бакториальный вагиноз

Бактериальный вагиноз:
современный взгляд
на проблему
Коршикова Р.Л.
Савицкая В.М.,
УО « Белорусский государственный
медицинский университет »
■ Инфекционные заболевания женских половых органов представляют серьезную
медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [1,3,6,]. Одним из
наиболее распространенных из них является бактериальный вагиноз. Бактериальный
вагиноз (БВ) выявляется у 25% практически здоровых женщин и у 65 % пациенток с
клиническими проявлениями неспецифического кольпита. На сегодняшний день установлено, что БВ является фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования многих авторов [1,2,3,6,7] показали, что БВ может привести: в гинекологической практике - к эндометриту, сальпингоофориту; воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим
процессам шейки матки; бесплодию; увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в акушерской
практике - к хориоамниониту, послеродовому эндометриту, преждевременным родам,
рождению детей с низкой массой тела.
По мере изучения заболевания менялось представление об этиопатогенгезе, что нашло
свое отражение в изменении названия: 1892 г. - Неспецифический вагинит, 1955 г. - вагинит,
вызванный Haemophilus, 1963 г. -вагинит, вызванный Corynebacterium, 1980 г. - Гарднереллез,
1982 г. - Анаэробный вагиноз, - 1983 г. Неспецифический вагиноз 1984 г.-БВ.
В 1984 году на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) после анализа всех клинических и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было предложено современное название заболевания - бактериальный вагиноз.
БВ - это нарушение экосистемы влагалища, характеризующееся усиленным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий при отсутствии воспалительной реакции со
стороны слизистой влагалища. БВ является полимикробным заболеванием, характеризующимся резким снижением кислотности влагалища и концентрации лактобацилл с преобладанием пептококков, пептострептококков, бактероидов, мобилюмкуса, микоплазм, гарднерелл и
небольшого количества вагинального эпителия [2,8]. При этом ни один из известных видов
бактерий не ответственен за развитие бактериального вагиноза [5,8]. В сложной цепи патогенеза БВ и его осложнений существенная роль отводится нарушениям общего и местного иммунитета (снижение иммуноглобина А, циркулирующих иммунных комплексов, C3компонента комплемента, повышение иммуноглобулина G) [5], причиной развития которых
являются бессистемная антибактериальная терапия, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (оральных, внутриматочных, спермицидов), хирургические и диагностические вмешательства. Выявлено, что у
83% пациенток, страдающих нарушениями микробиоценоза урогенитального тракта, имеются
пищевые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении некоторых адаптивных механизмов и напряженности в иммунной системе. Поскольку у
50-55% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишечника, можно говорить о
едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системах [2,4,8].
В настоящее время дискутабельным остается вопрос о передаче БВ половым путем [5].
Диагностика БВ основывается на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования. Основными клиническими проявлениями бактериального
вагиноза являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или
серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Количество
белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20 мл в сутки.
Особенностью БВ является отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок
влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений и сочетанием с патологическими процессами
шейки матки. Существует и бессимптомное течение заболевания, когда полное отсутствие
клинических проявлений заболевания сочетается с положительными лабораторными признаками.
Большое значение в диагностике имеют дополнительные методы исследования, такие
как рН-метрия и аминотест с 10%-м раствором гидроокиси калия. Они относятся к скрининговым методам диагностики и могут использоваться в повседневной клинической практике. В
процессе метаболизма лактобактерий при расщеплении гликогена эпителия влагалища образуется молочная кислота. При нарушении этого механизма происходит гибель лактобацилл,
которые выполняют определенную барьерную функцию, а также сдвиг рН в сторону щелочной реакции, которая приводит к росту анаэробов. Как правило, рН влагалищного содержимого более 4,5 свидетельствует о наличии БВ. Положительный аминный тест состоит в появлении неприятного запаха «гнилой рыбы» при смешивании в равной пропорцией влагалищных выделений с 10%-м раствором гидроокиси калия. Рыбный запах, вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, триметиламин, путресцин, тирамин, изобутиламин, являющихся продуктами жизнедеятельности неспорообразующих анаэробов. Интересен тот факт, что Gardnerella vaginalis не
продуцирует амины. Эти бактерии высвобождают большое количество аминокислот и пировиноградной кислоты, которые утилизируются другой микрофлорой влагалища. Тем самым
Gardnerella vaginalis способствует увеличению роста анаэробов, которые, декарбоксилируют
аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете.
Таким образом, предварительный диагноз устанавливается при следующих клинических
признаках:
1)обильные гомогенные выделения из влагалища с неприятным запахом;
2)повышение величины рН вагинального секрета выше 4,5;
3)положительный аминный тест с вагинальными выделениями - появление запаха «гнилой рыбы».
Предварительный диагноз подтверждается при микробиологическом исследовании вальных выделений (табл. 1)
Мавзютов Р.А. и соавт. предложили дифференцировать БВ по трем степеням [2]:
1 степень - компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими из наружных половых органов микроорганизмами с последующим формированием БВ ввиду нарушения на фоне отсутствия лактобактерий естественной колонизационной резистентности слизистой. Описанныеформы могут наблюдаться при
микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же
после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого
спектра действия (цефалоспорины, макролиды и т.д.).
Таблица 1.
Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища
В норме
При бакториальном вагинозе
1. доминирование лактобактерий
1. незначительное количество или отсутствие лактобактерий
2. отсутствие грамотрицательной микрофоры, спор, мицелия и др.
2.Обильная полиморфная грамотрицательная, грамположительная палочковая и кокковая
микрофлора
3. Отсутствие лейкоза в мазке
3. Количество лейкоцитов вариабельно
4. Соотношение анаэробов: аэробы 2:1 5:1
4. Соотношение анаэробов: аэробы 100:1 1000:1
5. Единичные «чистые» эпителиальные клетки
5. Наличие «ключевых клеток», полимикробная картина мазка
2 степень - субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры и появлением в поле зрения единичных (1-5) ключевых»
клеток при относительно
умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения).
«Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи
эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.
3 степень - декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии
с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при
этом может быть представлена самыми различными (за отсутствием лактобактерий) микроорганизмами, как в монокультуре, так и в различных морфо - и видовых сочетаниях [3,4].
Успешное лечение БВ является чрезвычайно важным моментом в целях профилактики
инфекционно-воспалительных заболеваний и их осложнений. Широкое применение в лечении
нашли метронидазол (метрагил, орнидазол, наксоджин) и клиндамицин (далацин); бетадин,
гексикон (местно) [2,4].
Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную
форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Пероральное применение
метронидазола в дозах от 500 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней ведет к излечению заболевания у 90% пациенток.
Назначение 2 г метронидазола однократно также высокоэффективно, как и 5-7 дневные
курсы в 80-90% случаях, однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у
ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией.
Клиндамицин представляет собой хлорированное производное линкомицина и имеет
преимущество перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. Препарат назначается местно и перорально. Перорально препатат назначают по 300 мг 2 раза в сутки
в течение 7 дней. Результаты исследований эффективности клиндамицина показали, что у 91%
пациенток с вагинальным дисбактериозом наблюдалось клиническое выздоровление.
Наряду с высокой эффективностью при пероральном применении наблюдается большое
число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение местному
влагалищному пути введения препаратов при вагинальном дисбактериозе, который не уступа-
ет по эффективности оральной терапии. Местно для лечения БВ применяется 2% вагинальный
крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата (далацин вагинальный крем), применяющийся 1 раз в сутки в течение 3 дней. Рекомендуемую разовую дозу (5 г крема, что соответствует 100 мг клиндамицина) вводят во влагалище перед сном. Курс лечения 3 дня. При беременности в I триместре применение препарата возможно только при наличии несомненных
показаний. По данным клинических испытаний, применение препарата во II и III триместрах
гестации не влекло за собой каких либо патологических последствий [1].
Среди частых осложнений при применении вышеизложенных препаратов следует отметить кандидозный вульвовагинит (6-16%). Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты - флуконазол, клотримазол, пимафуцин, гинопеварил, дафнеджин и др.
В комплекс лечения БВ необходимо включать биопрепараты в течение 10 дней после основного курса лечения, такие как ацилакт, бификол, бифидум - и лактобактерин, ввиду их специфического действия, направленного на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище. Они оказывают антимикробное действие в отношении патогенной и условно-патогенной флоры, стимулируют приобретенный иммунитет, участвуют в процессе
пищеварения, синтезе витаминов К и группы В, создают кислую среду, способствуя развитию
бифидобактерий и других представителей нормальной микрофлоры, улучшают переносимость
лактозы. Хорошо, если в препарате содержится несколько типов лактобактерий. Именно таким препаратом является Лацидофил-WM.
Вместе с тем при всех вышеперечисленных методах лечения отмечаются рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения. Согласно современным научным данным, развитие рецидивов связывают с формированием бактериальной пленки. Это совершенно другая
форма заболевания, пока мало изученная. Биопленка - это своеобразный бактериальный город,
в котором есть строгая субординация, все бактерии строго подчинены своим внутренним законам. Они приобретают особую резистентность к антибактериальным препаратам. При БВ
ведущей микрофлорой являются неспорообразующие анаэробы - это кишечная микрофлора,
которая при наличии биопленки восстанавливается после контаминации и заселяет влагалище
быстрее лактобактерий даже при назначении пробиотиков. Эти лактобактерий «не приживаются» и опять возникают условия для развития бактериального вагиноза. Эти трудности в лечении обсуждаются во всем мире. Разрушение этой бактериальной биопленки на сегодняшний
день почти не представляется возможным.
Таким образом, БВ является достаточно распространенным заболеванием экосистемы
влагалища, требующим дальнейшего изучения
.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс... канд. мед. наук.-М.-1996.
2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.- Санкт-Петебург, 2001.-364с.
3. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. // Учебное пособие.- М.,ВУНМЦ МЗ
РФ, 1999.- 80с.
4. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. //
Фарматека.-2005.- № 2 (98), С.20-24.
5. Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases. // MMWR. 1998, 28(4):61-63.
6. Meizoso T, Rivera T, Fernandez-Acenero MJ, et al. Intrauterine candidiasis: report of four
cases. // Arch Gynecol Obstet. 2008, 24(4):77-79.
7. Playford EG, Sorrell TC. Optimizing therapy for Candida infections. // Semin Respir Crit
Care Med. 2007, 28(6):678-688.
8. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. Bacterial vaginosis: current rewiew with indications for asymptomatic therapy. // Amer J Obstet Gynecol. 2001, 165(4): 1210- 1217