ïðîöåññ â 10 –13 % ñëó÷àåâ. Ãåíåðàëèçîâàííûå ïîðàæåíèÿ ñîñòàâëÿþò îêîëî 20 %. ÏÊÀÒÊË èìååò áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç б 5-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè — 76–96 % [6, 9]. 5.1.4. Морфология  áèîïòàòå êîæè îïðåäåëÿåòñÿ äèôôóçíûé ïîëèìîðôíûé èíôèëüòðàò ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè àíàïëàçèðîâàííûìè êëåòêàìè, êîòîðûé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå ñëîè äåðìû, ïîäêîæíóþ ǜǴǽ.5.1.ǛDZǼǮǴȃǹǬȋǶǺDzǹǬȋǝ'0+-ǬǹǬǻǷǬdzǴǼǺǮǬǹǹǬȋǶǼǿǻǹǺǶǷDZǾǺȃǹǬȋǷǴǸȀǺǸǬǽ ǿdzǷǺǮȇǸǴǻǺǼǬDzDZǹǴȋǸǴǹǬǹǺǯǬȁàǴǻǺǽǷDZ ǶǺǸǭǴǹǴǼǺǮǬǹǹǺǯǺǷDZȃDZǹǴȋá Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли  îòëè÷èå îò ñèñòåìíûõ àíàïëàçèðîâàííûõ ëèìôîì (îñîáåííî ALK+), CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé; îïóõîëåâûå êëåòêè, êðîìå CD30+, ýêñïðåññèðóþò CLA. Ïðè CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË ïðîãíîç çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, ÷åì ïðè ñèñòåìíûõ àíàïëàçèðîâàííûõ ëèìôîìàõ. Ïî ýòèì ïðè÷èíàì CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË áûëà âêëþ÷åíà êàê îòäåëüíàÿ ãðóïïà â êëàññèôèêàöèþ ÂÎÇ [1–3, 6]. 107 Первичные кожные CD30+-анаплазированные крупноклеточные опухоли 108 êëåò÷àòêó, ýïèäåðìèñ.  öåíòðàëüíîé çîíå óçëà îñîáåííî ìíîãî êðóïíûõ àòèïè÷íûõ Ò-êëåòîê, èìåþòñÿ ó÷àñòêè èçúÿçâëåíèÿ è íåêðîçà. Âñòðå÷àþòñÿ àíàïëàçèðîâàííûå ëèìôîèäíûå êëåòêè ñ ìíîãîäîëü÷àòûìè ÿäðàìè, à òàêæå áîëüøèå äâóÿäåðíûå àíàïëàçèðîâàííûå êëåòêè, ïîäîáíûå êëåòêàì Áåðåçîâñêîãî—Øòåðíáåðãà. Ðåàêòèâíûé êîìïîíåíò îáû÷íî çíà÷èòåëüíî âûðàæåí (ìíîãî ýîçèíîôèëîâ è íåéòðîôèëîâ). Ïî êðàÿì ïîâðåæäåíèÿ, êàê ïðàâèëî, ïðèñóòñòâóåò ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ñîñòîÿùàÿ èç ìàëûõ ëèìôîöèòîâ. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå è ÈÔÒ ÏÊÀ-ÒÊË èìåþò ìíîãî îáùåãî ñ ãèñòîëîãè÷åñêèì òèïîì Ñ ËÏ, íî ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çíà÷èòåëüíî îòëè÷àþòñÿ îò íåãî. Íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü CD30+-ÏÊÀ-ÒÊË îò äðóãèõ âèäîâ êðóïíîêëåòî÷íûõ àíàïëàçèðîâàííûõ ëèìôîì, ÷òî íå âñåãäà ïðîñòî, îñîáåííî ïðè ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà (ðèñ. 5.2, à, á). Öèòîëîãè÷åñêè êàðòèíà ïîäîáíà íîäàëüíîé àíàïëàçèðîâàííîé êðóïíîêëåòî÷íîé ëèìôîìå è ïðåäñòàâëåíà îáèëèåì êðóïíûõ àíàïëàçèðîâàííûõ êëåòîê. а б ǜǴǽ.5.2.ǛDZǼǮǴȃǹǬȋǶǺDzǹǬȋ CD30+-ǬǹǬǻǷǬdzǴǼǺǮǬǹǹǬȋ ǶǼǿǻǹǺǶǷDZǾǺȃǹǬȋǷǴǸȀǺǸǬ à ³ ǿdzǷǺǮǺDZ ǻǺǼǬDzDZǹǴDZ Ǯ ǰDZǼǸDZ ǸǹǺDzDZǽǾǮǺ ǶǼǿǻǹȇȁ ǬǹǬǻǷǬdzǴǼǺǮǬǹǹȇȁ ǶǷDZǾǺǶ 1- - Ǵ ǸǹǺǯǺȋǰDZǼǹȇȁ ǺȃǬǯǴ ǹDZǶǼǺdzǬ 40 á ³ ǿdzDZǷ Ǯ ǰDZǼǸDZ ǽ ǼǬdzǼǿȄDZǹǴDZǸ ȉǻǴǰDZǼǸǴǽǬ 40 Ëèìôîìû êîæè
