Проблема бактериального вагиноза у беременных .

реклама
Проблема
бактериального
вагиноза у
беременных .
Частота встречаемости
бактериального вагиноза
Здоровые женщины
24%
50%
26%
бактериальный вагиноз
другие вагиниты
норма
Частота встречаемости
бактериального вагиноза
Женщины с жалобами на выделения
21%
60%
19%
бактериальный вагиноз
другие вагиниты
норма
Влагалище имеет свою
микрофлору
В 1 мл влагалищного секрета содержится
десятки миллионов микроорганизмов!
Защитные механизмы
СОСТОЯНИЕ И ФУНКЦИЯ НИЖНИХ И
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ РЕПРОДУКТИВНОГО
ТРАКТА ВО МНОГОМ ЗАВИСИТ ОТ
МЕХАНИЗМОВ ЗАЩИТЫ ВЛАГАЛИЩА:
- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ БЕЛИ – В НОРМЕ
1-2 (до 5) МЛ/СУТ.
- ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕСКВАМАЦИЯ
ЭПИТЕЛИЯ (ВМЕСТЕ С НИМ
ВЫВОДЯТСЯ И БАКТЕРИИ)
- МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА (ЗА СЧЕТ
КОНКУРИРОВАНИЯ С ПАТОГЕНТАМИ
ЗА ПИТАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА)
- РЕЦЕПТОРЫ АДГЕЗИИ
- ВЫДЕЛЕНИЕ БАКТЕРИОЦИНОВ
- СТИМУЛЯЦИЯ ИММУНОЙ СИСТЕМЫ
- СЕКРЕТОРНЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
- ЛИЗОЦИМ СЛИЗИСТОЙ
- СОЗДАНИЕ КИСЛОЙ СРЕДЫ
Защитные механизмы
СЛИЗИСТАЯ ПРОБКА
ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
ОБЕСПЕЧИВАЕТ МЕХАНИЧЕСКУЮ
ПРЕГРАДУ ЗА СЧЕТ ВЯЗКОСТИ, А
ТАКЖЕ ЗА СЧЕТ НАЛИЧИЯ
АНТИМИКРОБНЫХ СУБСТАНЦИЙ И
АНТИТЕЛ (СОДЕРЖИТ СЕКРЕТОРНЫЙ
IG – А, ЛИЗОЦИМ).
Антитела
• препятствуют прикреплению бактерий
и вирусов к слизистой влагалища,
• активизируют каскад комплимента
(уничтожение чувствительных
микроорганизмов),
•
усиливают поглощение или
уничтожение микробов
фагоцитарными лейкоцитами
Физиология влагалища
Защитные системы влагалища
сравнимы с желудочнокишечным трактом и
дыхательной системой
Бактериям трудно
колонизироваться на стенке
влагалища, поскольку клетки к
которым они прикрепляются
постоянно обновляются
Лактобациллы и вагинальная
слизь защищают влагалище от
вредных микробов
1. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D, et al. 1996
У здоровых женщин репродуктивного возраста
Отделяемое влагалища содержит 105-107
микроорганизмов в 1 мл.
Ведущее место в вагинальном биотопе занимают
Н2О2-продуцирующие факультативные
лактобациллы, (около 90-95%) всех
микроорганизмов.
На долю других видов микроорганизмов,
находящихся в малых концентрациях, приходится
менее 5-10% общей вагинальной флоры:
• дифтероиды, стрептококки, стафилококки,
кишечная палочка, гарднерелла, облигатные
анаэробы.
• G.vaginalis выделяется из влагалища у 5-60%
здоровых женщин.
• Mobiluncus sp. у 5% здоровых женщин,
• Соотношение анаэробов и аэробов составляет по
крайней мере 10:1.
Нормальная среда во влагалище
характеризуется динамическим
взаимоотношением между:
• LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS производит
перекись водорода, которая оказывает
токсическое воздействие на патогенные
микроорганизмы.
• ЭСТРОГЕНЫ
• ГЛИКОГЕН
• ПРОДУКТЫ МЕТАБОЛИЗМА ЭНДОГЕННОЙ
ФЛОРЫ И ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ
Взаимоотношениями вышеуказанных
субстанций и определяется pH влагалища.
Причины нарушения
нормальной микрофлоры
Эндогенные факторы
•Гормональные изменения при половом
созревании, при беременности, родах,
абортах
•Нейроэндокринные заболевания,
гипотиреоз, сахарный диабет
•Нарушения в системе местного
иммунитета
Причины нарушения
нормальной микрофлоры
Экзогенные факторы
•Частые чрезмерные влагалищные души и
спринцевания
•Смена полового партнера
•Применение влагалищных таблеток
широкого спектра действия
•Использование тампонов, спермицидов
•Терапия антибиотиками, цитостатиками,
кортикостероидами, противовирусными
препаратами
Факторы риска развития
БВ:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ранний возраст начала половой жизни;
характер флоры припуциального мешка у партнера;
Ношение синтетического облегающего белья;
Гигиенические прокладки;
Беременность;
Высокодозированные оральные контрацептивы;
Диафрагмы ,спермициды, ВМС;
Нарушение гормонального фона, нарушение
менструального цикла, преимущественно по типу
олигоменореи или аменореи;
• Воздействие малых доз ионизирующего излучения;
• Стрессовые воздействия на организм;
• Перенесенные ранее воспалительные заболевания
урогенитального тракта.
Что же все
все--таки происходит
при изменении рН влагалища?
Бактериальный
вагиноз
Это инфекционный
невоспалительный синдром,
характеризующийся
замещением лактобактерий
влагалища условнопатогенными микробами
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
Определение
Бактериальный вагиноз – это дисбиотическое состояние биотопа
влагалища, вызванное резким увеличением количества облигатно- и
факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и
резким снижением концентрации или полным отсутствием
лактобактерий, преимущественно перекисьпродуцирующих.
« Бактериальный » - обусловлен полимикробной флорой
« Вагиноз » - в отличии от вагинита не сопровождается
воспалительной реакцией
Классификация БВ (Кира Е.Ф.
1995г.)
на основании микроскопии
влагалищного мазка , клиники
• Нормоценоз:
Общее количество м/о составляет 10*6- 10*8
КОЕ/мл
Абсолютное доминирование лактобатерий
Условно патогенные м/о менее 10*4КОЕ/мл
Отсутствие грамотрицательной флоры, спор,
мицелия, псевдогрибов
Наличие единичных лейкоцитов и единичных
чистых «эпителиальных» клеток
соответственно фазе менструального цикла
• Промежуточный тип:
Умеренное или незначительное количество
лактобактерий, наличие грамположительных
коков, грамотрицательных палочек;
Обнаруживаются лейкоциты, моноциты,
макрофаги, эпителиальные клетки;
Часто наблюдается у здоровых женщин, редко
сопровождается субъективными жалобами и
клиникой
• Бактериальный вагиноз:
Массивное микробное обсеменение
вагинального отделяемого с общим
количеством м/о, превышающим 10*9КОЕ/мл
Отсутствие лактобактерий или резкое снижение
их титра до 10*4КОЕ/мл и менее
Полимикробный характер микрофлоры с
абсолютным преобладанием облигатноанаэробных м/о и G. Vaginalis
Наличие «ключевых» клеток
Количество лейкоцитов различно (возможно их
отсутствие или незавершенность фагоцитоза.
• Неспецифический вагинит:
Большое количество лейкоцитов,
макрофагов, эпителиальных клеток,
выраженный фагоцитоз;
Морфологический пейзаж
воспалительного процесса;
Отсутствие специфической микрофлоры;
Титр условно патогенной микрофлоры
10*5КОЕ/мл и выше
Классификация БВ по
степени тяжести:
• 1 степень – компенсированный
для которого характерно полное
отсутствие микрофлоры при
неизмененных эпителиоцитах.
Указанное состояние слизистой
влагалища не рассматривается в
качестве патологического, но отсутствие
лактофлоры свидетельствует о
возможности заселения пустующей
ниши попадающими с наружных
половых органов м/о с последующим
формированием БВ
• 2 степень – субкомпенсированный
характерно количественное уменьшение
лактобактерий, соизмеримое с
возрастанием количества
грамвариабельной полиморфной
бактериальной флоры, и появлением в
поле зрения единичных (1-5)
«ключевых» клеток при относительно
умеренном лейкоцитозе (15-25) в поле
зрения.
• 3 степень – декомпенсированный:
Выражены симптомы БВ и
микроскопически характеризуется
полным отсутствием
лактобактерий, когда все поле
зрения заполнено «ключевыми»
клетками
Бактериальный вагинозвагинозУгнетение роста и жизнедеятельности
лактобактерий
Повышение рН
Увеличивается рост анаэробных «плохих»
бактерий
Синтез веществ, обуславливающих
характерный запах,
Появление «ключевых» клеток
КЛИНИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО
ВАГИНОЗА
У 50%50%- ПРОТЕКАЕТ БЕССИМПТОМНО НАРЯДУ С
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ ЛАБОРАТОРНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ
ЖАЛОБЫ:
• ОБИЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ БЕЛОГО ИЛИ СЕРОГО ЦВЕТА,
ЧАСТО С НЕПРИЯТНЫМ ЗАПАХОМ («РЫБНЫЙ»)
ОСОБЕННО ПОСЛЕ НЕЗАЩИЩЕННОГО ПОЛОВОГО
АКТА ИЛИ ВО ВРЕМЯ MENSES
• (Cеменная жидкость имеет рН 7,0, после
эякуляции - возрастает вагинальная рН, амины
переходят в свободное состояние, а являясь
летучими, обусловливают этот запах). Его
усиление в связи с половым актом дифференциально--диагностический
дифференциально
признак БВ.
КЛИНИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ ПРОЦЕССА
- ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛТОВАТОЖЕЛТОВАТО-ЗЕЛЕНЫЕ, ГУСТЫЕ,
ПЕНЯТСЯ, СЛЕГКА ТЯГУЧИ,
ЛИПКИЕ.
- В 25
25--30% - ЖЖЕНИЕ, ЗУД
- ДИСПАРЕУНИЯ, ДИЗУРИЯ
Длительность существования
этих симптомов
может исчисляться годами.
Дифференциальный
диагноз
Вагинит
• Выделения
желтого цвета
• Жалобы на зуд,
жжение, боль
• Признаки
ВОСПАЛЕНИЯ
• Покраснение
• Большое
количество
лейкоцитов в
мазке
Вагиноз
• Выделения белого
или серого цветов
• Жалобы на
выделения с
неприятным
запахом
• НЕТ признаков
ВОСПАЛЕНИЯ
• Нормальное
количество
лейкоцитов в
мазке
• Увеличение рН
Сложности диагностики
у беременных:
• Стертые формы течения;
• Несоответствие клинических и
лабораторных данных;
• Отсутствие адекватных навыков
личной гигиены (чрезмерные
спринцевания, самолечение и т.д.)
• Отсутствие доступных методов
определения pH среды(лакмусовые
бумажки)
Бактериальный вагиноз
Акушерские осложнения
• Риск преждевременных родов и
преждевременного излития околоплодных
вод возрастает в 2,6-3,5 раз.
• Послеродовые гнойно-воспалительные
осложнения возникают в 3,5-5,8 раз чаще.
• Хорионамнионит в 3,5- 4,0 раза чаще.
• Риск ВУИ плода - Дисбиоз влагалища
обнаруживается у 70% родильниц, дети
которых рождаются с признаками
внутриутробной
инфекции.
БВ Беременных: Лечить
или Нет?
Международные рекомендации по
лечению БВ
Беременных женщин для
снижения риска инфекционных
осложнений следует
обследовать и лечить!
National Guideline Clearinghouse and the Centers for Disease Control and
Prevention:2002
Лечение бактериального
вагиноза
Зависит от срока гестации
I этап: восстановление
микробиоценоза – местное
(применение биологических
препаратов:ацилакт, лактобактерин,
бифидобактерин, бифедин и т.д.)
и общее (антибактериальная
терапия, иммуномодулирующая
терапия)
Сложности терапии
Бактериального вагиноза у
беременных пациенток
• Небезопасность большинства
лекарственных препаратов для
беременной в 1-ом триместре
• Малая эффективность и частое
рецидивирование вследствие
меняющегося гормонального
статуса.
АБ терапия: за и против?!
рН 5,2
эпителиальные клетки
(после АБ терапии)
•Изменение рН в щелочную сторону
•Рост лактобактерий, не продуцирующих Н2О2
•Гибель нормальной флоры
•Небезопасны для беременных в 1-ом триместре
Препараты лактобактерий
• Большинство препаратов содержит
лактобактерии кишечного
происхождения
• Не способны хорошо приживаться
из-за низких адгезивных свойств к
вагинальным эпителиоцитам
• Бактерии находятся в
биологически неактивном
состоянии и начинают работать не
сразу.
Низкая биодоступность и
эффективность.
Основные компоненты коррекции
нарушенного микроценоза влагалища
Для 1-го триместра:
• Диетотерапия: «Функциональное питание»
(квашение, йогурты, бифидокефир, активиа,
биофлор. фитоэстрогены),
• Регуляция функции кишечника, направленная
на борьбу с запорами и устранение
сопутствующего дисбиоза кишечника
•
Упорядочение гигиенических навыков
Уменьшение колонизации условно-патогенной
микрофлоры (при титре ³ 10*4 КОЕ/мл)
• Создание кислой pH влагалища
(Вагинорм –С)
Основные компоненты коррекции
нарушенного микроценоза влагалища
Для 2-го и 3-го триместра:
Принципы 1-го триместра
+
Возможность использования
антибактериальных препаратов
(Метронидазол, Клион-Д, Гексикон,
Полижинакс и др.)
Ликвидация
этиологическогого фактора
Поддержание кислой среды
Является упехом в лечении
дисбиоза влагалища
беременных
Возможности:
• Нормофлорины (НИИ ОМД) – короткий
срок реализации – до 28 дней.
Эффективность составляет 60-62 %
• Бетадин – хороший антисептик,
разрешен в 1-ом триместре, однако
рецидив заболевания БВ составляет
46%.
• Вагинорм – С рецидив до 11 % (микстинфекция)
Вагинорм – С
Уникальная галеническая
форма
• Постепенное высвобождение
действующего вещества, что
обеспечивает эффективный
результат в течение суток
• Предотвращение раздражения
вагинального эпителия
Вагинорм-С безопасен у
Вагинормбеременных пациенток
Вагинорм-С разрешен на любом сроке
беременности и женщинам, кормящим
грудью!
Спасибо за внимание!
Скачать