20 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ ...

реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
20 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Ñ. À. ÄÐÀÊÈÍÀ, Ë. Â. ÊÎÐÁÓÒ, Ë. À. ÀÍÈÑÜÊÎ,
Í. Ñ. ÂÅÐÅÙÀÊÎ, Ï. À. ÑÅÌÈÆÎÍ, Å. Ï. Ñ×ÅÑ˨ÍÎÊ,
Í. Â. ÑÎËÎÂÅÉ, Î. Ð. ÊÍßÇÅÂÀ, Â. Â. ÙÅÐÁÀ,
À. Ã. ÊÐÀÑÜÊÎ, È. À. ÊÀÐÏÎÂ
ÂÛßÂËÅÍÈÅ ÃÐÀÍÓËÎÖÈÒÀÐÍÎÃÎ
ÀÍÀÏËÀÇÌÎÇÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
Ñ ÊËÅÙÅÂÛÌÈ ÈÍÔÅÊÖÈßÌÈ
ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ
èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà
Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Âûÿâëåíèå ãðàíóëîöèòàðíîãî àíàïëàçìîçà ÷åëîâåêà (ÃÀ×) ó ïàöèåíòîâ ñ óêóñîì êëåùà ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé êëåùåâîé èíôåêöèè.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Èññëåäîâàíû êëåùè èç ïðèðîäíûõ î÷àãîâ ðåñïóáëèêè è êëèíè÷åñêèå ïðîáû (ïëàçìà, ÖÑÆ,
ñûâîðîòêà êðîâè) îò ïàöèåíòîâ. Èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíûå ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå è êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
Ðåçóëüòàòû. Âïåðâûå â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü êëèíè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî ïîäòâåðæäåí äèàãíîç ãðàíóëîöèòàðíîãî àíàïëàçìîçà ÷åëîâåêà. Ïðè èññëåäîâàíèè ñûâîðîòîê
êðîâè ñ ïîìîùüþ ñåðîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ àíòèòåëà ê ÃÀ×
âûÿâëÿþòñÿ ÷àùå, ÷åì â êëåùàõ ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÏÖÐ. Ýòî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî àíàïëàçìà èìååò áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå è çàðàæåíèå êëåùåé îòëè÷àåòñÿ â ïîïóëÿöèÿõ.
Çàêëþ÷åíèå. ÃÀ× (êàê ìîíî-, òàê è ìèêñò-èíôåêöèÿ
(ËÁ+ÃÀ×)) ìîæåò ïðîòåêàòü äîñòàòî÷íî ëåãêî è îñëîæíÿåò
êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå Ëàéì-áîððåëèîçà â òîì ñëó÷àå, êîãäà
èäåò ìàññèâíîå ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â êëåòêàõ êðîâè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãðàíóëîöèòàðíûé àíàïëàçìîç ÷åëîâåêà, áîëåçíü Ëàéìà, íåïðÿìàÿ ðåàêöèÿ èììóíîôëþîðåñöåíöèè, èììóíîôåðìåíòíûé ìåòîä, ìåòîä ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè, èììóíîãëîáóëèíû M è G.
Àíàïëàçìîç ÷åëîâåêà èçâåñòåí â ÑØÀ ñ ñåðåäèíû 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà, à ðåãèñòðèðîâàòü åãî
êàê çàáîëåâàíèå íà÷àëè ñ 1999 ã. Âîçáóäèòåëü ðàíåå
îòíîñèëè ê ðîäó Ehrlichia, à â 2001 ã., ïîñëå òàêñîíîìè÷åñêèõ ïðåîáðàçîâàíèé, âûäåëèëè â ðîä
Anaplasma.
Çàáîëåâàåìîñòü ãðàíóëîöèòàðíûì àíàïëàçìîçîì
(ÃÀ×) óâåëè÷èëàñü â ÑØÀ ñ 1,4 ñëó÷àÿ íà 1 ìëí æèòåëåé â 2000 ã. äî 6,1 ñëó÷àÿ íà 1 ìëí æèòåëåé â 2010 ã.
Ëåòàëüíîñòü îñòàåòñÿ íèçêîé (ìåíåå 1%). Â ãðóïïå
ðèñêà íàõîäÿòñÿ ëèöà ñòàðøå 60 ëåò è ïàöèåíòû ñ
èììóíîäåôèöèòîì [1].
 Åâðîïå äàííîå çàáîëåâàíèå âïåðâûå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî â Ñëîâåíèè [2], à çàòåì ñëó÷àè ñòàëè
îòìå÷àòüñÿ è â äðóãèõ ñòðàíàõ Öåíòðàëüíîé Åâðîïû
[3—5]. Çàáîëåâàíèå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ñåçîí àêòèâíîñòè êëåùåé ñ ìàÿ ïî îêòÿáðü. Äëèòåëüíîñòü èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà ñîñòàâëÿåò îò 5 äî 21 äíÿ, â ñðåäíåì 11 ñóò. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÃÀ× íåñïåöèôè÷íû è âêëþ÷àþò ëèõîðàäêó, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü
è ìèàëãèè. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àþòñÿ òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, êàøåëü, àðòðàëãèè, ðèãèäíîñòü
çàòûëî÷íûõ ìûøö è íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ. Èçðåäêà
ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, äèàðåÿ, êàøåëü, ñûïü.
ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò ðàññìàòðèâàòü äèàãíîç àíàïëàçìîçà êàê ëèõîðàäî÷íîå ñîñòîÿíèå, âîçíèêøåå ïîñëå
óêóñà êëåùà. Ëàáîðàòîðíûìè êðèòåðèÿìè ÿâëÿþòñÿ
îáíàðóæåíèå ìîðóëû â ãðàíóëîöèòàõ, âûÿâëåíèå ÄÍÊ
ÃÀ× ìåòîäîì ÏÖÐ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ïðàéìåðàìè,
ñåðîêîíâåðñèÿ, 4-êðàòíîå óâåëè÷åíèå òèòðà àíòèòåë
è/èëè âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ íà êóëüòóðå êëåòîê
(êóëüòèâèðîâàíèå) [6].
Ïîäòâåðæäåííûì äèàãíîç ÃÀ× ñ÷èòàåòñÿ ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ
äàííûõ è ïîëîæèòåëüíîãî ëàáîðàòîðíîãî òåñòà. Îáíàðóæåíèå àíòèòåë â îñòðîé ôàçå çàáîëåâàíèÿ è ïðè
âûçäîðîâëåíèè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âîçìîæíîì àíàïëàçìîçå.
Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå öèðêóëÿöèè âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â ïðèðîäíûõ î÷àãàõ
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü è âûÿâëåíèå ÃÀ× ó ïàöèåíòîâ
ñ óêóñîì êëåùà ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé êëåùåâîé
èíôåêöèè.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Äëÿ ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èñïîëüçîâàëè
104 ïðîáû ñûâîðîòîê êðîâè îò ïàöèåíòîâ, êîòîðûå îòìå÷àëè ïðèñàñûâàíèå êëåùåé I. ricinus â ýïèäñåçîíàõ
2009—2012 ãã. Âñå ñûâîðîòêè èññëåäîâàëè íà íàëè÷èå àíòèòåë ê Ëàéì-áîððåëèîçó (ËÁ), 65 — íà ÃÀ×.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ èììóíîãëîáóëèíîâ M è G èñïîëüçîâàëè òåñò-ñèñòåìó äëÿ âûÿâëåíèÿ ñóììàðíûõ àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ËÁ ìåòîäîì íåïðÿìîé èììóíîôëþîðåñöåíöèè «ÍÈÔÌ-Ëàéì-ÀÒ» (ïðîèçâîäñòâî
ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè, Áåëàðóñü) è
èììóíîôåðìåíòíûå òåñò-ñèñòåìû ÃÀ×-ÈÔÀ-IgM, ÃÀ×ÈÔÀ-IgG ôèðìû «Îìíèêñ» (Ðîññèÿ), â êîòîðûõ èñïîëüçóåòñÿ êîìïîçèöèÿ ðåêîìáèíàíòíûõ áåëêîâ
A. phagocytophilum.
Íàëè÷èå âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â ïðîáàõ êëèíè÷åñêîãî è ïîëåâîãî (êëåùè I. ricinus) ìàòåðèàëà
îïðåäåëÿëè ìåòîäîì ÏÖÐ ñ ãèáðèäèçàöèîííî-ôëþîðåñöåíòíîé äåòåêöèåé â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè
ñ èñïîëüçîâàíèåì êîììåð÷åñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé
òåñò-ñèñòåìû «ÀìïëèÑåíñ TBEV, B. burgdorferi sl.,
A. phagocytophilum, E. chaffeensis/E. muris-FL»
(Ðîññèÿ).
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ïðè èññëåäîâàíèè 763 êëåùåé I. ricinus (131 ïóë)
íà íîñèòåëüñòâî âîçáóäèòåëåé êëåùåâûõ èíôåêöèé
÷åëîâåêà (áîððåëèè, àíàïëàçìû, ýðëèõèè è êëåùåâîé
ýíöåôàëèò (ÊÝ), ñîáðàííûõ â 2010—2011 ãã. ñ ðàñòèòåëüíîñòè íà òåððèòîðèè Áðåñòñêîé, Âèòåáñêîé, Ãðîäíåíñêîé, Ãîìåëüñêîé è Ìèíñêîé îáëàñòåé, óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷àùå êëåùè ÿâëÿþòñÿ íîñèòåëÿìè áîððåëèé:
B. Burgdorferi sl. âûÿâëåíû â 55 (42%) ïóëàõ êëåùåé,
ÐÍÊ âèðóñà ÊÝ — â 31 (24%) ïóëå, ÄÍÊ âîçáóäèòåëÿ
àíàïëàçìîçà ÷åëîâåêà (A. phagocytophilum) — â 5
(3,8%). Â 4 ïðîáàõ êëåùåé, èññëåäîâàííûõ èíäèâèäóàëüíî, îáíàðóæåíû îäíîâðåìåííî îáà âîçáóäèòåëÿ
(áîððåëèè è àíàïëàçìû).
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
 ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ íà íîñèòåëüñòâî âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà êëåùåé I. ricinus, ñîáðàííûõ
â 2011 ã. ñ ðàñòèòåëüíîñòè íà òåððèòîðèè Ìèíñêîé
îáëàñòè, ìåòîäîì ÏÖÐ ïðîàíàëèçèðîâàëè 154 êëåùà
(19 ïóëîâ ïî 5—13 êëåùåé â ïóëå) èç Ìîëîäå÷íåíñêîãî, Ìèíñêîãî, Âèëåéñêîãî è Ñîëèãîðñêîãî ðàéîíîâ.
Âûÿâëåíà öèðêóëÿöèÿ âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â
2 ðàéîíàõ, íà òåððèòîðèè êîòîðûõ áûëè ñîáðàíû êëåùè. ÄÍÊ A. phagocytophillum (âîçáóäèòåëü ÃÀ×) îáíàðóæåíà â 2 ïóëàõ êëåùåé, ñîáðàííûõ íà òåððèòîðèè Ìîëîäå÷íåíñêîãî ðàéîíà (ëåñíîé ìàññèâ â ðàéîíå ÌÏÒÄ) è â 3 ïóëàõ êëåùåé, ñîáðàííûõ íà òåððèòîðèè Ìèíñêîãî ðàéîíà (ëåñíîé ìàññèâ Æäàíîâè÷è).
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ 104 ïðîá ñûâîðîòîê êðîâè ïàöèåíòîâ íà íàëè÷èå àíòèòåë ê âîçáóäèòåëÿì ËÁ
è ÃÀ×, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â Ãîðîäñêóþ êëèíè÷åñêóþ èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó Ìèíñêà, ÐÍÏÖ íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè, à òàêæå îáðàòèâøèõñÿ â ÐÍÏÖ
ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè ïî ïîâîäó ïðèñàñûâàíèÿ êëåùà ïîêàçàëè äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü
àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ÃÀ× — 9,3%. Ñðåäè íèõ áûëî
10% ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ôîðìîé èíôåêöèè, ïðîòåêàþùåé ñ ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå
â àíàìíåçå îòìå÷àëè ïðèñàñûâàíèå êëåùåé; 14,7% —
ñ ëèõîðàäêîé, èìåâøèå â àíàìíåçå ïðèñàñûâàíèå
êëåùà è äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå òèòðû àíòèòåë ïðè
èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÍÐÈÔ.
Òàêèì îáðàçîì, ñ ïîìîùüþ ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàíî íàëè÷èå
öèðêóëÿöèè âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â ïðèðîäíûõ
î÷àãàõ íà òåððèòîðèè Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü. Âûÿâëåíèå äîñòàòî÷íî âûñîêîãî óðîâíÿ àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ÃÀ× ó ïàöèåíòîâ, îòìå÷àâøèõ ïðèñàñûâàíèå
êëåùà, òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î âñòðå÷å â ïðîøëîì
ñ âîçáóäèòåëåì àíàïëàçìîçà.
Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâåëè
ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ñûâîðîòîê êðîâè ïàöèåíòîâ
ñ äèàãíîçîì ËÁ íà íàëè÷èå àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ
ÃÀ× ìåòîäîì ÈÔÀ. Óñòàíîâëåíî íàëè÷èå àíòèòåë ó
7 ïàöèåíòîâ.
Ó 1 ïàöèåíòà âûÿâëåíû òîëüêî IgM ê âîçáóäèòåëþ
ÃÀ×.  ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îòìå÷àëîñü
äâóõêðàòíîå ïðèñàñûâàíèå êëåùåé â òå÷åíèå îäíîãî
ìåñÿöà ñ èíòåðâàëîì â 2 íåä. Îñíîâíûå æàëîáû: ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ñîíëèâîñòü, äèàðåÿ â òå÷åíèå ñóòîê. Ïðè îáúåêòèâíîì
îñìîòðå îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü ïîä÷åëþñòíûõ
ëèìôîóçëîâ è áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ïîäâçäîøíîé
îáëàñòè. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå ïîêàçàëè ïàëî÷êîÿäåðíûé ñäâèã âëåâî è íåçíà÷èòåëüíóþ ëåéêîïåíèþ
äî 3,9×109/ë, íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè òðàíñàìèíàç è
îòðèöàòåëüíûé ÑÐÁ. Ïàöèåíò ïîëó÷àë ëå÷åíèå äîêñèöèêëèíîì è áûë âûïèñàí ñ äèàãíîçîì êëåùåâîãî
áîððåëèîçà áåçýðèòåìíîé ôîðìû.
Ó 2 ïàöèåíòîâ ïðè ñåðîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè
îáíàðóæåíû êàê IgM, òàê è IgG. Ó îäíîãî îòìå÷àëèñü
æàëîáû íà òåìïåðàòóðó äî 39°Ñ è áîëü â ïàõîâîé
îáëàñòè. Îáúåêòèâíî íà êîæå â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè èìåëàñü ýðèòåìà è óâåëè÷åííûé áîëåçíåííûé
ëèìôîóçåë. Â àíàëèçå êðîâè âûÿâëåí ëèìôîöèòîç
21
è ïðåîáëàäàíèå ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïàöèåíòà: áîëåçíü
Ëàéìà, ýðèòåìíàÿ ôîðìà. Âòîðîé ïàöèåíò ïîñòóïèë
â ñòàäèè ïîçäíåé äèññåìèíàöèè áîððåëèîçà ñ æàëîáàìè íà ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, áîëè â ìåëêèõ
ñóñòàâàõ êèñòåé, ñíèæåíèå ïàìÿòè è ýêçàíòåìó íà
òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîé êèñòè ñ øåëóøåíèåì.
 àíàìíåçå — óêóñ êëåùà 2 ãîäà íàçàä è 2-íåäåëüíûé êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè.  êðîâè âûÿâëåí ëèìôîöèòîç è àíèçîöèòîç â âèäå ìèêðîöèòîâ, ñíèæåíî ñîäåðæàíèå æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè.
Ó 4 ïàöèåíòîâ îïðåäåëÿëèñü òîëüêî IgG. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ó 2 ïàöèåíòîâ õàðàêòåðèçîâàëàñü îñòðûì
íà÷àëîì â âèäå ëèõîðàäêè, ãîëîâíîé áîëè è ñëàáîñòè. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àëèñü íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû â âèäå ïàðåñòåçèé, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè (øàòêîñòü) ïðè õîäüáå äî îãðàíè÷åíèÿ ïåðåäâèæåíèÿ, ñëàáîñòè è ñíèæåíèÿ ìûøå÷íîé
ñèëû. Ñðåäè íèõ ó 2 ïàöèåíòîâ ðàçâèëèñü ýíöåôàëîìèåëîïîëèíåâðèòû.
Òàêèì îáðàçîì, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîìèìî ìèãðèðóþùåé ýðèòåìû, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ çîëîòûì ñòàíäàðòîì ïðè äèàãíîñòèêå I ñòàäèè ËÁ, áûëà ðàçíîîáðàçíà è âêëþ÷àëà êàê îáùåèíôåêöèîííûå ñèìïòîìû
(ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, òîøíîòà, ãîëîâîêðóæåíèå, íåäîìîãàíèå), òàê è ñèìïòîìû, óêàçûâàþùèå íà ïîðàæåíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà è
íåðâíîé ñèñòåìû. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç ËÁ áûë
ïîäòâåðæäåí îáíàðóæåíèåì IgM ê ËÁ ñ ïîìîùüþ
ÍÐÈÔ ëèáî óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ IgG, ìåòîäàìè
èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà è èììóíîáëîòòèíãà. Îòìå÷àëèñü èçìåíåíèÿ, êîòîðûå íå íàáëþäàþòñÿ ïðè
ÃÀ×: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — àíèçîöèòîç ýðèòðîöèòîâ (ìèêðîöèòîç); â áèîõèìè÷åñêîì — óìåíüøåíèå
ñîäåðæàíèÿ æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè. Î ñíèæåíèè
óðîâíÿ æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè àíàïëàçìîçå
óêàçûâàëîñü ïðè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ ÃÀ× â Ñëîâåíèè [7]. Íà ÃÀ× è ñìåøàííûå èíôåêöèè òàêæå óêàçûâàþò è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ,
êîòîðûå
âûÿâèëè
íàëè÷èå
IgM
ê
A. phagocytophilium íà ôîíå ðàçâèâàþùåãîñÿ ËÁ, ÷òî
è ïðèâåëî ê ðàçâèòèþ áîëåå òÿæåëîé êëèíè÷åñêîé
êàðòèíû â 3 ñëó÷àÿõ. Ïîçäíèå àíòèòåëà IgG ê
A. phagocytophilium âûÿâëåíû ó 1 ïàöèåíòà ñî ñòàäèåé ìèãðèðóþùåé ýðèòåìû è ó 2 — ñî II è III ñòàäèÿìè
ËÁ. Ýòî îáúÿñíÿåò èíôèöèðîâàíèå âîçáóäèòåëåì ÃÀ×
äî çàðàæåíèÿ áîððåëèÿìè è áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ó ïîñëåäíèõ 2 ïàöèåíòîâ ðàçâèëñÿ íåéðîáîððåëèîç, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ õðîíè÷åñêîãî ËÁ, êîãäà
àãåíò çàïóñêàåò äåìèåëèíèçèðóþùèé ïðîöåññ.
Ó 2 ïàöèåíòîâ ìåòîäîì ÏÖÐ âûäåëåíà ÄÍÊ
A. phagocytophilium.
Ï à ö è å í ò ê à Ê., 38 ëåò. Ïîñòóïèëà 21.11.11
ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî
ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü,
òÿíóùèå áîëè â ìûøöàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîñëàáëåíèå ñòóëà äî 1—3 ðàç â ñóòêè.  àíàìíåçå
îòìå÷åíû ñóáôåáðèëèòåò äî 37,2—37,5°Ñ, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü âîçíèêøèå ïîñëå ïåðåíåñåííîé
âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè è ñîõðàíÿþùèåñÿ íà ïðî-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
22 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
òÿæåíèè ïîñëåäíèõ 12 ìåñ. Çà íåñêîëüêî äíåé äî
ïîñòóïëåíèÿ â ÃÊÈÁ ïîÿâèëñÿ êàøåëü, ïî ïîâîäó ÷åãî
åé áûë íàçíà÷åí àíòèáèîòèê.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ðàáîòàåò â ëåñíîé çîíå, ïåðèîäè÷åñêè ñíèìàëà ñ ñåáÿ êëåùåé, â
òîì ÷èñëå â ìåñÿö, ïðåäøåñòâóþùèé òåêóùåìó çàáîëåâàíèþ. Ïðîôèëàêòè÷åñêè àíòèáèîòèêè ïîñëå
óäàëåíèÿ êëåùà íå ïðèíèìàëà. Â àíàìíåçå æèçíè
ãðèïï, ÷àñòûå ÎÐÂÈ â îñåííåå âðåìÿ, ïíåâìîíèÿ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè: â ñîçíàíèè, êîæíûå ïîêðîâû
÷èñòûå, ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà â
íîðìå, òåìïåðàòóðà 37,2°Ñ, ïóëüñ 80 óä./ìèí, ÀÄ
120/80 ìì ðò. ñò., òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðàíèöû íå
ðàñøèðåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé
áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1,0 ñì. Äèóðåç â íîðìå. Æèäêèé ñòóë 1—
2 ðàçà â ñóòêè. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé.
Îáùèé àíàëèç êðîâè: ýðèòðîöèòû — 4,31×1012/ë;
ëåéêîöèòû — 6,2×109/ë; ýîçèíîôèëû — 5%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 10%, ñåãìåíòîÿäåðíûå
íåéòðîôèëû — 57%, ëèìôîöèòû — 24%, ìîíîöèòû — 4%, ÑÎÝ — 3 ìì/÷. Äðóãèå ëàáîðàòîðíûå
èññëåäîâàíèÿ (ÁÀÊ, ÎÀÌ, êîïðîãðàììà, ÈÔÀ íà êëåùåâîé ýíöåôàëèò, ýíòåðîâèðóñû, ïñèòòàêîç, ÂÈ×,
ÐÏÃÀ íà èåðñèíèîç) è èíñòðóìåíòàëüíûå îáñëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ÔÃÄÑ)
íå ïîêàçàëè ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé, çà èñêëþ÷åíèåì íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåííîãî òèòðà íà èåðñèíèîç, êîòîðûé, âåðîÿòíî, áûë ñâÿçàí ñ ïåðåíåñåííûì ðàíåå çàáîëåâàíèåì. Ó÷èòûâàÿ ñåçîí ïîäúåìà çàáîëåâàåìîñòè êëåùåâûìè èíôåêöèÿìè, à òàêæå íåîäíîêðàòíûå ïðèñàñûâàíèÿ êëåùåé â àíàìíåçå, ïàöèåíòêå òàêæå áûë âûïîëíåí ÍÐÈÔ íà êëåùåâîé áîððåëèîç (òèòð 1:64).
Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè ìåòîäîì ÏÖÐ â ðåæèìå
ðåàëüíîãî âðåìåíè íà âîçáóäèòåëåé êëåùåâûõ èíôåêöèé îáíàðóæåíà ÄÍÊ A. phagocytophilum.
 ñòàöèîíàðå ïàöèåíòêà ïîëó÷àëà ïàòîãåíåòè÷åñêóþ è ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ è áûëà âûïèñàíà â
óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Äàííûå ÏÖÐ-èññëåäîâàíèÿ (âûÿâëåíà ÄÍÊ A. phagocytophilum) áûëè
ïîëó÷åíû ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà.
Òàêèì îáðàçîì, â äàííîì ñëó÷àå èìåëñÿ óáåäèòåëüíûé ýïèäàíàìíåç — ðàáîòà â ëåñíîé çîíå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñàñûâàíèÿ êëåùåé ïðè îòñóòñòâèè ïîñòýêñïîçèöèîííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè, à òàêæå ñóáúåêòèâíûå (ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ìèàëãèè, íåâûðàæåííàÿ äèàðåÿ) è îáúåêòèâíûå (ñóáôåáðèëüíàÿ
ëèõîðàäêà) ïðîÿâëåíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðíû äëÿ ÃÀ×.
 òî æå âðåìÿ, íåñìîòðÿ íà äåòåêöèþ âîçáóäèòåëÿ
ìåòîäîì ÏÖÐ â êðîâè, íå îáíàðóæåíû òèïè÷íûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ãåìîãðàììå (ëåéêîïåíèÿ,
òðîìáîöèòîïåíèÿ), à çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî â ëåãêîé
ôîðìå è ðàçðåøèëîñü áåç ýòèîòðîïíîé òåðàïèè, ÷òî
ìîæåò óêàçûâàòü íà åãî äîñòàòî÷íî áëàãîïðèÿòíîå ñóáêëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ó äàííîé ïàöèåíòêè. Ó÷èòûâàÿ
ðàçíîîáðàçèå ïàòîãåíîâ, ïåðåäàþùèõñÿ ñ ïðèñàñûâàíèåì êëåùåé, âûçûâàþùèõ ìàëîäèôôåðåíöèðóåìûå êëèíè÷åñêè ãðèïïîïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ, èñïîëü-
çîâàíèå ìåòîäîâ ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïîçâîëÿåò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñâîåâðåìåííî
óòî÷íèòü ýòèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç.
Ï à ö è å í ò ê à Á., 31 ãîä. Ïîñòóïèëà 10.07.2013
ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, áîëü â øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, ÷óâñòâî ñêîâàííîñòè â øåå, ïëå÷àõ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4—37,5°Ñ.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé
3 íåä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Ïðèíèìàëà íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà (äèêëîáåðë), êîòîðûå ýôôåêòà íå äàëè. ×åðåç 1,5 íåä ïîÿâèëèñü ãîëîâíûå
áîëè, ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5°Ñ.
Ñ 05.07.13 ïî 09.07.13 íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â Êîïûëüñêîé ÖÐÁ è áûëà âûïèñàíà áåç óëó÷øåíèÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðîæèâàëà â ÷àñòíîì äîìå â ã. Êîïûëü. Îòìå÷àåò óêóñû êëåùåé â
2011, 2012 ãã.
Àíàìíåç æèçíè: ÎÐÇ, îñòåîõîíäðîç øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè: ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå,
âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé, ìûøå÷íàÿ è
êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû, òåìïåðàòóðà 36°Ñ, ïóëüñ 70 óä./ìèí, ÀÄ 110/
70 ìì ðò. ñò., òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå,
ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 18 â ìèíóòó, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç è ñòóë â íîðìå. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, îïóùåíèå ëåâîãî óãëà
ðòà.
ÝÊÃ îò 16.07.13 â íîðìå.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.07.13: ëåéêîöèòû —
6,5×109/ë, ýðèòðîöèòû — 5,39×1012/ë, ãåìîãëîáèí —
163 ã/ë, òðîìáîöèòû — 263×109/ë; ñðåäè ëåéêîöèòîâ:
ýîçèíîôèëû — 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû —
3%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 59%, ëèìôîöèòû — 35%, ìîíîöèòû — 2%, ÑÎÝ — 8 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãëþêîçà, ÀËÒ, ÀÑÒ,
ìî÷åâèíà, ÑÐÁ — â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé.
Êðîâü íà ËÁ ìåòîäîì ÍÐÈÔ îò 11.07.13: ñóììàðíûå àíòèòåëà îòðèöàòåëüíû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.07.13: áåç îñîáåííîñòåé.
Èññëåäîâàíèå öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè îò
10.07.13: öâåò — áåñöâåòíûé, ïðîçðà÷íûé, ð. Ïàíäè 2+, áåëîê — 1,1 ã/ë, ãëþêîçà — 2,8 ììîëü/ë, öèòîç — 601×106/ë, â ò. ÷.: ìàêðîôàãè — 1%, íåéòðîôèëû — 3%, ëèìôîöèòû — 96%;
îò 22.07.13: öâåò — áåñöâåòíûé, ïðîçðà÷íûé,
ð. Ïàíäè ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ, áåëîê — 0,24 ã/ë, öèòîç — 218×106/ë, â ò. ÷.: ëèìôîöèòû — 100%.
ÈÔÀ îò 11.07.13: ÖÌ IgM — îòðèöàòåëüíî, ÂÏÃ
IgM — îòðèöàòåëüíî, IgG — âûÿâëåíû, Ý IgM —
îòðèöàòåëüíî, ÂÊÝ IgM — îòðèöàòåëüíî, IgG —
îòðèöàòåëüíî.
Êðîâü íà ëåïòîñïèðîç îò 15.07.13 — îòðèöàòåëüíî.
Ïîñåâ ëèêâîðà íà ìèêðîôëîðó îò 10.07.13 — îòðèöàòåëüíî.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014
Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
ÏÖÐ ÖÑÆ îò 10.07.13: ÂÏÃ, ÂÝÁ, ÖÌÂ, ÂÇÂ, ÝÂ,
ÂÊÝ, ÊÁ, ÌÝ× — ãåíîì íå îáíàðóæåí; ÃÀ× — ÄÍÊ
âûÿâëåíà.
ÏÖÐ ïëàçìû îò 11.07.13: ÂÏÃ, ÂÝÁ, ÖÌÂ, ÂÇÂ,
ÝÂ, ÂÊÝ, ÊÁ, ÌÝ×, ÃÀ× — ãåíîì íå îáíàðóæåí.
Ëå÷åíèå: äîêñèöèêëèí, öåðåáðîëèçèí, àäàïòîë,
ýìîêñèïèí, ïèðàöåçèí, äèàêàðá, ãëþêîçà, èíñóëèí.
Ïîñòàâëåí äèàãíîç «àíàïëàçìîç, ìåíèíãåàëüíàÿ
ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè».
Ïàöèåíòêà âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Òàêèì îáðàçîì, âïåðâûå â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü
âûÿâëåí è ïîäòâåðæäåí ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè
èññëåäîâàíèÿ ÃÀ×. Ïîêàçàíî, ÷òî ÃÀ× ìîæåò ïðîòåêàòü êàê â âèäå ìîíî-, òàê è ìèêñò-èíôåêöèè (ËÁ+ÃÀ×).
Ïðè èññëåäîâàíèè ñûâîðîòîê êðîâè ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè àíòèòåëà ê ÃÀ× âûÿâëÿþòñÿ ÷àùå, ÷åì
â êëåùàõ ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÏÖÐ. Ýòî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî àíàïëàçìà èìååò áîëåå øèðîêîå
ðàñïðîñòðàíåíèå è çàðàæåííîñòü êëåùåé îòëè÷àåòñÿ
â î÷àãàõ.
ÃÀ× (êàê ìîíî-, òàê è ìèêñò-èíôåêöèÿ (ËÁ+ÃÀ×))
ìîæåò ïðîòåêàòü äîñòàòî÷íî ëåãêî â âèäå îáùåèíôåêöèîííîãî ñèíäðîìà ëèáî ñ âîâëå÷åíèåì ÖÍÑ â âèäå
ñåðîçíîãî ìåíèíãèòà è îñëîæíÿåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ËÁ â òîì ñëó÷àå, êîãäà èäåò ìàññèâíîå ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â êëåòêàõ êðîâè. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü ëèáî ïîçäíèì îáðàùåíèåì ïàöèåíòà çà ìåäïîìîùüþ, ëèáî ïîëó÷åíèåì áîëüøîé èíôèöèðóþùåé
äîçû ïàòîãåíà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].— Ðåæèì äîñòóïà: http://
www.cdc.gov/anaplasmosis/stats.
2. Van Dobbenburgh A., Van Dam A. P., Fikrig E. // N. Engl. J.
Med.— 1999.— Vol. 340.— P. 1214—1216.
23
3. Parkins M. D. // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol.— 2009.—
Vol. 20, ¹ 3.— Ð. 100—102.
4. Vogl U. M. // Wien. Med. Wochenschr.— 2010.— Bd 160, ¹ 3—4.— S. 91—93.
5. García J. C. // Ann. N. Y. Acad Sci.— 2006.— Vol. 1078.—
P. 545—547.
6. Brouqui P., Bacellar F., Baranton G., et al. // Clin. Microbiol.
Infect.— 2004.— Vol. 10.— P. 1108—1132.
7. Lotric-Furlan S. // Wien. Klin. Wochenschr.— 2006.— Bd 118,
¹ 21—22.— S. 708—713.
Ïîñòóïèëà 08.07.14.
HUMAN GRANULOCYTIC ANAPLASMOSIS DIAGNOSIS
IN PATIENTS EXPOSED TO MITE INFECTION
S. A. Drakina, L. V. Korbut, L. A. Anisko, N. S. Vereshchako,
P. A. Semizhon, E. P. Scheslenok, N. V. Solovey, O. R. Knyazeva,
V. V. Shcherba, A. G. Krasko, I. A. Karpov
Objective. Human granulocytic anaplasmosis (HGA) diagnosis in
patients exposed to mite infection and demonstrating clinical symptoms
of mite infection was the purpose of the work.
Materials and methods. Mites from the Republic of Belarus natural
foci and patients’ clinical samples (plasma, cerebrospinal fluid, blood
serum) were studied. Standard molecular-biologic, immunologic, and
clinic-laboratory methods were used.
Results. Diagnosis of human granulocytic anaplasmosis was verified
clinically and by laboratory assays for the first time. When blood serum
samples were studied using serological techniques HGA antibodies
were detected more often than in mites studied using the PCR
technique. It indicated about a wider anaplasma incidence and the
mite infestation being different in various populations.
Conclusion. HGA as a monoinfection and a mixed infection (LB+HGA)
can have a rather mild course and the Lyme borreliosis can become
complicated when the pathogens reproduce massively in blood cells.
Key words: human granulocytic anaplasmosis, Lyme disease, indirect
immunofluorescence, enzyme immunoassay, polymerase chain reaction,
immunoglobulins M and G.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Äðàêèíà Ñâåòëàíà Àëåêñååâíà.
Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ýïèäåìèîëîãèè
è ìèêðîáèîëîãèè.
220114, ã. Ìèíñê, óë. Ôèëèìîíîâà, 23; ñë. òåë. (8-017) 267-32-67.
Скачать