лечение мешотчатой аневризмы дуги аорты

Ангиология и сосудистая хирургия. Том 17 №4/2011
Angiology and Vascular Surgery. Vol. 17 No4/2011
ГИБРИДНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МЕШОТЧАТОЙ АНЕВРИЗМЫ ДУГИ АОРТЫ
АКЧУРИН Р.С., ИМАЕВ Т.Э., КОМЛЕВ А.Е., ОСМАНОВ М.Р.,
НИКОНОВА М.Э., ПОКИДКИН И.А.
Отдел сердечно-сосудистой хирургии,
Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия
Цель настоящего сообщения – описание клинического случая гибридного оперативного вмешательства полного
протезирования дуги аорты у пациента группы высокого риска с гигантской мешотчатой аневризмой дуги аорты.
Пациенту была выполнена гибридная операция – операция эндоваскулярного протезирования грудного
отдела аорты cтент-графтом Gore Tag в сочетании с шунтированием левой общей сонной и левой подключичной артерий бифуркационным протезом Gore, аутовенозным аортокоронарным шунтированием ОА
без искусственного кровообращения.
Течение послеперационного периода гладкое. Реабилитация пациента прошла в кратчайшие сроки.
По данным контрольной МСКТ-аорто-графии заполнение артерий дуги аорты контрастом удовлетворительное.
Остаточная полость аневризмы полностью изолирована от кровотока, эндолика нет. Артерии дуги аорты
контрастируются через бифуркационный протез из восходящего отдела аорты.
Гибридные хирургические вмешательства обладают всеми положительными свойствами эндоваскулярной
(по результатам исследований EVAR1 и EVAR 2) и традиционной открытой хирургии, тем самым позволяют
избежать грозных осложнений и минимизировать сроки реабилитации. Эта техника должна быть включена
в базовый арсенал хирургических вариантов реваскуляризации.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гибридная хирургия, шунтирование, дебраншинг, аневризмы грудной аорты, расслоение аорты,
открытая хирургия, эндоваскулярные вмешательства, эндопротез, EVAR, Gore, Gore Tag.
ВВЕДЕНИЕ
Встречаемость аневризм грудной аорты составляет
приблизительно 8–12 случаев на 100000 населения.
Аневризмы грудной аорты, в частности, дуги аорты
встречаются преимущественно у пациентов престарелого возраста с пиком на 8-ой декаде жизни. Если
сравнивать с аневризмами брюшного отдела аорты,
то в статистике по грудным аневризмам превалируют
женщины с частотой 3:2 по отношению к мужчинам.
Более чем у половины пациентов при наличии аневризмы грудной аорты имеется и аневризма брюшного отдела аорты.
Показаниями к оперативному лечению аневризмы грудной аорты служат выраженный болевой
синдром, размеры аневризмы более 5,5–6 см в диаметре или ее разрыв. Аневризмы грудной аорты, в частности дуги аорты, в диаметре более 5см ассоциируются с выживаемостью менее 30% в течение 2-х летнего
периода [1]. Большинство нелеченных пациентов
умирает от разрыва аневризмы.
При аневризмах дуги аорты традиционно применяется открытое оперативное вмешательство
с использованием синтетического протеза [2].
Последние разработки в области технологии
использования эндографтов в лечении аневризм
грудной аорты отличаются меньшими инвазивностью, болезненностью для пациента, периоперационными осложнениями, минимальными
неврологическими нарушениями и низким процентом летальности [3, 4].
142
Существует мнение, что аневризмы дуги аорты
не поддаются эндоваскулярному лечению из-за
вероятности вовлечения ветвей аорты. В последнее
время появляется все больше сообщений об успешном опыте применения техники дебраншинга
в сочетании с эндоваскулярной постановкой грудных эндографтов при аневризмах проксимальной
и дистальной части дуги [5, 6]. Гибридное хирургическое вмешательство позволяет избежать травматичной срединной стернотомии, искуственного
кровообращения и циркуляторного ареста с последующим быстрым послеоперационным периодом реабилитации. Благодаря краткосрочному
боковому отжатию аорты минимизирован также
риск неврологических осложнений. Этот метод
позволяет оперировать пациентов с высоким риском, которым по тем или иным причинам было
отказано в проведении традиционного хирургического вмешательства.
С накоплением опыта стентирования аневризм
грудной аорты, в частности ее дуги и проксимальной
части нисходящей аорты с подключичной артерией, стала очевидной необходимость в расширении
проксимальной зоны фиксации [7]. Существуют
различные вариации методов дебраншинга общей
сонной и подключичной артерий для создания адекватной зоны проксимальной фиксации эндопротеза
на уровне максимально сохранной стенки аорты [8].
В ранних работах левая подключичная артерия
обычно реваскуляризировалась до процедуры стен-
Акчурин Р.С. и др.: Клинический случай гибридного хирургического лечения
мешотчатой аневризмы дуги аорты
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент М., 70лет, поступил в ОССХ 7.05.2010 г.
с жалобами на осиплость голоса, периодические ноющие боли в грудной клетке. Не менее 10лет страдает АГ,
регулярная гипотензивная терапия не проводилась.
В 2005 г. – перелом 5–7 ребер справа в результате автотравмы. В марте 2010г. в связи с появившейся осиплостью
голоса обратился к врачу. Был заподозрен ларингит,
однако эффект от проводимой терапии отсутствовал.
В дальнейшем при рентгенологическом исследовании
было обнаружено затемнение в проекции верхней доли
левого легкого. Проводилось лечение по поводу пневмонии, однако в связи с отсутствием положительной
динамики заподозрено наличие онкологического заболевания левого легкого. В апреле 2010г. в НИИ кардиологии
им. Алмазова в СПб при МСКТ диагностирована мешотчатая аневризма дуги аорты, в оперативном лечении было
отказано из-за высокого риска.
ЭхоКГ: аорта уплотнена, в восходящем отделе не расширена – 3,4 см., на уровне дуги – расширение аорты
неправильной формы.
МСКТ-аортография (Рис. 1): мешотчатая аневризма
дуги аорты преимущественно по левому контуру, размерами 6X5X5,5см., с пристеночным тромбозом. Коронарография: аневризматическое расширение в области
проксимальных сегментов ПНА, ИМА и ОА. Ствол ЛКА не
изменен. Передняя нисходящая артерия имеет неровные
контуры. В проксимальном сегменте огибающей артерии
имеется стеноз 70%, в месте отхождения АТК – 90%. Правая коронарная артерия слабо развита.
Диагноз: Гигантская мешотчатая аневризма дуги аорты с пристеночным тромбозом и компрессией левого
возвратного гортанного нерва. Атеросклероз аорты
и коронарных артерий (однососудистое поражение).
Артериальная гипертензия.
20.05.2010 произведена гибридная операция – эндоваскулярное протезирование грудного отдела аорты эндопротезом Gore в сочетании с шунтированием левых
общей сонной и подключичной артерий бифуркационным протезом Gore, аутовенозным аортокоронарным
шунтированием ОА без искусственного кровообращения.
Доступ к сердцу через срединную стернотомию.
Эксплорированы брахиоцефальный ствол, левая общая
сонная и левая подключичная артерии. Выделена БПВ
левой нижней конечности. С использованием аппарата
Космея-М и системы Тюльпан сформирован дистальный
анастомоз аутовены с ОА и проксимальное соустье аутовены с аортой (Рис. 2). С помощью бифуркационного
протеза Gore 19–8 выполнено шунтирование левых
общей сонной и подключичной артерий от восходящего
отдела аорты (Рис. 3). Левые общая сонная и подключичМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ная артерии перевязаны. Одномоментно осуществлен
Цель настоящего сообщения – описание клиничес- доступ к левой общей бедренной артерии, где установлен
кого случая гибридной операции полного протези- интродьюсер. С правой стороны – чрескожная имплантарования дуги аорты.
ция интродьюсера. Через интродьюсеры в грудной отдел
тирования из-за опасений развития ишемии верхней
конечности и вертебробазилярной недостаточности
[9–13]. В исследовании Gore Tag, фаза 2, с 142 стентированными пациентами, в 28 (19,7%) случаях
требовалось профилактическое левостороннее
сонно-подключичное шунтирование до стентирования с окклюзированием левой подключичной
артерии для достижения адекватной проксимальной зоны фиксации эндографа. Накопление опыта
стентирования грудной аорты и ее дуги позволило
сделать вывод об отсутствии необходимости профилактической реваскуляризации до закрытия левой
подключичной артерии [14–27]. Сравнительный
анализ результатов у пациентов с закрытием левой
подключичной артерии без него с использованием
5-летней шкалы выживаемости Каплана-Мейера,
не выявил каких-либо статистически значимых
отличий. После окклюзии левой подключичной
артерии могут наблюдаться признаки вертебробазилярной недостаточности, гипоперфузии
и хронической ишемии левой верхней конечности.
Для выявления больных с риском осложнений
используется предоперационное ультразвуковое
дуплексное сканирование сонных и позвоночных
артерий, цифровая ангиография, КТ или MРТ для
оценки проходимости, размера и расположения
контралатеральной позвоночной артерии, а также
места отхождения левой позвоночной артерии
от дуги аорты. Исследование сонных артерий необходимо с целью исключения стеноза. Ангиография
позвоночного сегмента или МРТ важна в оценке
состояния круга Уиллиса, что позволяет исключить
доминирующий кровоток по левой позвоночной
артерии и судить о достаточности коллатерального
кровотока.
С развитием технологий и накоплением опыта
применения многобраншевых и фенестрированных
эндографтов возможен еще один вариант решения
вопроса с левой подключичной артерией [23, 24].
В настоящее время нет единого мнения в отношении оптимального способа протезирования проксимального отдела грудной аорты. Большинство
экспертов сходятся во мнении, что предотвращение
значимых проксимальных эндоликов имеет решающее значение для успешного протезирования или
патологии грудной аорты. Сохранение кровотока
в позвоночных и маммарных артериях особенно
важно у пациентов с доминирующим левым позвоночным бассейном и открытым внутренним
грудным шунтом.
143
Акчурин Р.С. и др.: Клинический случай гибридного хирургического лечения
мешотчатой аневризмы дуги аорты
Рис. 1
Рис. 4
Рис. 2
Рис. 5
Течение послеперационного периода гладкое. Реабилитация пациента прошла в кратчайшие сроки.
По данным контрольной МСКТ-аортографии (Рис. 6)
заполнение артерий дуги аорты контрастом удовлетворительное. Остаточная полость аневризмы полностью
изолирована от кровотока, эндолика нет. В отдаленном
периоде осложнений не наблюдалось. Артерии дуги
аорты контрастируются через бифуркационный протез
из восходящего отдела аорты.
Рис. 3
аорты доставлены проводники, по которым введены катетеры для диагностической аортографии. Установлено,
что диагностические катетеры расположены в истинном
просвете аорты. Через левый диагностический катетер в
грудной аорте спозиционирован супержесткий проводник, по которому в грудную аорту доставлен стентграфт
Gore 37X20 (Рис. 4). Произведена имплантация стентграфта от устья брахиоцефального ствола (Рис. 5). Полость
аневризмы выключена из системного кровотока.
144
Рис. 6
Акчурин Р.С. и др.: Клинический случай гибридного хирургического лечения
мешотчатой аневризмы дуги аорты
ОБСУЖДЕНИЕ
При традиционном открытом хирургическом
лечении аневризм дуги аорты ложный просвет
может оставаться некорригированным, что приводит к прогрессированию аневризмы, вплоть до
ее разрыва, или дистальной мальперфузии, сопровождающихся высоким уровнем осложнений
и летальности.
Вследствие конфигурации дуги грудного отдела
аорты и дизайна стентграфтов часто требуется более
проксимальная зона фиксации стентграфта. В этих
условиях изолированное эндоваскулярное вмешательство становится опасным из-за риска закрытия
устьев ветвей дуги аорты стентграфтом. Шунтирование левых общей сонной и подключичной артерий
с последующим эндопротезированием дуги аорты
представляется безопасным и эффективным методом лечения как при острой, так и хронической
патологии аорты. Эта методика позволяет создать
оптимальную и безопасную зону фиксации эндопротеза при эндоваскулярном этапе протезирования
дуги и нисходяшего отдела грудной аорты, частично
решает вопрос «оверсайзинга» эндопротеза. Кроме того, оптимизируется хирургическая техника,
значительно уменьшается время циркуляторного
ареста и искусственного кровообращения, отпадает
необходимость применения глубокой гипотермии
и предупреждается развитие проксимального эндолика, что сопровождается снижением частоты
осложнений и летальности.
Гибридные хирургические вмешательства обладают всеми положительными свойствами эндоваскулярной (по результатам исследований EVAR1
и EVAR 2) и традиционной открытой хирургии, что
позволяет избежать грозных осложнений и минимизировать сроки реабилитации больных. Эта техника
должна быть включена в базовый арсенал хирургических вариантов реваскуляризации.
Мы считаем, что гибридная хирургия – это переходный этап к главенствованию эндоваскулярных
вмешательств. Применение фенестрированных
и многобраншевых эндопротезов может полностью
исключить традиционные открытые вмешательства
на аорте и ее ветвях.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Crawford ES, Denatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm: observations regarding the natural course of the disease. J Vasc Surg. 1986; 3: 578–582.
2. De Bakey ME, McCollum CH, Graham M. Surgical treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta: long
term results in 500 patients. J Cardiovasc Surg (Torino).
1978; 19: 571–576.
3. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfemoral intraluminal
graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann
Vasc Surg. 1991; 5: 491–499.
4. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST et al. Endovascular
treatment of thoracic aortic aneurysms: results of phase II
multicenter trial of the Gore TAG thoracic endoprosthesis.
J Vasc Surg. 2005; 41: 1–9.
5. Buth J, Penn O, Tielbeek A, Mersman M. Combined approach to stent-graft treatment of an aortic arch aneurysm.
J Endovasc Surg. 1998; 5: 329–332.
6. Zhou W, Reardon ME, Peden EK et al. Endovascular repair
of a proximal aortic arch aneurysm: a novel approach of
supra-aortic debranching with antegrade endograft deployment via an anterior thoracotomy approach. J Vasc Surg.
2006; 43(5): 1045–1048.
7. Criado FJ, Barnatan MF, Rizk Y, Clark NS et al. Technical
strategies to expand stent-graft applicability in the aortic
arch and proximal descending thoracic aorta. J Endovasc
Ther. 2002; 9: II32–II38.
8. Hausegger KA, Oberwalder P, Tiesenhausen K et al. Intentional left subclavian artery occlusion by thoracic aortic
stent-grafts without surgical transposition. J Endovasc Ther.
2001; 8: 472–476.
9. Czerny M, Zimpfer D, Fleck T et al. Initial results after combined repair of aortic arch aneurysms by sequential transposition of the supra-aortic branches and consecutive endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg. 2004; 78:
1256–1260.
10. Shigemura N, Kato M, Kuratani T, Funakoshi Y, Kaneko M.
New operative method for acute type B dissection (left
carotid artery-left subclavian artery bypass combined with
endovascular stent-graft implantation). J Thorac Cardiovasc
Surg. 2000; 120: 406–408.
11. Quinones-Baldrich WJ, Marelli D, Esmailian F. Distal aortic arch replacement for aneurysmal disease (the value of
preparatory carotid subclavian reconstruction). Ann Vasc
Surg. 2003; 17: 148–151.
12. Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL et al. Endovascular stentgrafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J
Cardiothorac Surg. 2002; 21: 5–9.
13. Grabenwoger M, Hutschala D, Ehrlich MP et al. Thoracic
aortic aneurysms (treatment with endovascular selfexpandable stent grafts). Ann Thorac Surg. 2000; 69: 441–445.
14. Gorich J, Asquan Y, Seifarth H et al. Initial experience with
intentional stent-graft coverage of the subclavian artery during endovascular thoracic aortic repairs. J Endovasc Ther.
2002; 9: II39–II43.
15. Hausegger KA, Oberwalder P, Tiesenhausen K et al. Intentional left subclavian artery occlusion by thoracic aortic stentgrafts without surgical transposition. J Endovasc Ther. 2001;
8: 472–476.
16. Tiesenhausen K, Hausegger KA, Oberwalder P et al. Left
subclavian artery management in endovascular repair of
thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card
Surg. 2003; 18: 429–435.
17. Dake MD. Endovascular stent-graft management of thoracic aortic diseases. Eur J Radiol 2001; 39: 42–49.
18. Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR et al. Evolving experience with thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg.
2002; 35: 1129–1136.
19. Rehders TC, Petzsch M, Ince H et al. Intentional occlusion
of the left subclavian artery during stent-graft implantation
in the thoracic aorta: risk and relevance. J Vasc Surg. 2004;
11: 659–666.
145
Akchurin RS et al.: A clinical case of hybrid surgical management
of a saccular aneurysm of the aortic arch
20. Lambrechts D, Casselman F, Schroeyers P et al. Endovascular
treatment of the descending thoracic aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 26: 437–444.
21. Moore RD, Brandschwei F. Subclavian-to-carotid transposition and supracarotid endovascular stent graft placement
for traumatic aortic disruption. Ann Vasc Surg. 2001; 15:
563–566.
22. Burks JA, Faries PL, Gravereaux EC, Hollier LH et al. Endovascular repair of thoracic aortic aneurysms (stent-graft
fixation across the aortic arch vessels). Ann Vasc Surg. 2002;
16: 24–28.
23. Saito N, Kimura T, Odashiro K et al. Feasibility of the Inoue single-branched stent-graft implantation for thoracic
aortic aneurysm or dissection involving the left subclavian
artery (short- to medium-term results in 17 patients). J Vasc
Surg. 2005; 41: 206–212.
24. Inoue K, Hosokawa H, Iwase T et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent
graft. Circulation. 1999; 100: II316–II321.
SUMMARY
HYBRID SURGICAL MANAGEMENT
OF A SACCULAR ANEURYSM OF THE AORTIC ARCH
Akchurin RS, Imaev TE, Komlev AE, Osmanov MR,
Nikonova ME, Podkidkin IA
Department of Cardiovascular Surgery
Federal State Facility «Russian Cardiological Scientific and Production Complex» under the Ministry
of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow, Russia
The present article aims to describe a clinical case of hybrid surgical intervention consisting in complete prosthetic repair of the
aortic arch in a high-risk male patient diagnosed with a gigantic
saccular aneurysm of the aortic arch. The patient was subjected
to a hybrid operation – an operation of endovascular prosthetic
repair of the thoracic portion of the aorta with the Gore Tag stent
graft in a combination with bypass grafting of the left common
carotid and left subclavian arteries with the Gore bifurcated stent
graft, autovenous aortocoronary bypass grafting of the CA without
artificial circulation.
The postoperative period was uneventful with the patient’s
favourable convalescence and rehabilitation occurring within
the shortest terms possible. According to the findings of MSCTaortography, fulfilment of the arteries of the aortic arch with contrast medium was satisfactory. The residual cavity of the aneurysm
Адрес для корреспонденции:
Акчурин Р.С.
Отдел сердечно-сосудистой хирургии,
Российский кардиологический
научно-производственный комплекс»
ул. 3-я Черепковская, д. 15а
121552, Москва, Россия
Тел./факс:8 (499) 140–93–36, 149–17–08
Email: dddd99999@mail.ru
146
was completely isolated from the blood flow, with no endoleak.
The arteries of the aortic arch were opacified through the bifurcation prosthesis from the ascending portion of the aorta.
Hybrid surgical interventions appear to possess all positive
properties of endovascular (according to the findings of the EVAR1
and EVAR2 Trials) and traditional open surgery, thus allowing of both avoiding threatening complications and minimizing
the terms of rehabilitation. This technique might thus be considered a useful tool to be included into the basic armamentarium
of the vascular surgeon as an option of revascularization.
KEY WORDS: hybrid surgery, bypass grafting, debranching, thoracic
aorta aneurysms, aortic dissection, open surgery, endovascular
interventions, endograft, EVAR, Gore, Gore Tag.
Correspondence to:
Akchurin RS
Department of Cardiovascular Surgery,
Russian Cardiological Scientific
and Production Complex,
ul. 3rd Cherepkovskaya, 15,
121552, Moscow, Russia
Tel.: 8 (499) 140–93–36, 149–17–08
E-mail: dddd99999@mail.ru